PÁGINA 1 DE 7 CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Dr. Juan González-Pacheco Mejía Director Unidad de Salud Mental Dra. Mary Bermúdez Gómez Subdirectora Científica Hospital Universitario San Ignacio HOSPITAL GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guia es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guias están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: TRASTORNO DE PÁNICO CÓDIGO CIE-10 F 41.0 DEPARTAMENTO PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL AUTORES David Alberto Campos Vargas Andrea Roa Peña Carlos Alberto Filizzola Donado Juan González-Pacheco Mejía DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA El Trastorno de pánico, conocido también como trastorno por crisis de angustia,, Ansiedad Paroxística Episódica o Trastorno de Ansiedad Paroxística hace parte de los Trastornos de Ansiedad, y está clasificado dentro de los Otros Trastornos de Ansiedad del CIE-10 (F 41); tiene como síntoma principal la angustia episódica, no limitada a ninguna situación ambiental en particular y está caracterizado por crisis recurrentes de angustia que surgen espontáneamente con síntomas neurovegetativos (palpitaciones, sudoración, taquicardia, taquipnea, sensación de ahogo, opresión toráxica) y cognitivos (temor a morir, temor a volverse loco, desrealización). PREVALENCIA Una crisis de pánico aislada es relativamente frecuente, con una prevalencia para la población general
PÁGINA 2 DE 7 de 7-9% a lo largo de la vida, con predominio del sexo femenino (2 a 3: 1) El comienzo de la enfermedad más frecuentemente se da en la tercera década de la vida; 10% sufre su primer ataque antes de los 10 años. La prevalencia en atención primaria en Europa oscila entre el 3 y el 8%, aunque se identifican menos del 50% de los casos. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 1. Teorías psicológicas: El Psicoanálisis lo relaciona con excitabilidad y libido no descargada, la represión induce finalmente un estallido (el ataque de pánico), cuando el Yo percibe que se encuentra en una situación de peligro. La teoría cognitiva propone que la angustia es una conducta aprendida, una respuesta condicionada a estímulos que la mente asocia con peligro. Clark propone un modelo atribucional en el que el paciente aplica a las sensaciones corporales experimentadas un esquema cognitivo sobre amenazas potenciales (pérdida de control, infarto, ahogo, volverse loco), de modo que distorsiona cognitivamente el valor amenazante de tales sensaciones. 2. Predisposición genética: Concordancia entre gemelos univitelinos del 20,7 al 73%. Hettema propone heredabilidad del 48% aprox. Entre los genes candidatos, los relacionados son los genes de la tiroxina hidroxilasa, los genes de los receptores GABA, Dopamina y Adenosina), pero todo apunta hacia la herencia poligénica. 3. Activación noradrenérgica exagerada, en el locus cerulus. 4. Estimulación masiva de receptores serotoninergicos 5HT 1 A hipersensibles 5. Hipótesis de la falsa alarma de asfixia (Donald Klein): mecanismo hipersensible de detección de CO2 o lactato que produce angustia, disnea e hiperventilación, con las demás cogniciones asociadas 6. Alteraciones en receptores GABA, cuya sensibilidad está disminuida en los trastornos de angustia. 7. Acontecimientos vitales perturbadores, en especial trauma infantil, violencia o maltrato, abuso sexual. 8. Prolapso de válvula mitral CUADRO CLÍNICO El trastorno de pánico tiene como síntoma principal la angustia episódica, no limitada a ninguna situación ambiental en particular; está caracterizado por crisis recurrentes de angustia que surgen espontáneamente con síntomas neurovegetativos (palpitaciones, sudoración, taquicardia, taquipnea, sensación de ahogo, opresión toráxica) y cognitivos (temor a morir, temor a volverse loco, desrealización). Su característica esencial es la presencia de crisis recurrentes de angustia (pánico) no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias particulares. Por lo tanto, las crisis de pánico son imprevisibles. Suelen autolimitarse en el tiempo, durando pocos minutos usualmente.
