Page 1 of 2 Nombre del Paciente: Nombre Smile Starters Historial de la Salud Fecha de nacimiento: mes dia año Historia Dental: A que debemos su visita hoy? Apellido Cuando fué la ultima vez que el/la paciente fué al dentista? 6 meses más de 6 meses más de un año nunca El/la paciente tiene dolor dental en estos momento? si no si respondió si, porfavor explique Cuantas veces al dia se cepilla el/la paciente? una vez al dia dos veces al dia algunas veces nunca Cuantas veces al dia el/la paciente usa hilo dental? una vez al dia dos veces al dia algunas veces nunca El/La paciente tiene los siguientes habitos orales? Chuparse los dedos o un chupón Morderse las uñas Chuparse el labio Morder Moliendo los dientes El/la paciente está siendo alimentado(a) con leche materna? si no O con biberón? si no El/la paciente a experimentado trauma o accidentes involucrando la cara o diente? si no si respondió si, porfavor explique Historia Medica: si no El/la paciente esta siendo tratado (a) por un especialista? El/la paciente ha sido hospitalizado(a) o ha tenido operaciones? El/la paciente ha tenido accidentes en la cabeza o el cuello? El/la paciente tiene una dieta especial? El/la paciente fuma? El /la paciente usa substancias controladas? La paciente esta embarazada o tratando de estar embarazada? Si? Cuantas semanas? Cuando fué su último examen fisico? dentro de un año más de un año nunca Favor de listar todos los medicamentos, pastillas, o drogas que este tomando actualmente Favor de marcar la caja si el paciente es alergico a los siguientes: Aspirina Penicilina Codeina Latex Metal Sulfa El/la paciente tiene alguna alergia? Favor de listar? Rafael Rivera, Jr., DDS., PLLC
Page 2 of 2 Smile Starters Historia de la Salud (Continuacion) El/la paciente tiene o ha tenido lo siguiente? ADD/ADHD Sida/HIV Positivo Anemia Valvula Artificial del Corazon Asma Autismo Defectos de Nacimiento Enfermedad Hematologica Problemas de Respiracion Moretones Cancer Quimioterapia Dolor de Pecho/Angina Herpes Labial/Ampollas de Fiebre Cardiopatia Congenita Retraso en el Desarollo Diabetes Addicion de Drogras Facilmente sin aliento Trastorno de Alimentacion Si No Si No Si No Epilepsia Sangrar Excesivamente Sed Excesiva Desmayos o Mareos Problemas de Crecimiento Fiebre de heno Ataque del Corazon Problemas del Corazon Cirugia del Corazon Problemas del Oir Hemofilia Hepatitis A, B or C Herpes Presion Alta Urticaria Problemas del Rinon Leucemia Enfermedad del Higado Presion Baja Enfermedad de Pulmon Cuidado Mental Naciemiento Prematuro Tratamiento de Radiacion Fiebre Reumatica Escarlatina Celulas Falciformes/Rasgo Sinusitis Problemas del Estomago Accidente Cerebrovascular Tiroide o glandulas Tonsilitis Tuberculosis Tumores Ulceras Problemas de Vista Ictericia Limitaciones de uso de brazos y piernas Otro El/la paciente tiene alguna otra condición que no este en la lista anterior? Comentarios: X Rafael Rivera, Jr., DDS., PLLC
Smile Starters Madre/Padre/Guardian Legal, Gracias por traer hoy a su hijo(a)(s) a nuestra oficina dental. A su llegada, usted debio recibir una copia de nuestro Aviso de Privacidad. La privacidad de su informacion de salud es muy importante para nosotros. Aunque nosotros no compartimos su informacion con otras agencias de mercadeo, si vamos como servicio a nuestros pacientes, darles una llamada de recordatorio como cortesia y posiblemente otras llamadas importantes hechas en un message previamente grabado. Al firmar este documento, usted esta afirmando que usted a recibido el Aviso de Privacidad de Smile Starters. Usted tambien esta consintiendo que puede recibir mensajes previamente grabados a los numeros de telefono (s) proporcionados a continuacion para llamadas importantes y necesarias. Una vez mas, gracias por permitir a Smile Starters a ortorgarles su servicios dentales. Sinceramente, Equipo de Smile Starters Nombre del Paciente: Nombre de madre/padre/guardian legal: Firma de madre/padre/guardian legal: Date: Numero de telefono (hogar): Numero de telefono (celular)r: Dr. Rafael Rivera Jr., DDS, PLLC
