Sección III 18 Diarrea aguda L. Bujanda Fernández de Piérola y J. Barrio Andrés DEFINICIÓN 201 De manera arbitraria se ha establecido la definición de diarrea aguda cuando se producen más de 3 deposiciones al día de consistencia disminuida y con una duración inferior a 3-4 semanas. El término disentería se utiliza cuando hay presencia de sangre en las heces e indica la presencia de un microorganismo enteropatógeno que invade la mucosa intestinal. En este caso, habitualmente se asocia con fiebre elevada y dolor abdominal intenso. La diarrea persistente se define cuando dura más de 10 días. La diarrea aguda no debe confundirse con la seudodiarrea o falsa diarrea que se produce por impactación fecal en el recto ni con la incontinencia fecal o paso involuntario de las heces (sólidas o líquidas) por el conducto anal. ETIOLOGÍA Las causas más frecuentes de diarrea aguda son las infecciones (virus, bacterias y parásitos) y los fármacos (tabla 18-1). Los norovirus son la causa más frecuente de diarreas agudas en los adultos, tanto en casos esporádicos como en brotes que se producen con mayor frecuencia en el contexto de residencias, hospitales o restaurantes. Algunas veces la diarrea es la primera manifestación de una enfermedad crónica. Además es importante la anamnesis del paciente con diarrea debido a que la etiología varía de forma notable según las manifestaciones clínicas (tabla 18-2) y las características epidemiológicas. Por ejemplo, el agente causal será distinto en un niño que acude a una guardería, una persona que viaja a un país tropical, un paciente con sida o una persona hospitalizada. Las personas que reciben tratamiento con inhibidores de la bomba de protones también son más propensas a desarrollar diarrea aguda por la aclorhidria. La infección por Salmonella puede dar lugar a numerosas formas clínicas. Así puede manifestarse en forma de gastroenteritis (75% de las presentaciones), bacteriemia (10%), fiebre tifoidea o entérica (8%), infección ósea, articular o de otros órganos (5%). Los portadores asintomáticos son aquellos que tienen un coprocultivo positivo un año tras la infección por Salmonella, siendo el reservorio la vesícula biliar (2%). En los pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), además de las causas habituales de diarrea aguda, los 2 factores que determinan la etiología de la diarrea son el grado de inmunosupresión y la adherencia al tratamiento antirretroviral.
III. Intestino Tabla 18-1 Principales causas de diarrea aguda Infecciones Virus Bacterias Parásitos Hongos rovirus (virus de rwalk), rotavirus, adenovirus, astrovirus, citomegalovirus Productoras de toxinas (p. ej., Escherichia coli, Vibrio cholerae, estafilococo, Bacillus cereus) Invasoras (p. ej., E. coli invasiva, Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile) Por ejemplo, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica Por ejemplo, Candida albicans, Histoplasma 202 Fármacos Antibióticos, laxantes, procinéticos, prostaglandinas, antiácidos, digital, diuréticos, colchicina, tiroxina, agentes colinérgicos, quinidina, propanolol, guanetidina, ácido quenodesoxicólico, colestiramina, salazopirina Otras causas Colitis isquémica Primer brote de una enfermedad inflamatoria intestinal Alergias alimentarias Inicio de una enfermedad crónica (síndrome del intestino irritable, colitis microscópica, enfermedad celiaca, sobrecrecimiento bacteriano, hipertiroidismo, etc.) Tabla 18-2 Situaciones clínicas y epidemiológicas que orientan al microorganismo responsable de la diarrea Situación clínica Ileítis aguda Artritis y/o erupciones cutáneas ntomas neurológicos (boca seca, diplopía, visión borrosa, disartria, disfonía, disfagia, parálisis descendente simétrica, etc.) Disentería Viajes a países tropicales Pacientes inmunodeprimidos Brotes en residencias, hospitales, etc. Diarrea tras alta hospitalaria (< 3 días) Más de 7 días de duración ndrome urémico-hemolítico, trombocitopenia Etiología probable Salmonella, Shigella, Yersinia, Aeromonas Yersinia enterocolitica, Shigella, Campylobacter Botulismo E. coli enteroinvasivo, E. coli enteropatógeno, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis, Citomegalovirus, Entamoeba histolytica, Balantadium coli, Schistosoma Entamoeba histolytica Cryptosporidium, Microsporidium, Cyclospora, Isospora, Mycobacterium avium complex, Citomegalovirus, Giardia rovirus (virus de rwalk) Clostridium difficile Giardia, Cryptosporidium Cyclospora, Isospora belli E. coli enterohemorrágico, Shigella