PÁGINA 3 DE 7 Como en otros trastornos de ansiedad, los síntomas predominantes varían de un individuo a otro, pero es frecuente la aparición repentina (súbita) de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo, sensación de ruptura con la realidad (despersonalización o desrealización), casi siempre acompañados de temor a morirse, a perder el control o a enloquecer. A menudo, la angustia y los síntomas se hacen tan intensos que el paciente termina saliendo ( escapando ) de donde se encuentre; si la crisis ocurre en una situación concreta (por ejemplo, en un autobús) el individuo puede hacerse fóbico a dicha situación y en el futuro puede evitar dicha situación. O puede producirse un temor a presentar otro ataque de pánico. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Los criterios diagnósticos del manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, revisión de texto DSM-IV-TR, comparte iguales criterios para el trastorno de pánico que la CIE- 10, sin embargo, plantea dos alternativas diagnósticas: trastorno de pánico sin agorafobia y el trastorno de pánico con agorafobia. En este sentido vale la pena describir brevemente la agorafobia, (ágora: plaza pública), en la que la aparición de la ansiedad ocurre al encontrarse en lugares o situaciones de los que escapar puede ser difícil (o embarazoso), también en el caso de aparecer una crisis de pánico inesperada más o menos relacionada con la situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda, esta situación genera conductas evitativas ante el temor de una nueva crisis de angustia. Criterios diagnósticos CIE-10 Para trastorno de pánico A el sujeto experimenta ataques de pánico que no se asocian de forma consistente con una situación u objeto específico, y que se producen espontáneamente (es decir, los episodios son impredecibles). Los ataques de pánico no se relacionan con el ejercicio físico intenso o con la exposición a situaciones peligrosas o amenazantes para la vida. B Un ataque de pánico se caracteriza por todos los siguientes elementos: 1. Es un episodio diferenciado de intenso miedo o de malestar 2. Se inicia abruptamente 3. Alcanza su máxima intensidad en pocos minutos y dura, por lo menos, algunos minutos. 4. Se presentan al menos cuatro de los síntomas enumerados a continuación, de los cuales uno debe ser del grupo A al D. Síntomas autonómicos a) Palpitaciones o latidos del corazón, ritmo cardiaco acelerado. b) Sudoración c) Temblores o sacudidas d) Sequedad de la boca (no debida a medicamentos o deshidratación) e) Dificultad para respirar f) Sensación de ahogo g) Dolor o malestar en el pecho h) Nauseas o malestar abdominal i) Sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento j) Sensación de que los objetos son irreales (desrealización) o que uno mismo esta distante o no realmente aquí (despersonalización) k) Miedo a perder el control, a volverse loco o a perder el conocimiento l) Miedo a morir m) Sofocos o escalofríos n) Aturdimiento o sensaciones de hormigueo
PÁGINA 4 DE 7 C. criterio de exclusión usado con más frecuencia. Los ataques de pánico no se deben a una enfermedad orgánica, trastorno mental orgánico u otros trastornos mentales como esquizofrenia y trastornos relacionados, trastornos del humor o trastornos somatomorfos. CRITERIOS DE SEVERIDAD Es una enfermedad de manejo ambulatorio, siempre psicoterapéutico, con la ayuda o no de psicofármacos COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL Es una enfermedad que deteriora la calidad de vida, causa de ausentismo laboral. Se ha considerado el trastorno de ansiedad más incapacitante. Puede complicarse con Fobias, Trastornos Depresivos y otras enfermedades del Espectro de Ansiedad. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES De manera general, en el trastorno de pánico y en otros trastornos de ansiedad los factores desencadenantes son útiles para el diagnóstico y abordaje. Es fundamental preguntarse cuando nos enfrentamos a un paciente que padece un trastorno de pánico lo siguiente: Los hallazgos actuales derivan del abuso o abstinencia de sustancias psicoactivas o medicamentos? El paciente tiene antecedente o cursa una enfermedad médica que explique su sintomatología? Descartada las dos primeras opciones. Qué tipo de trastorno de ansiedad presenta el paciente? Consideramos importante establecer este tipo de esquema de abordaje, debido a que sospechar de inmediato una patología psiquiátrica aleja por completo la posibilidad de que la sintomatología proceda de una enfermedad médica o el consumo o abstinencia de sustancias. Por tanto se debe sospechar que la enfermedad tenga factores desencadenantes, que si no son tenidos en cuanta no sólo entorpecen el diagnóstico, sino el tratamiento. EXAMENES PARACLÍNICOS Una historia clínica completa dura dará la pauta para establecer una sospecha diagnóstica clínica, y con ello, solicitar ayudas diagnósticas como laboratorios clínicos o neuroimágenes, a fin de brindar una ayuda inmediata al paciente, no existe una batería definida de imágenes exámenes para el trastorno de pánico, sin embargo, de acuerdo con el cuadro clínico y los factores desencadenantes se recomienda de acuerdo con los hallazgos: Cuadro hemático Glicemia Creatinina Función tiroidea Tóxicos en orina Electrocardiograma, enzimas cardiacas, si se sospecha angina o infarto Ecocardiograma frente a la sospecha de prolapso de la válvula mitral
