Hospital Pediátrico Dr. Hugo Mendoza Sustitución Esofágica Dr. Alejandro Mata Dr. Elvyn Alcántara Dr. Daniel Peña Diciembre 2 del 2016
Antecedentes Históricos Earlam Y Cunha-Melo 1980: La esofagogecomía se asocia con la mortalidad operatoria más alta en comparación con la mortalidad de cualquiera de las operaciones más comunes. Mathisen 1990 Massachusets General Hospital; halló una tasa de mortalidad operatoria de 2.9% sin filtraciones. Vincenz Czerny (1877)
Anatomía del Esófago
Cirugía de Sustitución Esofágica La cirugía reconstructora esofágica en el niño se lleva a cabo principalmente por: Atresia congénita Lesiones cáusticas. En los casos de atresia esofágica considerados como «long gap», se pueden usar diferentes técnicas quirúrgicas para la anastomosis, como miotomías circulares y dilataciones preoperatorias del bolsón esofágico distal, con la intención de preservar el esófago nativo porque, el propio esófago es la mejor plastia.
Causa más frecuente de sustitución de esofágica en niños. Lesiones Cáusticas Conduce a estenosis que con frecuencia se pueden manejar con dilataciones repetidas. Una proporción considerable de las lesiones cáusticas darán como resultado a largo plazo estenosis crónicas que no responden a la dilatación. La única opción en este grupo de pacientes para restaurar la continuidad del esófago es la sustitución.
Paciente con estenosis esofágica secundaria a esofagitis cáustica. A) Tránsito esófago-gastro-duodenal con contraste. B) Imagen endoscópica de estenosis cicatricial. Anales de Pediatría de la Asociación Española de Pediatría Vol 75. Núm 5. Noviembre 2011 http://www.analesdepediatria.org/es/ingesta-causticos-situacion-actualpuesta/articulo/s1695403311002098/
Sustitución Esofágica Existen 4 opciones para ascender el colon: 1. Mediastinal posterior 2. Mediastinal anterior en posición retroesternal 3. Transtorácica lateral (generalmente por detrás del hilio pulmonar) 4. Subcutánea o preesternal, que es la de menor aceptación por sus resultados estéticos, por requerir un segmento de gran longitud, y ser más proclive a la formación de fístulas.
La vía retroesternal para la sustitución esofágica con colon fue descrita en 1955 por Dale y Sherman, y constituyó la primera técnica empleada para niños en República Dominicana. Resulta más sencillo y no requiere de toracotomía. Tiene como dificultad, que la larga ruta que se sigue desde el abdomen hasta el cuello, puede producir angulación del injerto y ser un obstáculo en pacientes que requieran más tarde una cirugía cardiovascular.
Técnicas de Sustitución Esofágica
Existen varias técnicas para sustituir el esófago, usando injertos vascularizados de colon o yeyuno, tubo gástrico o toda la cámara gástrica y usando injertos libres de intestino, así como segmentos de piel. Técnicas Transposición gástrica Tuberización gástrica Esofagocoloplastía.
El estómago se moviliza por completo, se coloca en el mediastino posterior y se anastomosa al esófago superior. Transposición gástrica Para poder realizarla se deben seccionar la arteria gástrica izquierda, cerca de su origen en el tronco celiaco y los vasos cortos; la irrigación del estómago se mantiene gracias a las arterias gástrica derecha y gastroepiploica derecha. Además es preciso efectuar una amplia movilización del duodeno y de la cabeza del páncreas para poder llevar el píloro hasta le nivel del diafragma.
Tuberización gástrica En esta técnica se construye un conducto o tubo a partir de la curvatura mayor del estómago. Este tubo gástrico puede tener su base en el fundus si se va a colocar en el mediastino posterior o en el antro si se elige la vía retroesternal. Se secciona el epiplón mayor lejos del estómago con objeto de preservar los vasos gastroepiploicos que irrigan la curvatura mayor. Los vasos cortos también se seccionan, pero el bazo se debe conservar. El tubo gástrico se introduce en le tórax en posición retrocardiaca, anastomosándolo al esófago cervical. La desventaja de esta técnica radica en la existencia de una línea de sutura larga dentro del tórax y la aparición a largo plazo de cambios tipo Barret en el esófago cervical.
Esofagocoloplastía Es probablemente el procedimiento más frecuente utilizado en pacientes pediátricos. Gracias a su irrigación con amplias ramas vasculares, el colon permite movilizar largos segmentos intestinales que pueden alcanzar la hipofaringe si es preciso. Caulquier porción del colon se puede utilizar, colocándolo en posición retroesternal o en mediastino posterior.
El Colon ascendente y el transverso se sitúan en posición isoperistaltico, mientras que el colon izquierdo se coloca en el tórax de forma antiperistáltica. Si se utiliza colon derecho o transverso, el aporte sanguíneo se basara en la arteria colica media, aunque en ocasiones la arteria colica derecha o la ileocolica pueden ser suficientemente largas y servir de tronco principal. Si empleamos el colon izquierdo, la cólica media o cólica izquierda serán responsables de la irrigación. En un primer tiempo de la intervención, se mide la distancia desde el esófago proximal hasta la anastomosis al estómago y se traslada a la porción de colon que se va a utilizar. La vía retroesternal es la más utilizada. A largo plazo puede aparecer redundancia en el colon trasplantado con enlentecimiento del tránsito. También puede ocurrir ulceración péptica de la mucosa del colon.
Abordaje Incisión Cervical Incisión Abdominal Supraumbilical
Arco Gastroepiploico Irrigación Sanguínea
Arteria Gastroepiploica Derecha Irrigación Sanguínea
Arteria Gastroepiploica Izquierda Irrigación Sanguínea
Tubulización Gástrica
Tubulización Gástrica Continuación
Toracotomía Transdiafragmática Mediastino Anterior
Anastomosis Esófago-Neoesófago
Yeyunostomía
Post-Quirúrgico Inmediato
Nutrición Enteral
Esofagograma 10 días
Complicaciones 2 intervenciones por voladura de la anastomosis Estenosis de la yeyunostomía Estenosis tardía
Casuística Hospital Hugo Mendoza Casos Edad Sexo Técnica Complicaciones 22/3/16 5 f Esofagogastroplas tía Obstrucción- Yeyunostomía 19/4/16 2 f Fístula Anastomosica 9/5/16 7 m Ninguna 27/6/16 14 f Ninguna 31/10/16 6 f Ninguna 14/11/16 6 m Ninguna
Muchas gracias por su atención.