Cribado para el aneurisma abdominal aórtico Paul A Cosford, Gillian C Leng, Justyn Thomas

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1 Paul A Cosford, Gillian C Leng, Justyn Thomas Cómo citar la revisión: Cosford P, Leng G, Thomas J. Cribado para el aneurisma abdominal aórtico (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 Antecedentes El aneurisma abdominal aórtico (AAA) se encuentra en el 5% a 10% de los hombres de 65 a 79 años. La rotura que se presenta como una emergencia quirúrgica es la complicación grave del aneurisma abdominal aórtico. La mortalidad después de la rotura es alta, el 80% para los pacientes que llegan al hospital y el 50% para los que se someten a una cirugía para la reparación de urgencia. Actualmente, la reparación quirúrgica electiva se recomienda para los aneurismas de un tamaño mayor de 5,5 cm para prevenir la rotura. Existe un interés en el cribado de la población para detectar, monitorizar y reparar los aneurismas abdominales aórticos antes de la rotura. Objetivos Determinar los efectos de someter a cribado a individuos asintomáticos para el AAA sobre la mortalidad, el tratamiento posterior, la calidad de vida y la relación entre el coste y le efectividad del cribado. Estrategia de búsqueda El Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) realizó búsquedas en su Registro de Ensayos (última búsqueda 27 julio 2007) y en CENTRAL (última búsqueda 2007, número 3). Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios sobre cribado de poblaciones para el AAA. Obtención y análisis de los datos Dos autores, de forma independiente, evaluaron los ensayos y extrajeron los datos. Resultados principales En esta revisión, se incluyeron cuatro estudios que incorporaron a hombres y 9342 mujeres. Sólo un estudio incluyó a mujeres. Los resultados de hombres y mujeres se analizaron por separado. No hubo diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas, a los tres a cinco años, entre los grupos sometidos a cribado y los no sometidos a cribado en hombres o mujeres (hombres, odds ratio [OR] 0,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,85 a 1,07; mujeres OR 1,06; IC del 95%: 0,93 a 1,21). Hubo una disminución significativa en la mortalidad por AAA en los hombres (OR 0,60; IC del 95%: 0,47 a 0,78) pero no para las mujeres (OR 1,99; IC del 95%: 0,36 a 10,88). En este análisis, la mortalidad incluye la muerte por rotura, por cirugía de urgencia y por cirugía electiva para la reparación de aneurismas. También hubo una reducción de la incidencia de ruptura del aneurisma en los hombres (OR 0,45; IC del 95%: 0,21 a 0,99) pero no en las mujeres (OR 1,49; IC del 95%: 0,25 a 8,94). Hubo un aumento significativo en los casos de cirugía para el AAA en los hombres (OR 2,03; IC del 95%: 1,59 a 2,59). Este resultado no se informó en las mujeres. No hubo datos sobre la expectativa de vida, las complicaciones de la cirugía o la calidad de vida subjetiva. Conclusiones de los autores Existen pruebas de una reducción significativa en la mortalidad por AAA en hombres de 65 a 79 años sometidos a cribado ecográfico. No hay pruebas suficientes para demostrar el beneficio en las mujeres. La relación entre el coste y la efectividad puede ser aceptable, pero se necesita un mayor análisis de expertos. Estos resultados ameritan una cuidadosa consideración para juzgar si debe introducirse un programa de cribado coordinado basado en la población. en términos sencillos Cribado para el aneurisma abdominal aórtico Un aneurisma es un ensanchamiento localizado (dilatación) de una arteria. El vaso sanguíneo puede romperse (rotura) porque se debilita la pared del vaso. De un 5% a un 10% de los hombres de entre 65 y 79 años tienen un aneurisma abdominal en el área de la aorta, la arteria principal del corazón en trayecto por el abdomen. Los aneurismas abdominales aórticos a menudo son asintomáticos pero su rotura es una emergencia quirúrgica y con frecuencia es fatal. Un aneurisma de más de 5 cm conlleva un alto riesgo de rotura. Los aneurismas más pequeños se controlan regularmente mediante ecografía para ver si están agrandándose. La reparación quirúrgica electiva de los aneurismas aórticos tiene como objetivo evitar la muerte por rotura. La incidencia de aneurisma aórtico en las mujeres a medida que envejecen es inferior que en los hombres. Esta revisión identificó cuatro ensayos controlados que incluían a hombres y 9342 mujeres que fueron asignados al azar a cribado ecográfico para el aneurisma aórtico o sin cribado. Sólo un ensayo