Diarrea aguda GRAVEDAD DE LA DIARREA Los criterios de gravedad sirven para establecer pautas de actuación de forma precoz. Así, se puede clasificar la diarrea en: Leve: el número de deposiciones es < 8, hay escaso dolor abdominal, no hay signos de deshidratación y la temperatura es < 38,5 ºC. Moderada-grave: la duración es superior a 5 días, la temperatura es > 38,5 ºC, hay sangre en las deposiciones, existe deshidratación (pérdida de peso > 5%), la edad es superior a 80 años o el dolor abdominal es intenso. Hay factores dependientes del huésped que a igual gravedad empeoran el pronóstico y que por lo tanto convierten a una diarrea en moderada-grave, como son: la presencia de inmunodepresión (pacientes con VIH, sometidos a trasplante, con cáncer avanzado o recidivas, en tratamiento con inmunosupresores, con enfermedades autoinmunes o enfermedades hematológicas como linfomas, etc.) o de enfermedades crónicas graves (hepatopatía crónica descompensada, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca y/o respiratoria que ocasiona limitación de la actividad física, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.). Entre los signos o síntomas que pueden orientar acerca de la presencia de deshidratación están: sequedad de piel y mucosas (boca seca, ojos hundidos, signo del pliegueretracción lento), intranquilidad e irritabilidad, diuresis escasa y orina concentrada (muy oscura). En casos graves el paciente esta letárgico-inconsciente, es incapaz de beber, y los anteriores signos se hacen más evidentes. En la mayor parte de casos de diarrea aguda, afortunadamente, el cuadro clínico se autolimita en unos pocos días sin tratamiento específico. Los ensayos clínicos que utilizan placebo en el tratamiento de la diarrea aguda demuestran que la duración en más de un 90% de los casos es inferior a 3 días. 203 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS La historia clínica será fundamental para averiguar si se trata de una falsa o de una verdadera diarrea; los factores predisponentes orientan a una determinada etiología y permiten valorar su gravedad. En los pacientes con diarrea aguda moderada-grave y en pacientes hospitalizados se solicitará una analítica que incluya iones y creatinina, así como un hemograma. Además en estos casos se deberá solicitar un coprocultivo para averiguar la causa de la diarrea independientemente de que se inicie o no un tratamiento antibiótico. Sin embargo, el porcentaje de coprocultivos positivos es inferior al 10%. Las principales bacterias que se aíslan son Salmonella (55%) y Campylobacter (35%). Además, en los pacientes hospitalizados se solicitará la detección de la toxina de Clostridium difficile en las heces o en personas que hayan sido tratadas previamente con antibióticos. A pesar de que la determinación de leucocitos en heces figura en todos los tratados de medicina, su aplicación práctica en nuestro medio es prácticamente nula. La radiografía simple de abdomen se pedirá cuando en la exploración física aparecen signos de irritación peritoneal o dolor abdominal muy intenso para descartar perforación intestinal, megacolon o neumatosis. Si a pesar de las exploraciones anteriores y del tratamiento, la diarrea persiste se deberá plantear la realización de una analítica general más completa que incluya hormonas tiroi-
III. Intestino deas, proteína C reactiva y un perfil hepático. Además se solicitará estudio de parásitos en heces y, en caso de que persista, una sigmoidoscopia o colonoscopia. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Entre los criterios de ingreso hospitalario cabe mencionar: 204 Intolerancia a los líquidos por vómitos que no ceden a pesar del tratamiento antiemético. Diarrea aguda con alteración analítica o signos de complicaciones en las pruebas complementarias. Diarrea aguda con pérdida de peso > 5% o signos físicos de deshidratación grave. Diarrea aguda moderada-grave que no mejora en 2-3 días a pesar de llevar a cabo un tratamiento adecuado. En otros casos dudosos el criterio del médico decidirá si es necesario el ingreso hospitalario según la situación clínica del paciente y de su entorno (p. ej., en ancianos que no