LAS CRISIS DE PÁNICO Y LA ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW TRABAJO DE INVESTIGACIÓN INTERDICIPLINARIA Agueda Giménez de Vainer Patricia de la Huerta La siguiente comunicación es el resultado de la investigación psicoanalíticas desarrollada en el Servicio de Endocrinología del Hospital Zubizarreta, desde 1995 hasta el presente. La derivación de los pacientes que presentaban la sintomatología de la enfermedad autoinmune de Graves-Basedow o Bocio Difuso Tóxico estuvo a cargo de la Dra. Patricia de la Huerta, endocrinóloga de la institución. El objetivo de la misma fue fundamentar y justificar:- el efecto devastador sobre la experiencia sensorial estructurante de traumas tempranos desorganizantes. -y la importancia del semejante en la erogenización del infans y en la significación de su llamado. La misma actúa como barrera protectora para evitar la reactivación de vivencias de desamparo y el desencadenamiento de la angustia traumática. Se trabajó sobre cuarenta pacientes.- La mayoría presentaba la enfermedad de Graves-Basedow, diagnosticada clínicamente y por laboratorio. -Un menor número pacientes presentaban síntomas de hipertiroidismo y eran crisis de angustia traumática - y pacientes con síntomas de crisis de pánico que enmascaraban un hipertiroidismo. Se desarrolló una investigación cualitativa a traves de la escucha del discurso de los paciente Se siguió a traves de sus historias de vida los efectos y la resignificación de los traumas acumulativos. En la investigación no se siguió una lógica lineal positivista a causa de la complejidad de esta enfermedad autoinmune. En su emergencia se entrecruzan factores genéticos, endocrinológicos, inmunitarios más el aporte provisto por la angustia traumática. Se estudiaron pacientes ( en las enfermedades autoinmunes hay un predomineo del género femenino ) a traves de entrevistas psicoanalíticas individuales y sesiones de psicoterapia psicoanalítica grupal. Se privilegió la inclusión de pacientes que dentro del año previo a la eclosión de los síntomas hipertiroideos hubiesen sufrido: duelos por pérdidas de seres queridos, desocupación laboral, divorcio, migraciones y/o episodios de violencia. Su objetivo es verificar la importancia de estos acontecimientos y evaluar la sumación traumática de sus efectos. Tales efectos traumáticos por sumación temporal se producen por: precipitación, captura y reagrupación de los tramas y su resignificación a posteriori. (Laplanche,1973-74). Las enfermedades autoinmune son paradigmática de la muerte misma en el interior del cuerpo. Al estallar la ajenidad en lo más íntimo del soma, sus propias células desconociéndose entre sí se enfrentan como enemigas portadoras del mal. Los pacientes se presentan con una mascarada estoica a pesar de ser sobrevivientes de tragedias incestuosas edípicas. Habían sufrido en su infancia abandonos por algunos de sus padres o violencia psíquica y/o física y fundamentalmente duelos primordiales tempranos que les produjeron profundas vivencias de desamparo y angustia de muerte que se mostraban por pasajes al acto o acting-out suicidas u homicidas, adicciones, anorexias y crisis de pánico. Las fantasías de suicidio eran desencadenadas por el intenso dolor psíquico que las embargaban. Buscaban morir como forma de huída y de apaciguamiento del dolor.