incluyó a mujeres. Dos de los ensayos se realizaron en el Reino Unido, uno en Dinamarca y otro en Australia. Los resultados aportan pruebas de un beneficio del cribado en los hombres, con una reducción altamente significativa de las muertes por aneurisma abdominal aórtico. El odds ratio (OR) para la muerte fue de 0,60 (rango 0,47 a 0,78; tres ensayos) en hombres de 65 a 83 años pero no se redujo para las mujeres. También hubo una reducción de la incidencia de aneurismas rotos en los hombres pero no en las mujeres en uno de los estudios. La mortalidad por todas las causas no fue significativamente diferente entre los grupos sometidos a cribado y los grupos no sometidos a cribado de tres a cinco años después del cribado, los que era de esperar dada la relativa poca frecuencia con la que el aneurisma abdominal aórtico se presenta como causa de muerte. Los hombres que se habían sometido a cribado tuvieron una mayor cantidad de cirugías para el aneurisma abdominal aórtico (OR 2,03; rango 1,59 a 2,59; cuatro ensayos), pero el análisis de recursos parece demostrar la relación entre el coste y la efectividad general del cribado. No hubo datos sobre la expectativa de vida, las complicaciones de la cirugía o la calidad de vida. Antecedentes El aneurisma abdominal aórtico es una dilatación de la aorta (la arteria principal del corazón) en su trayecto por el abdomen. Está presente en un 5% a un 10% de los hombres de entre 65 y 79 años y a menudo es asintomático (Vardulaki 1999). La rotura que se presenta como una emergencia quirúrgica es la complicación grave del aneurisma abdominal aórtico. La mortalidad después de la rotura es alta - aproximadamente un 80% de los pacientes que llegan al hospital y un 50% de los que se someten a cirugía de urgencia por aneurisma aórtico roto mueren. (Basnyat 1999; Johnston 1994). La reparación quirúrgica electiva de los aneurismas aórticos tiene como objetivo evitar la muerte por rotura y la mortalidad operatoria a 30 días para la cirugía a cielo abierto es aproximadamente de un 5% a un 6% (Anonymous 1998). La probabilidad de rotura 2

3 depende del tamaño del aneurisma. En los cinco años siguientes al diagnóstico, ocurre una rotura en aproximadamente el 2% de los aneurismas encontrados de un tamaño menor a 4 cm de diámetro y en más de un 25% de los aneurismas más grandes que 5 cm (Ernst 1993). Sobre esta base, la práctica actualmente aceptada para los aneurismas identificados es la siguiente (Ballard 1999): reparación quirúrgica electiva para los aneurismas de gran tamaño, generalmente de 5,5 cm de diámetro o más grandes; la supervisión regular mediante ecografía (p.ej., cada seis meses) para los aneurismas por debajo de 5,5 cm de diámetro, con derivación a cirugía si crece a >1,0 cm por año o alcanza 5,5 cm. La detección ecográfica del aneurisma aórtico abdominal asintomático se ha identificado como una posible medida de disminución de la mortalidad (Wilmink 1998) en vista de la mortalidad considerablemente reducida después de la reparación electiva comparada con la rotura subsiguiente (Anonymous 1998; Johnston 1994). Sin embargo, el cribado es un método polémico por varias razones: Las personas con aneurismas grandes no necesariamente mueren por esa causa. El equilibrio entre el riesgo de la ruptura y el riesgo de la reparación quirúrgica electiva (que todavía tiene una mortalidad significativa) es difícil de juzgar para las personas que están sanas, en contraposición con las personas que ya tienen síntomas de un aneurisma. A muchas personas sanas se les identificará un aneurisma pequeño para el cual la cirugía no es aconsejable, pero tener conciencia sobre su aneurisma podría causar gran ansiedad. Los programas de cribado deben cumplir con un conjunto de criterios estándar antes de su introducción. En el Reino Unido, los programas de cribado no se introducen a menos que sean aprobados por el National Screening Committee. La aprobación requiere que los programas cumplan con ciertos criterios, incluyendo pruebas de la alta calidad de los ensayos controlados aleatorios que sugieran que es eficaz en la reducción de la mortalidad o morbilidad (Health Dept 1998). Aunque el National Screening Committee había considerado que las pruebas para recomendar la introducción de un programa de detección poblacional eran insuficientes (Health Dept 2000), ahora las consideran suficientes, pero su introducción debe estar manejada por un servicio coordinado (Health Dept 2006). Sin embargo, no hay pruebas para apoyar el cribado que provengan de revisiones sistemáticas publicadas de ensayos controlados aleatorios. Objetivos 1) Determinar los efectos de someter a cribado a personas asintomáticas para el aneurisma abdominal aórtico sobre la mortalidad, el tratamiento posterior para el aneurisma abdominal aórtico y la calidad de vida. 2) Identificar la información disponible de datos publicados sobre la relación entre el coste y la efectividad del cribado. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Todos los ensayos controlados aleatorios de cribado versus sin cribado eran considerados aptos para esta revisión. Cualquier método de asignación al azar se consideró apto, incluidos los métodos en los que los individuos, las ubicaciones o las prácticas se habían asignado al azar. Se planificó que las diferencias en la calidad de los ensayos se tendrían en cuenta para el análisis. Se incluyeron ensayos que no se analizaron en base a intención de tratar, siempre que se incluyeran todos los pacientes asignados al azar. Tipos de participantes Para esta revisión se consideraron aptos los ensayos que incluían personas asintomáticas con aneurisma aórtico. Los ensayos podrían ser de cualquier población, pero de haber diferencias significativas entre las poblaciones estudiadas debían considerarse en el análisis. Por ejemplo, se consideraron para la inclusión los ensayos con población en general y con personas que presentaban vasculopatía periférica, pero las diferencias de los resultados debían ser identificadas en el análisis. La incidencia específica a la edad del aneurisma aórtico es inferior en las mujeres que en los hombres, aunque la tasa anual de rotura es mayor (Brown 1999). Este hecho puede alterar la relación entre el coste y la efectividad del cribado entre hombres y mujeres. Los ensayos que incluían ambos sexos fueron aptos y se analizaron en conjunto, pero las diferencias del resultado del cribado según el sexo fueron identificadas en el análisis. Tipos de intervenciones Se consideraron para la inclusión los estudios sobre cualquier técnica de cribado para el aneurisma aórtico abdominal, aunque se previó que los ensayos se centraran en métodos ecográficos. Se planificó incluir en el análisis diferentes técnicas de cribado para tener en cuenta diferentes niveles de sensibilidad y especificidad. También se incluyeron ensayos sobre cribado seguido de tratamiento y cribado solo, si se identificaban las medidas de resultado a largo plazo. Tipos de medida de resultado Se buscaron e incluyeron las siguientes medidas de resultado cuando fue posible: mortalidad; expectativa de vida; progresión a aneurisma aórtico roto; complicaciones de la cirugía incluida la embolia distal, la hemorragia y el fracaso del injerto, los eventos coronarios y cerebrovasculares y las complicaciones renales; medidas subjetivas, incluidas las puntuaciones de la calidad de vida y la repercusión sobre la capacidad para trabajar; uso de recursos, incluida la estancia hospitalaria y el uso de las unidades de cuidados intensivos. Resultados y Discusión Esta revisión identifica cuatro ensayos controlados aleatorios sobre cribado para aneurismas aórticos y los resultados parecen identificar pruebas de un beneficio significativo para los pacientes hombres. El análisis de los datos de los ensayos en conjunto muestra una reducción altamente significativa en la mortalidad por aneurisma abdominal aórtico. Hay un aumento sumamente significativo de las tasas de cirugía como resultado del cribado, pero el análisis de recursos parece demostrar la relación entre el coste y la efectividad general. Sin embargo, aún quedan varias dudas acerca de esta revisión. En primer lugar, el estudio no revela una repercusión significativa sobre la mortalidad por todas las causas, lo cual 3

4 sería de esperarse dada la relativa baja frecuencia con la que el aneurisma abdominal aórtico se presenta como causa de muerte. Sin embargo, existe una heterogeneidad significativa, con el Western Australian study que revela una disminución significativa en la mortalidad por todas las causas. Este estudio identificó siete casos menos de muerte por aneurisma abdominal aórtico en el grupo que se sometió a cribado que en los controles, pero hubo 339 menos casos de muerte por todas las causas. Estos datos indican que la reducción de la mortalidad global en este estudio puede no ser una verdadera repercusión del cribado. En cambio, estos datos pueden estar relacionados con el diseño del estudio en el cual la asignación al azar tuvo lugar al comienzo del estudio, pero