mejoran en 2-3 días a pesar de seguir un tratamiento adecuado o cuando la diarrea persiste durante más de 5 días). TRATAMIENTO Uno de los objetivos principales de la diarrea aguda es la reposición de líquidos y electrolitos (fig. 18-1). Siempre que se pueda se realizará por vía oral, a no ser que la diarrea sea grave, precisando fluidoterapia intravenosa. En los pacientes que presenten vómitos persistentes se intentará un tratamiento previo con antieméticos por vía oral, rectal o intramuscular como metoclorpropamida (oral o intramuscular), supositorios de domperidona o de tietilperazina. En los últimos años se ha podido observar que una sola dosis de ondansetrón por vía oral es eficaz en los vómitos por gastroenteritis aguda en niños. La reposición de líquidos y electrolitos se basa en la solución de la OMS (2,9 g de cloruro potásico, 3,5 g de cloruro sódico, 2,5 g de bicarbonato sódico y 20 g de glucosa por litro). La fórmula estaba calculada para una pérdida alta de sodio (90 meq/l de sodio) por lo que en estos momentos se aconsejan soluciones con menos cantidad de este ión y menor osmolaridad (< 250 mosm/kg). En el año 2002 la propia OMS aprueba el uso de una solución con más baja concentración de sodio (75 meq/l de sodio) y una osmolaridad de 245 mosm/kg para evitar el riesgo de hipernatremia. Existen muchos preparados comerciales que tienen esta composición. También la conocida como limonada alcalina puede prepararse en el domicilio con una composición similar. En un litro de agua se diluyen 2 cucharadas soperas de azúcar (4 sobres de azúcar de 10 g), la punta de un cuchillo de sal (1,8 g o 1,5 ml de sal fina), la punta de un cuchillo de bicarbonato (1,5 ml de bicarbonato sódico) y el zumo de 2 limones (50 ml). La sal y el bicarbonato se pueden medir sacando el émbolo de una jeringa desechable de 5 ml. Con esta receta la limonada contiene unos 50 meq de sodio y una osmolaridad dentro del rango establecido, sin embargo siempre que sea posible se utilizarán soluciones de rehidratación comerciales debido a que pueden existir errores en su preparación. Los refrescos comerciales o zumos también pueden ser útiles para realizar la reposición hidroelectrolítica en caso de diarreas leves, pero no en el caso de diarreas moderadas o graves ya que contienen un aporte excesivo de azúcares y una osmolaridad muy alta (tabla 18-3).
Diarrea aguda Paciente con diarrea agua Rehidratación oral + antiperistálticos ± antieméticos Tiene una diarrea moderada-grave? Curación en menos de 5 días? Analítica básica y un coprocultivo Rehidratación intravenosa ± antibiótico empírico Tiene criterios de ingreso hospitalario? 205 Control clínico Mejoría o curación en menos de 2-3 días? Rehidratación oral ± antibiótico empírico Ampliar estudio (analítica, toxina Clostridium, parásitos en las heces, radiografía de abdomen, sigmoidoscopia-colonoscopia) Mejoría o curación en menos de 2-3 días? Control clínico Ingreso hospitalario Ampliar estudio (analítica, parásitos en las heces, radiografía de abdomen, sigmoidoscopia-colonoscopia) Figura 18-1. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la diarrea aguda. En las primeras 24-48 h tras el inicio de la diarrea, la dieta debe ser líquida para ir reintroduciendo progresivamente la dieta sólida en pequeñas cantidades. Se puede comenzar con agua de arroz y yogures, para continuar con arroz, jamón cocido, carne de pollo o pescado blanco al vapor, patata y manzana cocida, pan tostado, queso fresco, etc. Posteriormente se puede preparar alimentos a la plancha, y por último, alimentos con fibra (legumbres, verduras, ensaladas y frutas en general), grasas y frituras, leche, mermeladas, cacao, estimulantes tipo café o bebidas gasificadas. Para el tratamiento sintomático de la diarrea se utilizan agentes antidiarreicos como loperamida y racecadotrilo. Están indicados en caso de diarreas leves. Loperamida es un opiáceo que actúa sobre los receptores μ-opiáceos en el plexo mientérico del intestino grueso y la dosis habitual para adultos es de 4 mg al inicio y, posteriormente, 2 mg tras cada deposición hasta un máximo de 16 mg al día. Racecadotrilo es un inhibidor selectivo