Los síntomas hipertiroideos de la enfermedad autoinmune de Graves-Basedow: inestabilidad emocional, trastornos del sueño, taquicardia, disnea, ansiedad y angustia, temblores y sudoración, etc, se asemejan a los síntomas de la angustia traumática o automática, al denominado ataque de pánico, de la semiología psiquiátrica. Otro signo es la retracción del párpado superior, que desorbita sus ojos, aportándole a su mirada una expresión de espanto, de pánico difícil de sostener. Hubo una franja de pacientes que refirieron haber padecido iguales síntomas, desde la adolescencia. Los mismos eran manifestaciones de crisis de angustia acompañados por síntomas agorafóbicos y/o claustrofóbicos. Presentaban historias de desajustes familiares, falta de afecto y rechazo por parte de sus progenitores que dejaron como secuela, alteraciones en sus estructuras psíquicas y el predominio de defensas primarias tales como: la transformación en lo contrario, la vuelta sobre sí mismo, escisiones yoicas y desmentida. En los relatos de los pacientes hay una presencia manifiesta, de ideas incestuosas y parricidas que al adueñarse de su realidad psíquica los posiciona en el ojo de la tormenta, de la tragedia edípica. El abordaje psicoanalítico nos permitió el encuentro con sus historias, la resignificación que cada sujeto aportó a los traumas sufridos y la impronta de sus efectos sobre sus vidas. Cómo pensar la enfermedad autoinmune de Graves- Basedow? La enfermedad de Graves-Basedow no es patognomónica de ninguna estructura clínica y se puede presentar indistintamente en las neurosis, psicosis y perversiones. El fenómeno psicosomática tienen lugar cuando las necesidades y los deseos del sujeto son arrasados y alienados por la intrusión del goce de un Otro significativo. El afecto angustia produce un desorden neurovegetativo humoral y hormonal que se manifiesta por alteraciones funcionales y psíquicas tales como los síntomas somáticos de la neurosis de angustia y del fenómeno psicosomático. En la etapa de la constitución del yo, la pérdida del objeto de amor es sentida como peligrosa y genera vivencias de desamparo psíquico. La reactualización de la hilflosigkeit desencadena la compulsión repetitiva obstaculizando la sustitución significante, al no fijar la pulsión a la vorstellungs-repräsentanz y precipitar al sujeto en el vacío reprentacional. El sujeto antepone barreras protectoras ante el peligro de la emergencia de la vivencia de desamparo tales como síntomas psíquicos, el yo y sus ideales y su fantasma. El lenguaje construye el cuerpo y lo fragmenta al nombrar sus partes y romper la imagen unificada y muda de lo viviente. En estas pacientes la zona del cuello, donde se aloja la glándula tiroidea es erogenizada por sus discursos. Pueden nombrarlo como bulto grotesco, otros cómo una forma de darse a ver y otros lo sienten cómo si un anillo doloroso les comprimiera la garganta, impidiéndoles gritar su dolor y su odio frente a tantas privaciones y humillaciones padecidas. El goce autoerótico que circula por esta manifestación de la glándula tiroidea les aporta una forma de ser, de existir. En la enfermedad psicosomática hay un ceder el cuerpo al goce del Otro, en equivalencia fantasmática, de esta forma el sujeto logra una filiación, a traves de su trama. Esto los lleva a relatar la historia de las enfermedades tiroideas sufridas por los miembros de su familia, principalmente por sus progenitores facilitándoles el armando de una genealogía familiar, a traves de la enfermedad. El discurso del enfermo psicosomático presenta significantes holofraseados, transmitidos en el interjuego discursivo con sus progenitores. En la holofrase la dialéctica simbólica esta coagulada y los significantes al no articularse entre sí, se solidifican formando un bloque indiscriminado, perdiendo individualidad y diferencia entre sí. Así se constituye un nuevo cuerpo compacto, local, atemporal que no ha sido investido por la imagen narcisística especular al regresionar la libido fálica yoica a la reserva libidinal autoerótica. Dicha reserva esta formado por las pulsiones parciales no integradas a la síntesis yoica. Es lo irreversible de la reversibilidad de la libido del yo al objeto. Es un resto ubicado a nivel del cuerpo, del autoerotismo y vale como objeto pulsional. El despliegue dramático edípico se polariza sobre el llamado Edipo negativo y en su naufragio emerge un superyo cruel que se manifiesta en la necesidad de castigo y en un masoquismo moral y erógeno llevado a sus últimas consecuencias con la destrucción de sus propias células por la enfermedad autoinmune.