los individuos fueron invitados para someterse a cribado durante un período de 32 meses, en el cual 2296 pacientes tanto del grupo de la intervención como del grupo de control habían muerto. El análisis posterior de la mortalidad por todas las causas tomó el momento de cribado en lugar de la asignación al azar como el punto de partida y de esta manera se puede haber introducido un sesgo no reconocido en el diseño de este estudio en particular La segunda incertidumbre de la revisión es la relación entre el coste y la efectividad del cribado. Los resultados de los ensayos MASS y Viborg son muy diferentes, con un costo de (MASS) por año de vida salvado comparado con DKK 7540 (Viborg). Los autores no evaluaron la calidad metodológica de las estimaciones de la relación entre el coste y la efectividad, pero incluso el estudio MASS, que muestra los costes más altos, indica un resultado dentro de los márgenes de una relación entre el coste y la efectividad aceptable. Al proyectar las cifras a diez años se generan estimaciones considerablemente inferiores del coste por año de vida salvado. Desde este análisis, no es posible estimar con seguridad la relación entre el coste y la efectividad del cribado, pero las cifras publicadas indican que la relación entre el coste y la efectividad puede ser aceptable. En tercer lugar, se encuentra la escasez de información acerca de los costes y beneficios del cribado en las mujeres. Sólo el estudio Chichester incluyó a mujeres y el número no fue suficiente para obtener resultados significativos (Chichester). A pesar de estas incertidumbres, ahora existen datos sobre ensayos que incluyen a más de hombres y utilizan un método similar de cribado y regímenes para seguimiento e intervención aproximadamente similares. Las tasas de aceptación son altas en todos los estudios, y si se analizan juntos parecen demostrar un beneficio general del cribado ecográfico en hombres de 65 a 79 años, en cuanto a la reducción de la mortalidad por aneurisma abdominal aórtico. También se ha sugerido que la relación entre el coste y la efectividad puede ser aceptable. Sin embargo, aunque el hecho de que la población en general se beneficie del cribado parece estar establecido, todavía puede ocurrir que haya una tasa significativa de mortalidad y morbilidad a causa de la reparación electiva de aneurismas en personas que de otro modo se considerarían saludables, y cuyos aneurismas detectados por cribado podrían no haberse roto en el futuro. La mortalidad asociada con la reparación quirúrgica electiva de un aneurisma aórtico abdominal, aunque es muy inferior a la mortalidad asociada a la ruptura, no es insignificante. Por lo tanto, puede que se les pida a los pacientes que se sometan a este riesgo para reparar un aneurisma grande que puede no causarles la muerte. Por el contrario, otros pacientes descubrirán que tienen aneurismas pequeños que todavía no necesitan cirugía, pero que no obstante, podrían expandirse y causarles la muerte en el futuro. En estos cuatro ensayos, hay pocos datos sobre la calidad de vida, las complicaciones quirúrgicas o la expectativa de vida general para facilitar el análisis. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica En este estudio, existen pruebas de una reducción significativa de la mortalidad por aneurisma abdominal aórtico en hombres de 65 a 79 años que se sometieron a cribado mediante ecografía. No hay pruebas suficientes para demostrar el beneficio en las mujeres. La relación entre el coste y la efectividad puede ser aceptable, pero se necesita un mayor análisis de expertos. Estos resultados necesitan una cuidadosa consideración para juzgar si debe introducirse un programa coordinado de cribado de población. Implicaciones para la investigación La brecha más significativa en la investigación actual es el equilibrio de daños y beneficios en las mujeres. En esta brecha debe enfocarse la investigación futura, y también sería útil un mayor trabajo sobre la factibilidad de la ejecución. El trabajo sobre la factibilidad de la implementación puede incluir el método más aceptable de invitación a cribado, facilidad y logística del acceso a la ecografía inicial y el seguimiento, los costos y la necesidad de recursos humanos y cómo proporcionar información sobre los beneficios potenciales y los daños para los individuos a los que se les ofrece el cribado. Se necesita un estudio detallado de los efectos psicológicos del cribado tanto en los pacientes, como en sus parejas. También está el problema de determinar con