Smile Starters Bienvenidos a Smile Starters! Gracias por seleccionar nuestra oficina para el cuidado dental de su nino(a). Estamos comprometidos a darle excelente cuidado dental a nuestros pacientes. La siguiente informacion lo mantendra al tanto de las polisas financieras de nuestra oficina. Beneficios del Seguro: Con gusto le completamos y presentamos las facturas a su seguro dental. Haremos todos los esfuerzos para collectar el maximo de sus beneficios que nos permita su seguro dental. Sin embargo, su seguro es un contrato entre usted y su compania de seguro. Le recomendamos que lea su polisa cuidadosamente. Algunos o todos los servicios que nosotros ofrecemos puede que no sean cubridos por su seguro. Haremos lo mejor en otorgarles un estimato exacto, pero no podemos garantizar los pagos del seguro antes the presentar la factura. Cualquier balance restante despues que el seguro pague debe de ser pagado por completo 10 dias despues que reciba la factura. Pagos: Nuestra polisa es collector PAGO POR COMPLETO el mismo dia que se otorgue el servicio. Si los beneficios de el seguro aplican, co-pagos para el paciente y deducibles tiene que ser pagados el dia del servicio a menos que usted haiga hecho otro arreglo. Si tiene un segundo seguro tiene que otorgar esa informacion. Visa, Mastercard, efectivo, o cheques son aceptados. Todos los cheques seran procesados electronicamente aunque sean recibidos en persona o por correo. Servicios: Para poder diagnosticar apropiadamente y tratar a nuestros pacientes, requirimos ayudas diagnosticas como radiografias y fotografias orales. Por favor entienda que cuando usted transfiere a su nino (a) a nuestra oficina de otro dentista, las radiografias recibidas puede que no sean de la mejor calidad para poder diagnosticar apropiadamente. Por eso, debemos volver a tomarlas para poder tratar a usted o a su nino (a). Haremos todos los intentos para recibir pago de su compania de seguro. Pero le mandaremos una factura por las ayudas diagnosticas necesarias tomadas si no son pagadas por la compania de su seguro. He leido y estoy de acuerdo con las polisas financieras de Smile Starters: X Dr. Rafael Rivera Jr., DDS, PLLC
Smile Starters CONSENTIMIENTO PARA EL USO Y REVELACION DE LA INFORMACION DE SALUD DEL PACIENTE Por favor escriba los nombres de todos los niños que atienden esta clínica: Si usted quisiera que otra persona tenga acceso a la información de salud del niño(a), o si alguien que no sea usted acompañe a su niño(a) a la clínica, por favor escriba los nombres de esas personas y la relación con el paciente en el espacio provisto abajo: YO,, AUTORIZO A LAS PERSONAS NOMBRADAS AQUI A TRAER A MIS NINOS A SUS CITAS DENTALES Y TOMAR LAS DECISIONES NECESARIAS EN CASO DE TRATAMIENTO Y EMERGENCIA. X Dr. Rafael Rivera Jr., DDS, PLLC
Smile Starters Smile Starters Técnicas de Manejar Comportamiento Trabajando con niños pequeños puede ser diferente que trabajar con adolescentes y adultos. Niños pequeños presentan un reto único y a veces es difícil dar tratamiento en un ambiente seguro. Nuestra meta es proporcionar a nuestros pacientes con la más alta calidad de cuidado dental asegurando una buena experiencia total en el ambiente más seguro posible. Falta de cooperación (particularmente de niños pequeños) puede inundar nuestros esfuerzos. Para ayudar alcanzar nuestra meta, emplearemos las siguientes "técnicas de manejar comportamiento" reconocido por La Academia Americana de Odontología Pediátrica (The American Academy of Pediatric Dentistry). Primero, todos los esfuerzos serán hechos para obtener la cooperación de pacientes dentales usando una actitud cariñosa, encantadora, afectuosa, humorosa, amigable y comprensiva. Otros métodos: 1. Decir, Mostrar, y Hacer: Nosotros explicamos lo que vamos hacer. Nosotros demostramos lo que vamos hacer. Después, realizamos la acción demostrada. 2. Refuerzo Positivo: Nosotros felicitamos y premiamos niños por seguir órdenes. Los premios incluyen elogio verbal, una palmadita en la espalda, un abrazo, papel engomado o un juguete. 3. Control de Voz: Control de voz es modulación de nuestra voz para recobrar la atención del niño. La modulación de voz se puede clasificar de juguetón a un tono firme. Control de voz no se debe confundir con gritarle a un niño el cual no es aceptable. 