III. Intestino Tabla 18-3 Composición de las diferentes soluciones utilizadas para rehidratación Preparado Sodio Potasio Cloro Base Glucosa Osmolaridad comercial (meq/l) (meq/l) (meq/l) (g/l) (mosm/kg) 206 OMS 90 20 80 30 110 310 ESPGHAN* 60 20 60 10 100 225 Sueroral 90 20 80 30 110 310 Sueroral hiposódico * 50 20 40 30 110 251 Bebesales * 50 20 50 20 110 251 Isotonar * 60 25 50 28 80 250 Miltirna Electrolit * 60 20 50 10 90 230 OralSuero * 60 20 38 14 80 212 GES 45 48 24 26 18 110 298 Citorsal * 50 20 30 35 50 ND Aquarius, Gatorade, Isostar 10-20 1-5 3 45 > 300 Refrescos de cola 4 0,1 13 100-150 550 Zumos de frutas < 20 > 15 600-700 Nestea, Radical, Lipton < 10 < 5 > 300 Refrescos de limón-naranja < 10 < 5 > 500 Gaseosas < 10 < 2 0 < 20 *Soluciones más recomendables por su osmolaridad y concentración de sodio y azúcar. ND: no disponible. de las encefalinasas y la dosis para adultos es de 100 mg cada 8 h. Existen varios ensayos clínicos controlados en niños ingresados, con edades comprendidas entre los 3 meses y los 5 años, en los que se demuestra que racecadotrilo disminuye la duración de la diarrea frente a placebo y que su eficacia es similar a la de loperamida en adultos. Con estos fármacos, la diarrea se acorta entre 1 y 2 días. Otro fármaco antidiarreico muy utilizado en niños es la gelatina, que actúa como absorbente intestinal y cuya dosis en niños es de 250 mg cada 6-8 h. Antibióticos Más del 90% de las diarreas agudas son autolimitadas por lo que no se aconseja tratamiento antibiótico empírico. El tratamiento con antibióticos de forma empírica estaría indicado en pacientes con diarrea moderada-grave. El tratamiento de elección es ciprofloxacino y, como alternativa, cotrimoxazol. Las quinolonas son efectivas contra una gran variedad de patógenos bacterianos como Shigella, Salmonella, Yersinia y Aeromonas. Cuando el tratamiento antibiótico es correcto acorta la duración entre 1 y 3 días, mejorando de forma rápida los síntomas acompañantes (fiebre, tenesmo y la excreción de microorganismos). Campylobacter jejuni es una de las bacterias que se encuentra con mayor frecuencia en los coprocultivos y que presenta una resistencia > 85% a ciprofloxacino y < 2% a eritromicinaazitromicina. Debido a que se puede favorecer el aumento de portadores crónicos y a la mayor probabilidad de recurrencia, la gastroenteritis por Salmonella sólo se trata en personas inmunodeprimidas, de edad avanzada, con enfermedades asociadas graves o con diarrea grave. En el caso de un paciente con diarrea grave y coprocultivo positivo se elegirá el antibiótico adecuado según el microorganismo aislado (tabla 18-4).
Diarrea aguda Tabla 18-4 Tratamiento de la diarrea aguda según el microorganismo aislado Microorganismo Primera elección Alternativa Salmonella Ciprofloxacino Cotrimoxazol Escherichia coli enteropatógeno Ciprofloxacino E. coli enteroinvasivo Ciprofloxacino Cotrimoxazol Shigella Ciprofloxacino Cotrimoxazol Entamoeba histolytica Metronidazol + yodoquinol Paraneomicina Giardia lamblia Metronidazol o tinidazol Albendazol Yersinia enterocolitica Ciprofloxacino Ceftriaxona Campylobacter yeyuni Eritromicina o azitromicina Vibrio parahemoliticus Ciprofloxacino Doxiciclina o tetraciclinas Citomegalovirus Gamciclovir o vangaciclovir Cryptosporidium Nitazoxanida Microsporidium Albendazol Isospora belli Cotrimoxazol Aeromonas Ciprofloxacino Cotrimoxazol Vibrio cholerae Doxiciclina o tetraciclinas Cyclospora Cotrimoxazol 207 En los niños, el uso de probióticos puede acortar la duración y la gravedad de la diarrea. PREVENCIÓN Tanto las personas que presenten diarrea aguda como las que estén en contacto con ellas deben extremar las medidas higiénicas para evitar el contagio. Es fundamental lavarse las manos frecuentemente con jabón o un desinfectante adecuado, realizar la limpieza de las superficies con lejía y es aconsejable que no se manipulen alimentos al menos durante 3 días tras haber pasado una diarrea aguda. DIARREA DEL VIAJERO Cada año más de 50 millones de turistas viajan desde los países industrializados a otros lugares del mundo con una calidad de higiene más deficiente, siendo precisamente el lugar de destino el factor de riesgo más importante (fig. 18-2). Al menos el 75% de ellos presentarán un cuadro diarreico, mayoritariamente leve y autolimitado, pero el 7% precisará asistencia médica y el 1% hospitalización. En un 3-10% de los casos se ha descrito la aparición del síndrome del intestino irritable tras un episodio de diarrea del viajero. En más del 40% de los episodios el germen no se logra determinar. Las infecciones más comunes son las producidas por Escherichia coli enterotoxigénica seguidas por otras cepas de E. coli, Campylobacter, Salmonella y Shigella. Los parásitos y virus son menos frecuentes. El riesgo comienza a los 2-3 días de la llegada y es máximo durante las 2 primeras semanas. El tratamiento se basa en la rehidratación oral (fig. 18-3). En diarreas leves se puede administrar antiperistálticos tipo loperamida (4 mg al inicio y, posteriormente, 2 mg tras cada deposición hasta un máximo de 16 mg/día) asociado o no a antibióticos tipo rifaxi-