que rapidez y con qué extensión se pueden generalizar los efectos positivos del cribado más allá de los centros que tienen una especial experiencia en su implementación desarrollada a través de los años. Comentarios Ensayos Viborg y MASS: Lindholt Los autores sostienen que el método de asignación al azar no se describe en el ensayo Viborg y que se basa en las muertes por AAA ocurridas en ámbitos hospitalarios. Además, no se incluyen los datos sobre la mortalidad global. Esta afirmación es válida para las publicaciones más antiguas, pero el artículo del BMJ de 2005 describe el método de asignación al azar en bloques de aproximadamente 1000 para que transcurra demasiado tiempo entre la asignación al azar y la invitación para someterse al cribado, la mortalidad poblacional por AAA (defunciones relacionadas con el AAA en y fuera de hospitales) sobre una base nacional, y la mortalidad global sobre una base nacional. Estos datos deben usarse en la próxima actualización, lo que parece ser necesario tras la publicación de los resultados de siete años del ensayo MASS. 1. El autor ha corregido la oración en la sección de Calidad metodológica de los estudios para especificar el método de asignación al azar. 2. El autor está actualizando la revisión para incluir los resultados de siete años del ensayo MASS. Comentario: Jes S. Lindholt : Paul Cosford Análisis de fumadores versus no fumadores, 26 de octubre de

5 El aneurisma rara vez se presenta en los pacientes no fumadores. En su mayoría, las cohortes de hombres en estos estudios provienen de una época en la que la mayoría fumaba. Sin embargo, se registran en la actualidad casos de pacientes que no fumaban de manera significativa. Por lo tanto, puede perder utilidad la conclusión de que todos los hombres deben someterse a cribado a la edad de 65 años. La tasa de casos de aneurisma en pacientes no fumadores es lo suficientemente alta como para realizar un cribado? Es posible analizar estos ensayos para evaluar a los no fumadores versus los fumadores? revisión Comentario: Dr. Jim Dickinson (médico de familia) Ninguna diferencia en las tasas de mortalidad, 4 de junio de 2010 Los autores han escrito una revisión que no muestra ninguna prueba de que el método de detección de AAA prolongue la supervivencia, ni en hombres ni en mujeres. Puede haber pruebas de que el método de detección altera el modo en que mueren los pacientes, pero la tasa de mortalidad global no difiere entre los dos grupos (sometido a cribado y no sometido a cribado). Las secciones de "" y el " en términos sencillos" desorientan al lector: el segundo no menciona que el método de detección fracasó en salvar vidas; el "" no aclara en su conclusión que el método de detección de AAA no salva vidas. revisión (esta revisión está en proceso de actualización) Comentario: Dr. John Carlisle (anestesista consultor y redactor para el grupo de revisión de anestesia) Informe por sexo, 26 de enero de 2011 Desde la perspectiva del sexo y el género, el informe no está bien organizado y aun puede ser engañoso. En la primera línea de su discusión, los autores señalan que "los resultados parecen identificar pruebas de un beneficio significativo en los hombres". Los resultados no estadísticamente significativos para las mujeres no se comentan explícitamente hasta mucho más adelante en la discusión; los autores comentan que una de las incertidumbres de la revisión es la información limitada disponible con respecto a los efectos beneficiosos y perjudiciales de someter a cribado a las mujeres ("el número no fue suficiente para obtener resultados significativos"). Sin embargo, los autores posteriormente contradicen esta limitación y declaran que "parece estar establecido que la población en general se beneficia con el cribado". Revierten esta posición nuevamente en las conclusiones, en las que informan que "hay pruebas insuficientes para demostrar beneficios en las mujeres, y que "la brecha más significativa en la investigación actual es el equilibrio entre los efectos beneficiosos y perjudiciales en las mujeres"; recomiendan que los estudios futuros de investigación se centren en las mujeres. revisión (esta revisión está en proceso de actualización) Comentario: Erin Ueffing (Coordinador del Campbell and Cochrane Equity Methods Group) Se ha modificado la afirmación de conflicto de intereses: Soy un empleado asalariado del Campbell and Cochrane Equity Methods Group, que recibe apoyo financiero de los Canadian Institutes of Health Research Institute of Gender and Health. 5