La crisis de pánico: una de las presentaciones del hipertiroidismo Una de las presentaciones del hipertiroidismo son las crisis de pánico. La angustia esta excluida del FPS ( Fenómeno Psicosomático), pero en estos pacientes hipertiroideos tal exclusión es parcial ya que la enfermedad no recubre totalmente ese real puesto en juego, emergiendo la angustia automática al producirse el encuentro con el vacío representacional y la caída fantasmática por el quiebre de la imagen narcisística. La angustia desencadenada es un intento de huída del yo frente al siniestro retorno al seno materno (Fernández S., Giménez A. y Rodríguez T., 1998). La teoría del apego(bowlby, 1988) enfatiza el rol del semejante como protector y garante de la integridad psíquica. La llamada experiencia sensorial estructurante, al construir un armazón sensual protege el narcisismo y promueve identificaciones simbólicas sustentadoras del psiquismo temprano (Alizade, 1999). Las fallas tempranas de esta experiencia ya sea por carencias o por excesos, desencadenan severas patologías como la presentada. El desamparo promovido por frustraciones e insatisfacciones repetitivas, frente a la no respuesta a las demandas son generadoras de dolor psíquico, de sentimientos de vacío, de soledad y desesperanza, y no dan lugar a la satisfacción alucinatoria del deseo. Dichas vivencias no pueden ser tramitadas psíquicamente y son derivadas al soma como enfermedades psicosomáticas o cortocircuitos tales como pasajes al acto (suicidios y/o accidentes graves), adicciones, etc. (Green, 1995). En estas pacientes el predominia de defensas tales como la desestima, la desmentida y escisiónes yoicas hacen cabalgar su estructura entre la neurosis y las perturbaciones narcisísticas, las mismas le aportan un matiz de fragilidad, como la de un sujeto al borde de la locura o de la muerte. Por la escisión del yo se forman dos posturas psíquicas en vez de una: la que toma en cuenta la realidad ( ) Estas dos actitudes subsisten una junto a la otra, durante toda la vida, sin influirse recíprocamente. No es lo que puede llamarse fragmentación del yo? (Freud, 1940) Cómo pensar el efecto de los traumas tempranos y acumulativos sobre el psiquismo? Los acontecimientos vividos en la infancia y en la adolescencia (violencia física y psíquica, abusos sexuales, abandonos y duelos primordiales) constituyen una secuencia traumática, que resignificada a posteriori generan un abanico de efectos conductuales, de síntomas somáticos y/o psíquicos y el llamado fenómeno psicosomático. El trauma estructural ampliado, por sucesivos traumas activa fantasmas universales e individuales como una forma de ceñir su vigencia y eficacia. En la neurosis traumática surgen imágenes repetitivas, restos inasimilables que a la manera de cuerpos extraños, se imponen sin marca del tiempo transcurrido, en un presente continuo, tan actuales como eficaces. Además, estos acontecimientos reproducen traumas vividos por generaciones anteriores, que retornan a traves de repeticiones compulsiva, demoníacas, desde ese pasado doloroso. Su masoquismo erógeno reactivado resexualiza su complejo de Edipo y al desencadenarse el drama edípico, la tiranía de ese superyo forjado en esa tradición familiar transgresora despliega toda su potencia culposa. La enfermedad psicosomática, los accidentes y sus secuelas y los intentos de suicidio vienen a satisfacer la necesidad de castigo provocada por la culpa muda e incestuosa que los acecha y los fija a ese yo ideal mortífero. Las vidas marcadas por el yo ideal construido a semejanza del narcisismo de muerte de sus padres arrasa con sus tensiones de necesidad, al imponerles sus deseos. Estamos frente a la tormenta instintual, a la así