PÁGINA 5 DE 7 Rayos X de tórax: si se sospecha de tromboembolismo Determinación de catecolaminas en orina cuando se considere feocromocitoma Electrolitos (en general sodio y potasio) Otros exámenes específicos para desencadenar crisis de pánico son: Perfusión de lactato sódico: tiene una sensibilidad diagnóstica del 70%, pero su especificidad es tan baja que no se recomienda como una prueba de rutina. Otras pruebas de provocación farmacológica: activan el sistema de alarma-sofocación propio del pánico, como lo son infusión de lactato, inhalación de CO2 al 5% e isoproterenol. Otros como la yohimbina y la cafeína despiertan grados variables de activación autonómica y del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, similares al producido por miedo y el estrés. PLAN DE MANEJO Medidas generales El trastorno de pánico es una urgencia que debe ser abordada en forma inmediata, a fin de disminuir los niveles de ansiedad. Para ello se utilizan diversas estrategias que deben aplicarse de acuerdo con la situación individual del paciente. Intervención farmacológica: Es de recordar que la actividad del locus coeruleus es modulada por fibras del núcleo medial del rafe, y allí se centralizan las principales vías de serotonina, lo cual puede explicar la eficacia clínica de aquellos fármacos con alta potencia serotoninérgica, por lo general se sugiere que las drogas antipánico se administran por seis meses a un año. Para ello se recomienda iniciar la disminución del medicamento lentamente, (en meses) después de seis meses de estar sin síntomas. Antidepresivos: Los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) han demostrado ser útiles en el manejo del trastorno de pánico. Debido a los efectos secundarios, y la necesidad de restricciones en la dieta, los IMAO, se utilizan para pacientes que no responden a otros tratamientos. La utilización de los tricíclicos o los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) dependerá de las características clínicas, de la comorbilidad médica y de los efectos adversos que podrían presentarse. Debe recordarse que la acción de estos psicofármacos demora entre dos y cuatro semanas después de su inicio para controlar el pánico. Esta situación debe ser conocida por el paciente, con el fin de asegurar la adherencia a largo plazo en el tratamiento y para cubrir al paciente con algún tipo de ansiolíticos entre tanto el antidepresivo actúa. ISRS Fluoxetina Cap 20mg jarabe 20-40 mg/día Sertralina Escitalopram Paroxetina fluvoxamina 5cc/20mg Tab. 25,50,100mg Tab x 10mg Tab x 2omg Tab x 100mg 10 a 20 mg/día 10-20 mg/día 20-40mg/día 50-200 mg/día TRICÍCLICOS Imipramina Gragea 10-25-75mg 75-300mg/día
PÁGINA 6 DE 7 clorimiopramina Tab 25-75m 75-300mg/día IMAO Tranilcipromina Tableta x 10mg 10-60mg/día Ansiolíticos: Las benzodiacepinas son útiles en el abordaje inicial de los trastornos de pánico, porque se obtiene una rápida remisión de la crisis y, posteriormente de la ansiedad anticipatoria. Sin embargo se deben establecer pautas claras de tiempo de utilización de los ansiolíticos, porque los pacientes suelen atribuir de forma equivocada la mejoría inicial a estos psicofármacos, por lo que genera dificultades en su retiro y la adherencia a los antidepresivos. En general se recomienda dar la menor dosis de alguno de estos fármacos e iniciar sus suspensión tan pronto como el antidepresivo sea efectivo para prevenir ataques de pánico, esto es alrededor de los quince días de iniciado y hacerlo paulatinamente en un lapso de cinco a diez días. Es de recordar que su uso prolongado puede causar adicción, pero no necesariamente, si la dosis del antidepresivo es adecuada. Alprazolam Tableta 0.25mg, 0.5mg, 1mg 0.5 a 2mg al día Clonazepam Gotas 1ml 2.5mg 0.5 a 3mg día Lorazepam Tabletas 1mg y 2 mg 1 a 2 mg día Psicoterapia: La terapia cognitivo comportamental (TCC), ha demostrado eficacia en el abordaje de los trastornos de pánico. Se realiza mediante reestructuración cognitiva para combatir ideas catastróficas, se recomiendan sesiones semanales durante doce semanas, aproximadamente. La intervención familiar y las intervenciones psicosociales favorecen el manejo de la dinámica familiar conflictiva y los estresantes sociales externos. Es fundamental realizar una buena psicoeducación y eventualmente con su familia si el paciente lo permite. La psicoterapia de apoyo con entrenamiento en relajación COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN Por lo general, el manejo de los trastornos de pánico se realiza en forma ambulatoria; sin embargo, se debe considerarla posibilidad de hospitalización en los siguientes casos: La comorbilidad con depresión, en especial cuando se acompaña de un riesgo suicida importante Cuando el paciente cursa con un trastorno de consumo de sustancia y requiera proceso de desintoxicación CRITERIOS DE EGRESO Es una enfermedad de manejo ambulatorio, tanto farmacológico como psicoterapéutico PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN Alrededor del 30% de los pacientes, tras el tratamiento adecuado, tendrán remisión completa de la sintomatología, cerca del 50% de los pacientes presentaran mejoría pero en ocasiones estarán sintomáticos, y entre un 20% y un 30% de los pacientes continuarán con crisis de pánico. Así mismo el pronóstico dependerá del tipo de comorbilidad que se tenga y del tratamiento que se instaure para ésta; a manera de ejemplo, no será lo mismo una comorbilidad con un trastorno depresivo mayor que
PÁGINA 7 DE 7 con una fobia específica. Por tanto el carácter crónico de la enfermedad debe tenerse en cuenta en dichos pacientes. FLUJOGRAMA No aplica BIBLIOGRAFÍA Gómez Restrepo, C. Santacruz Oleas H. Hernandez Bayona, G. Psiquiatria Clínica. Panamericana. 2008 ACTA SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO Ver acta anexa