4. Accesoria de boca: Accesoria de boca es técnica de seguridad usada para estabilizar la boca en la posición abierta. Esto ayuda a prevenir al niño de morder instrumentos afilados. 5. Restricción Física por el Dentista o Ayudante: Durante el tratamiento, movimientos físicos (esperados o de otra manera) pueden ser peligrosos para su niño. Un miembro del personal puede limitar los movimientos de algunas partes del cuerpo. Si un niño que no coopera requiere más presión para mejor restricción que un firme apretón de manos, inmovilización protectora será requerida. 6. Inmovilización Protectora y/o Óxido Nítrico/Nitroso. Estas técnicas son más avanzadas y requieren consentimiento individual para su uso. Si estás técnicas son necesarias el dentista le consultará. Reglas de conducta de Smile Starters 1. Su niño entrará al área del tratamiento solo porque encontramos que generalmente esto permite la cooperación del más alto nivel. Comprendemos que usted puede tener reservaciones con esta regla; pero nuestro personal de profesionales preparados hará todo lo posible para asegurar la protección y el bienestar de su niño. Nuestro grupo de profesionales le hablará personalmente a usted antes del cuido del niño y después del tratamiento. 2. Favor de permanecer en el edificio mientras su niño recibe su tratamiento dental de calidad. En un evento improbable de una emergencia, nosotros debemos localizarlo inmediatamente. 3. Nosotros haremos lo posible para mantener citas a tiempo. Por favor tenga paciencia porque algunas veces circunstancias imprevistas como emergencias dentales pueden dirigir nuestra atención. 4. Horas de cita pueden variar por razones como dificultad del tratamiento administrado y nivel de la cooperación del niño. Su paciencia es apreciada. 5. Por favor tenga su tarjeta(s) actual de matriculación/registro disponible. 6. El pago es requirido cuando el servicio sea otorgado. 7. Nosotros nos esforzamos para mantener un ambiente familiar. Por favor sean respetuosos de los demás a sus alrededores. Evite el uso de profanidad, y mantenga control de sus niños. 8. Las fotos a veces son obtenidas para el propósito de diagnóstico. Yo autorizo a Smile Starters a utilizar estas fotos para propósitos de enseñanza. Yo confirmo que he leído, comprendido y permitido/consentido el uso de técnicas de manejar el comportamiento de mi niño. Yo confirmo que he leído, comprendido y sostengo con las reglas de conducta de Smile Starters. Yo confirmo que mis preguntas, si algunas, han sido contestadas a mi satisfacción. Yo certifico que tengo autoridad para hacer decisiones de tratamiento para el paciente. X Rafael Rivera, Jr., DDS, PLLC
Rafael Rivera, Jr.,DDS,PLLC AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE EN QUE MANERA LA INFORMACIÓN ACERCA DEL PACIENTE PUEDE SER USADA O REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA ESTO CON CUIDADO. LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACIÓN DE SALUD ES MUY IMPORTANTE PARA NOSOTROS. NUESTRO DEBER LEGAL Nosotros estamos obligados por ley federal y estatal a mantener la privacidad de su información de salud. Nosotros tambien estamos obligados a darle este aviso de practicas privadas, nuestros deberes legales y sus derechos a cerca de su información de salud. Nosotros debemos seguir las practicas de privacidad que estan descritas en este aviso mientras esten en efecto. Este aviso toma efecto el 1 ro de Abril del año 2003 y se mantendrá en efecto hasta que sea reemplazado. Nos reservamos el derecho de cambiar las practicas de privacidad y los terminos de este aviso a cualquier momento, mientras que estos cambios sean aprovados y permitidos por la ley. Nos reservamos el derecho de finalizar los nuevos terminos de este aviso; esto aplicaria a toda la información de salud sobre el paciente incluyendo cualquier información recibida antes del cambio de terminos en este aviso. Antes de que algun cambio tome efecto usted sera informado mediante una aviso similar a este. Usted tiene el derecho de solicitar una copia de este aviso en cualquier momento. Para mayor información sobre la practica de privacidad, o para copias adicionales de este aviso por favor contactenos usando la información al final