III. Intestino 208 Áreas de riesgo para la diarrea del viajero Bajo Intermedio Alto Figura 18-2. Diferentes áreas de riesgo para adquirir una diarrea del viajero. Fuente: Health Information for International Travel 2005-2006. mina (400 mg/día durante 3 días), azitromicina (500 mg o 1.000 mg en una sola dosis) o ciprofloxacino (500 mg cada 12 h durante 1-3 días). existe evidencia científica sobre la utilidad de racecadotrilo en la diarrea del viajero. Los antibióticos (quinolonas, azitromicina o rifaximina) estan indicados en casos moderados-graves. La elección del antibiótico depende del destino del viaje y de la presencia, o no, de sangre en las heces. Únicamente en casos de mala evolución estaría indicado realizar un coprocultivo y un estudio de parásitos en las heces. En niños y mujeres embarazadas, azitromicina es el antibiótico de primera elección. También está indicada en la diarrea del viajero que no responde a quinolonas. Rifaximina no es efectiva en personas con disentería. Prevención Las medidas preventivas individuales relacionadas con el consumo de bebidas y alimentos son fundamentales. Sin embargo, la escasa higiene de los restaurantes de los países en desarrollo continúa creando un riesgo insalvable de adquirir la diarrea del viajero. Así, se debe tomar agua y bebidas embotelladas o en latas que deben ser abiertas por el propio consumidor (incluyendo el agua para la higiene bucal). debe echarse hielo en las bebidas. Las infusiones se tomarán si se sirven muy calientes. Se evitarán frutas preparadas y peladas. Es preferible tomar piezas enteras de fruta, lavadas y peladas por el propio viajero, o zumos embotellados. Las verduras deberán estar cocidas. deben tomarse platos crudos. La carne y el pescado se solicitarán cocinados. se deben tomar alimentos que contengan huevo crudo. Debe evitarse el consumo de alimentos, helados y bebidas adquiridos
Diarrea aguda Paciente con diarrea del viajero Rehidratación oral + antiperistálticos ± antieméticos ± rifaximina Tiene una diarrea moderada-grave? Rehidratación oral + azitromicina Ha viajado a Tailandia? 209 Rehidratación oral + ciprofloxacino Control evolutivo Mejoría o curación en menos de 2-3 días? Rehidratación oral + azitromicina Figura 18-3. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la diarrea del viajero. a vendedores ambulantes a granel: no envasados de forma industrial. se debe consumir leche ni productos lácteos elaborados con leche cruda (sin pasteurizar). La vacunación frente a tifus (55-75% de eficacia), hepatitis A y cólera (85% de eficacia inmediata, 60% a los 3 años) es recomendable según el destino y el estado inmunitario en que se encuentre el viajero. Las evidencias para el uso de la vacuna contra E. coli enterotoxigénica son escasas todavía y su uso para la prevención de la diarrea del viajero no puede generalizarse. En las páginas web de la OMS (http://www.who.int/household_ water/advocacy/combating-disease/en/index.html) y de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (http://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list.aspx) pueden hallarse consejos útiles de prevención específicos para cada país. Se proporciona información de medidas preventivas que aparecen en un mapa interactivo clicando sobre cada país o sobre las áreas vecinas. El tratamiento con probióticos, Lactobacillus GG, ha demostrado su utilidad pero se desconoce cuál es la dosis adecuada. La profilaxis antibiótica ha demostrado su eficacia pero no debe recomendarse de forma rutinaria y únicamente estaría indicada en grupos de