llamada inversión diametral de los instintos de autoconservación que en vez de conservar la vida, la lleva a su destrucción (Marucco, 1998). Enlace entre los duelos primordiales y la angustia La muerte súbita e inesperada del ser amado puede producir un trauma psíquico, con desprendimiento de dolor psíquico intenso y desbordante por la conmoción pulsional desencadenada. El dolor se impone con efectos aniquilantes y desagregantes sobre el cuerpo del sujeto. El movimiento de sobreinvestidura de la representación del objeto perdido que tiene lugar en el proceso de elaboración del duelo, acentúa el amor y el dolor por el objeto a pesar de saberlo perdido. En el duelo patológico hay una identificación narcisística melancólica con el objeto perdido. La excesiva libido consumida en este proceso de recatextización y decatextización de la representación del objeto dá lugar a la tormenta pulsional, que puede descargarse como enfermedad somática o psicosomática, en un suicidio melancólico o en accidentes graves. Para Freud (1940), la pulsión de autoconservación ha experimentado ni más ni menos que un trastorno. Parece no perseguir otra cosa que dañarse y destruirse a si mismo. Quizá pertenezcan también a este grupo las personas que al fin perpetran realmente el suicidio. En el duelo se fantasmatiza a la persona amada como si estuviese viva; es la desestima desplegada en un primer momento como defensa frente a su pérdida. Esta defensa es necesaria porque en un más allá del fantasma, el sujeto puede encontrarse con su deseo puro de muerte, su anonadamiento frente a la castración que lo precipitaría al suicidio. La violencia como productora de intenso dolor y odio Cómo pensar los efectos de la violencia sobre el sujeto?. En la estructuración psíquica siempre tiene lugar una violencia que es producto de la identificación primaria y a partir de la cual se constituye el yo ideal, instancia representante de los deseos narcisísticos de los padres. Pero la violencia física y psíquica sufrida por golpes y abusos, denigraciones y desvalorizaciones, sólo genera odio y dolor. En ellos hay una presencia en exceso del objeto sobre el cuerpo del sujeto. La violencia ataca la imagen narcisística del sujeto con efectos desidentificatorios y desestructurantes y promueven la emergencia de lo siniestro frente a la amenaza de aniquilamiento del yo. El odio sustentado por la pulsión de autoconservación permite diferenciar: el yo del no yo, el mundo interno del mundo externo, lo bueno de lo malo. El odio a traves de la repulsa primordial, afirma y conserva al yo de todo lo extraño y ajeno. Las vivencias de desamparo reactivadas por la angustia son acompañadas por un odio silencioso y larvado que genera sentimientos de ajenidad. La conflictiva edípica sumergida en el odio y el sufrimiento obstaculiza la circulación del deseo transformando su dramática en una tragedia. Conclusiones Los resultados obtenidos en esta investigación sustentaron las hipótesis planteadas sobre el efecto deletéreo,de los traumas acumulativos producidos a lo largo de sus historias de vida. El efecto traumático se manifestaba a traves del desprendimiento de angustia automática, odio e intenso dolor psíquico. La enfermedad de Graves-Basedow se manifestaba a posteriori de un hecho significado traumaticamente. En algunos pacientes se presentaba, con una fachada sintomatológica semejante a las crisis de pánico y otras veces su sintomatología hipertiroidea enmascaraba a la neurosis de angustia. El trabajo interdisciplinario favoreció el abordaje hospitalario de los pacientes desde el psicoanálisis. Tuvo como objetivo el proceso elaborativo de los traumas acumulativos y el logro de un nuevo posicionamiento subjetivo, frente a los avatares de la vida. La enfermedad autoinmune de Graves-Basedow es paradigmática, de la lucha a muerte en el interior del cuerpo y toma como campo de batalla la glándula tiroidea promoviendo la destrucción de la misma, al identificarla como ajena a su cuerpo. Las historias de estos pacientes resignificadas por la clínica psicoanalítica, pusieron en evidencia una pasión tanática que comprometía todo su mundo de fantasías, su realidad psíquica. Su vivenciar bordeaba