de este aviso. USOS Y REVELACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE SALUD Nosotros usamos y revelamos su información de salud como el pago y el tratamiento recibido. Tambien podemos revelar las técnicas usadas para el cuidado de su salud. Por ejemplo: TRATAMIENTO: Nosotros podemos usar o revelar su información de salud a un doctor o a otro proveedor de salud qe lo tenga a usted como paciente. PAGO: Nosotros podemos usar o revelar la información de salud sobre el paciente para obtener pago por los servicios ofrecidos. TÉCNICAS PARA EL CUIDADO DE SU SALUD: Nosotros podemos usar o revelar la información sobre su salud en connección con las técnicas utilizadas para el cuidado de su salud. Estas técnicas incluyen actividades para la evaluacion y mejoramiento del servicio. Revisión de la competencia de nuestros profesionales del campo de salud y evaluación de las personas que conducen programas de entrenamiento, acreditación, certificación y licenciatura. SU AUTORIZACION: Ademas de los tres ejemplos mencionados en la página anterior, usted nos puede dar su consentimiento o autorización por escrito para que nosotros revelemos su información a cualquier persona con cualquier motivo. Usted puede cambiar de parecer en cualquier momento y puede revocar su autorizacion; esto tambien se hace por escrito. Esta acción no tendra efecto sobre la información que ya fue revelada mientras su autorización estaba en efecto. Nosotros no podemos usar o revelar su información a menos que usted nos de un consentimiento escrito, pero hay excepciones como las que fueron mencionadas previamente en este aviso. A SU FAMILIA Y AMIGOS: En caso de que sea necesario, nosotros podemos revelar la suficiente información de salud a sus familiares y/o amigos para que ayude a brindarle una mejor atención. Haremos esto solo si usted está de acuerdo. PERSONAS RELACIONADAS CON SU CUIDADO: Nosotros revelaremos su información a personas que de alguna forma nos puedan ayudar a notificar o asistir en la notificacion de un familiar suyo o de la persona responsable por usted (esto incluye identificación o localización del familiar o responsable). Les informaremos donde esta usted, su condición general o su falleciemiento. Si usted esta presente, le daremos la opción de que usted reuse la revelación de cualquier tipo de información. Si usted estuviera incapacitado, o si hubiera una situación de emergencia, nosotros solo daremos la información que sea necesaria a la persona responsable y usaremos nuestra experiencia y sentido común profesional para juzgar que tipo de información sera revelada. También velaremos por interés del paciente e impediremos cualquier acción que nosotros creamos que no beneficie al paciente, por ejemplo:que otra persona que no sea usted recoja prescripciones medicas, rayos X, otros medicamentos u otras provisiones medicas. SERVICIOS DE COMERCIALIZACION RELACIONADOS CON EL CUIDADO DE SU SALUD: No usaremos ninguna de su información para comercialización de ningun tipo sin su consentimiento. Verbally Interpreted by: 1110S.0
REQUERIDO POR LA LEY: Podriamos usar o revelar su información de salud si es requerido por la ley. ABUSO O NEGLIGENCIA: Podriamos usar o revelar su información de salud si creemos que usted es víctima de abuso, negligencia, violencia domestica o víctima de algun otro tipo de crimen. Podriamos usar o revelar su información de salud si es necesario para prevenir alguna amenaza a su salud o a la salud de otros. SEGURIDAD NACIONAL: Nosotros podriamos revelar su información de salud a autoridades militares o las Fuerzas Armadas bajo ciertas circumstancias. Podriamos revelar su información de salud si es requerida por las agencias nacionales de seguridad. Tambien si es necesario podriamos dar su información a un oficial de la ley. RECUERDO DE CITAS: Podriamos revelar su información de salud si es necsario para recordarle de sus citas (como ejemplo mensajes de voz, postales o cartas). DERECHOS DEL PACIENTE ACCESO: usted tiene derecho ver y/o pedir copias sobre su información de salud, con algunas excepciones. Usted puede pedir copias de sus registros en un formato que no sean fotocopias. Usaremos el formato que nos