III. Intestino 210 riesgo. La profilaxis debe considerarse, sobre todo, en los grupos de riesgo elevado como: individuos que no pueden tolerar una breve enfermedad (deportistas de élite, personas de negocios, políticos, músicos, etc.), quienes presenten una elevada susceptibilidad (individuos con aclorhidria o gastrectomizados), las personas inmunodeprimidas, con enfermedades crónicas graves, los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o los individuos con historia repetida de diarrea. Entre los antibióticos propuestos están las quinolonas (norfloxacino 400 mg/día o ciprofloxacino 500 mg/día). Rifaximina (200 mg/día) es una alternativa atractiva en los casos con destino a países donde la causa más frecuente es E. coli (p. ej., México), pero su uso no puede recomendarse en otras regiones (p. ej., Asia) donde el riesgo de infección por gérmenes invasivos es mayor. En la mayoría de las guías y revisiones, el subsalicilato de bismuto ha sido recomendado durante años para la prevención y tratamiento de la diarrea del viajero; sin embargo su utilidad práctica es muy escasa debido a la dificultad de encontrar esta sustancia en algunos países y al número de pastillas que se deben administrar (p. ej., 4 comprimidos de Gastrodenol cada 6 h durante todo el viaje para prevenir la diarrea del viajero). Incluso algunos autores alegan en contra del tratamiento antibiótico profiláctico 2 razones: a) no cubre completamente el riesgo de desarrollar la enfermedad, y b) el tratamiento disponible para la enfermedad (loperamida más antibiótico) es muy efectivo. Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica (EC) y grado de recomendación (GR) Recomendaciones terapéuticas EC GR La rehidratación oral disminuye la morbimortalidad en la diarrea aguda 2c B Es aconsejable la reintroducción progresiva de alimentos 5 D Los antieméticos facilitan la rehidratación oral en pacientes con vómitos 4 C Loperamida y racecadotrilo acortan la duración de la diarrea aguda 1a A Loperamida y racecadotrilo están contraindicados en la diarrea 5 D aguda grave El tratamiento empírico con ciprofloxacino está indicado en diarrea 4 C aguda grave Los antibióticos reducen la duración y la gravedad de la diarrea del viajero 1b A Loperamida puede asociarse a los antibióticos en la diarrea del viajero de grado leve para reducir la duración 1a A La medidas de prevención en el consumo de bebidas y alimentos no han logrado demostrar su utilidad para evitar la diarrea del viajero 2c B La profilaxis de la diarrea del viajero con rifaximina ha demostrado su utilidad 1b A La profilaxis de la diarrea del viajero con antibióticos sólo debe hacerse en grupos de riesgo 4 C
Diarrea aguda BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Casburn AC, Farthing MJC. Management of infectious diarrhoea. Gut. 2004; 53:296-305. DuPont HL. Systematic review: the epidemiology and clinical features of traveller s diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30:187-96. Emparanza Knörr JI, Ozcoidi Erro I, Martínez Andueza MC, Callén Blecua MT, Alústiza Martínez E, Aseguinolaza Iparraguirre I. Systematic review of the efficacy of racecadotril in the treatment of acute diarrhoea. An Pediatr. 2008;69:432-8. Herranz Jordán B, Franco Lovaco A, Caballero Martínez F, Hernández Merino R. Variabilidad en la composición y aceptación de dos soluciones de rehidratación oral: limonada alcalina y Suerooral hiposódico. Rev Pediatr Aten Prim. 1999;2:59-72. Pawlowski SW, Warren CA, Guerrant R. Diagnosis and treatment of acute or persistent diarrhea. Gastroenterology. 2009;136:1874-86. Riddle MS, Arnold S, Tribble DR. Effect of adjunctive loperamide in combination with antibiotics on treatment outcomes in traveler s diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2008;47:1007-14. Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med. 2004, 350:38-47. Vitoria Miñana I, Castells Piera X, Calatayud Ferré O, Arias Jordá T. Rehidratación oral con bebidas refrescantes. Riesgo de yatrogenia. Nutrición Infantil. 2002;60:205-10. 211 PUNTOS DE INCERTIDUMBRE Se precisa un mayor conocimiento sobre la seguridad de antiperistálticos (loperamida y racecadotrilo) en la diarrea aguda grave. está clara la utilidad de rifaximina como tratamiento de la diarrea aguda. Debe clarificarse más y mejor por qué se produce un aumento de las resistencias bacterianas a las quinolonas. Es necesario clarificar la utilidad de los probióticos en la prevención y tratamiento de la diarrea del viajero.