en forma repetitiva, situaciones de riesgo y el goce resultante de las misma, les otorgaba consistencia y una forma de ser en sus vidas. La presencia en sus relatos de los efectos psíquicos traumáticos producidos por: violencia psíquica y/o física, abusos sexuales, abandonos prematuros, duelos tempranos por la muerte inesperada y a veces violenta de sus progenitores, por migraciones, etc., reactivaron vivencias de desamparo y de muerte padecidas en los primeros años de vida. Por sus escasos recursos simbólicos, la angustia fue derivada como enfermedad psicosomática, pasajes al acto (intentos de suicidio, accidentes graves), adicciones y ataques de pánico. Su severo superyo forjado en una estructura familiar transgresora se manifestaba, a través de la culpa muda inconsciente por la necesidad de castigo. El castigo era logrado a traves de la enfermedad psicosomática o por los intentos de suicidios como forma de aplacar los deseos prohibidos incestuosos reificados en sus vidas. Bibliografía Alizade, A. M.: El sustrato sensual-afectivo y la estructuración psíquica (1999), Rev. de psicoanálisis, LVI n 3. Aisemberg, E. R.: Más allá de la representación: los afectos (1998-1999), Rev. de psicoanálisis, número especial internacional, n 6. Berenstein I.: Lo representable, lo irrepresentable y lo presentable (1998-1999), Rev. de psicoanálisis, número especial internacional, n 6. Bowlby, J.: Una base segura. Aplicaciones clínicas de la teoría del apego (1988), Ed. Paidós, Bs. As. Freud, S.: Las neuropsicosis de defensa (1894), A.E., II. : Proyecto de psicología (1895 a). A.E., I. : Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado sindrome en calidad de neurosis de angustia (1895 b), A.E., III. : Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa (1896), A.E., III. : Introducción al narcisismo (1914), A.E., XIV. : Pulsiones y destinos de pulsión (1915), A.E., XIV. : Algunos tipos de carácter dilucidados por el trabajo psicoanalítico (1916), A.E., XIV. : Conferencias de introducción al psicoanálisis (1916-1917), A.E., XV. : Lo ominoso (1919), A.E., XVI. : Más allá del principio de placer (1920), A.E., XVIII. : Sobre la psicogénesis de un caso de homosexualidad femenina (1920), A.E., XVIII. : El yo y el ello (1923), A.E., XIX. : El problema económico del masoquismo (1924), A.E., XIX. : Inhibición, síntoma y angustia (1926), A.E., XX. : La escisión del yo en el proceso defensivo (1940), A.E., XX. : Esquema del psicoanálisis (1940), A.E., XXIII. Gerez-Ambertini, M.: Las voces del superyo, Ed. Manantial, Bs. As., 1993. Giménez, A y colab.: Ataque de pánico: memoria activa del desamparo (1998), Rev. de psicoanálisis, APA, LV 4. Gorali, V. (comp.): Estudios de psicosomática, vol. 1 y 2, Ed. Atuel, Bs. As., 1994. Green, A.: El trabajo de lo negativo, Ed. Amorrortu, Bs. As., 1995. Graves, R.: Los mitos griegos, Ed. Losada, 1967. Lacan, J.: Conferencia en Ginebra sobre el síntoma (1975), Intervenciones y textos 2, Ed. Manantial, Bs. As. : Seminario 10 La angustia (1962-63), inédito. Laplanche, J: Castración. Simbolizaciones. ProblemáticasII. Ed. Amorrortu, Bs.As, 1988 Marucco, N.: Cura analítica y transferencia. De la represión a la desmentida, Ed. Amorrortu, Bs. As., 1999.
Miller, J. A.: A propósito de los afectos en la experiencia psicoanalítica (1986), Matemas II, Ed. Manantial, Bs. As., 1986. : Algunas reflexiones sobre el fenómeno psicosomático (1987), Matemas II, Ed. Manantial, Bs. As., 1987. Nasio, J. D.: El libro del dolor y del amor (1998), Ed. Gedisa, Bs. As., 1998.