pida a menos que no nos sea posible. (Usted tiene que pedir acceso a su información por escrito, esto esta indicado al final de este aviso) Le cobraremos una tarifa razonable por este servicio ya que esto toma el tiempo de nuestros empleados y ademas el costo de fotocopias. También nos puede pedir esta información escribiendonos a la direccion indicada al final de este aviso. Si usted pide copias, le cobraremos $.10 por cada página. $10 por cada hora que uno de nuestros empleados tome para localizar, copiar y mandar su información si usted la quiere recibir por correo. Si usted pide otro formato que no sea fotocopias, le cobraremos una tarifa basada en el costo de el formato usado. Si usted prefiere le prepararemos un resumen o explicación por escrito sobre su información de salud por una cierta tarifa. Contáctenos usando la información provista al final de este aviso. AVISO DE USO DE INFORMACIÓN: Usted tiene el derecho de tener conocimiento del número de veces en que hemos dado o usado su información de salud. Esto excluye tratamiento, pago o técnicas usadas para el cuidado de su salud (ver USOS Y REVELACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE SALUD) por los ultimos 8 años, pero no antes de 14 de Abril 2003. Si usted pide esta información más de una vez en un periodo de 12 meses le cobraremos una tarifa basada en costos por el trabajo adicional. RESTRICCIONES: Usted tiene el derecho de solicitar que pongamos restricciones adicionales al el uso o revelación de su información de salud. Nosotros no estamos requeridos a estar de acuerdo con esta solicitud, pero si estamos de acuerdo, haremos lo necesario para mantener esta solicitud como nuestra prioridad (excepto en un caso de emergencia). COMUNICACIONES ALTERNATIVAS: Usted tiene el derecho de solicitar que lo contactemos a cerca de la información sobre su salud por medios de comunicación alternativos o en una localidad diferente. (Usted tiene que solicitar esto por escrito). Su solicitud tiene que especificar que otros medios podemos usar para comunicarnos con usted o en que otra localidad. Tambien tiene que explicar satisfactoriamente en que manera se efectuara el pago por servicios. CORRECCIONES: Usted tiene derecho a solicitar correcciones sobre algun error cometido con su información de salud. (Esta solicitud debe ser presentada por escrito y debe explicar porque la información debe ser corregida). Podemos negar esta peticion bajo ciertas circumstacias. NOTICIAS MEDIANTE VIA ELECTRONICA: Si usted recibe este aviso mediante nuestra página en la red de Internet o si recibe este aviso mediante correo electronico (e-mail), usted también tiene el derecho de recibir este aviso en forma escrita. PREGUNTAS Y QUEJAS Si usted quiere mas información a cerca de nuestras prácticas de de privacidad o si tiene alguna pregunta o preocupación por favor contáctenos. Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, o si usted no esta de acuerdo con alguna decisión que hayamos tomado sobre su información de salud, o si no hemos tomado alguna acción necesaria cuando usted ha solicitado información, o ha pedido que no revelemos su información, usted se puede quejar usando la información provista al final de este aviso. Usted tambien se puede quejar por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services). Si usted nos solicita, nosotros le proveeremos con la dirección para que usted pueda manda su queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos. Nosotros apoyamos el derecho que usted tiene a la privacidad de su información de salud. Nosotros no tomaremos represalias si usted decide quejarse al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Pesona de contacto: Jennifer Black Teléfono: 704-921-0204_Fax: 704-921-4095 Dirección: 4091-A North Tryon Street Charlotte, NC 28213 2002 American Dental Association Todos los derechos reservados Uso y reproduccion de esta forma estan permitidos. Cualquier otro uso, duplicación o distribución de este aviso por otra entidad requiere consentimiento previo de la Asociación Dental Americana (American Dental Association). Este aviso es educacional, no reeemplaza el consejo legal. Verbally Interpreted by: 4110S.0