36º CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍA Mar del Plata, 27/09/2013 Sesión Interactiva Infecciones perinatales SÍFILIS CONGÉNITA Elizabeth Liliana Asis Médica Neonatóloga e Infectóloga pediatra Jefa de la Sección Infectología Neonatal y Pediátrica del Hospital Materno Neonatal de Córdoba Miembro del Comité de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría Filial Córdoba
Caso 1 Llega a la maternidad, Claudia de 21 años con un embarazo de término. El recién nacido presenta peso adecuado a la edad gestacional y examen físico normal. Como el embarazo no fue controlado se le solicita estudios serológicos antes del alta. A las 24 h se informa VDRL 16 dils con ELISA reactiva Que le solicito al RN: 1. VDRL y prueba treponémica. 2. VDRL, prueba treponémica y hemograma con recuento de plaquetas. 3. VDRL, hemograma, recuento de plaquetas, Rx. de huesos largos, GOT, GPT, ecografía cerebral y fondo de ojo. 4. VDRL, PL, hemograma, Rx. de huesos largos y fondo de ojo. 5. VDRL, PL, hemograma, recuento de plaquetas, GOT, GPT, Rx. de huesos largos, fondo de ojo.
Caso 1 Llega a la maternidad, Claudia de 21 años con un embarazo de término. El recién nacido presenta peso adecuado a la edad gestacional y examen físico normal. Como el embarazo no fue controlado se le solicita estudios serológicos antes del alta. A las 24 h se informa VDRL 16 dils con ELISA reactiva Que le solicito al RN: 1. VDRL y prueba treponémica. 2. VDRL, prueba treponémica y hemograma con recuento de plaquetas. 3. VDRL, hemograma, recuento de plaquetas, Rx. de huesos largos, GOT, GPT, ecografía cerebral y fondo de ojo. 4. VDRL, PL, hemograma, Rx. de huesos largos y fondo de ojo. 5. VDRL, PL, hemograma, recuento de plaquetas, GOT, GPT, Rx. de huesos largos, fondo de ojo.
Resultados: Laboratorio: Citológico completo, recuento de plaquetas, función hepática dentro de límites normales Punción lumbar: citoquímico normal para la edad y VDRL no reactiva. VDRL en suero 16 dils Rx de huesos largos no se observan lesiones.
Que conducta adopta con el RN de acuerdo a los resultados? 1. No lo trato porque el examen físico es normal. 2. Le indico Penicilina cristalina G acuosa 50.000 U/kg/ dosis cada 12 h 14 días. 3. Penicilina cristalina G acuosa 50.000 U/kg/dosis cada 8 h 10 días. 4. Penicilina procaína IM 50.000 U/kg /dosis cada 12 horas 10 días 5. Penicilina cristalina acuosa 50.000U/kg/dosis cada 12 h 10 días
Que conducta adopta con el RN de acuerdo a los resultados? 1. No lo trato porque el examen físico es normal. 2. Le indico Penicilina cristalina G acuosa 50.000 U/kg/ dosis cada 12 h 14 días. 3. Penicilina cristalina G acuosa 50.000 U/kg/dosis cada 8 h 10 días. 4. Penicilina procaína IM 50.000 U/kg /dosis cada 12 horas 10 días 5. Penicilina cristalina acuosa 50.000U/kg/dosis cada 12 h 10 días
Sífilis congénita : criterios diagnósticos Caso confirmado: - Identificación de Treponema pallidum en lesiones de placenta, cordón umbilical, material de autopsia, lesiones en el neonato, por microscopía de campo oscuro, fluorescencia directa u otra tinción. - Niños mayores de 7 meses con pruebas no treponémicas y treponémicas reactivas. Caso probable: - VDRL positiva. - Madre con VDRL y pruebas treponémicas positivas sin tratamiento - Tratamiento no adecuado durante la gestación - Sin seguimiento serológico que certifique la respuesta terapéutica. - Signos clínicos de infección. - Rx de huesos largos alterada. - Títulos de VDRL mayores que los maternos. - Ig M específica reactiva.
Definición de caso de sífilis congénita 1) Todo RN o mortinato cuya madre tuvo sífilis no tratada o tratada inadecuadamente, independientemente de la presencia de signos, síntomas o resultados de laboratorio y/o 2) Todo niño que presente prueba no treponémicas VDRL o RPR (+) y alguna de las siguientes condiciones: - Evidencia de signos y síntomas sugestivos de sífilis congénita - Evidencia de sífilis congénita en examen radiológico (huesos largos) - Evidencia de seroconversión serológica - LCR y prueba no treponémica (+) o con aumento de proteínas sin otra causa. - Todo niño con aislamiento de material positivo obtenido de cordón umbilical, lesiones, necropsia, etc., en campo oscuro, TIF u otra prueba específica 3) Todo niño con pruebas serológicas positivas después del sexto mes de edad, excepto en situación de seguimiento terapéutico de sífilis adquirida.
Caso 2 RN de 39 semanas, 2.450 g, RNT/PEG. Aspecto séptico. Ex. físico: hepatoesplenomegalia. Laboratorio: GR 3.630.000, Hto. 36.4%, Hb 11 g% GB 20.900 Nc 2 Ns 52 Eo 3 Ba 1 L 37 Mo 5%. Plaquetas. 73.700. Se realiza: hemocultivo y se inicia tratamiento con: ampicilina / gentamicina. Antecedentes maternos: tratada en la semana 19 de gestación, por VDRL 32 dils y prueba de ELISA reactiva, con 3 dosis de Penicilina Benzatínica 2.400.000 U IM una por semana. Que conducta adopta: 1. Considero que no es un caso de sífilis congénita. 2. Solicito VDRL a la madre nuevamente y al RN. 3. Le realizo PL y Rx. de tórax. 4. No cambio la conducta. 5. Dejo ampicilina/gentamicina y agrego penicilina hasta tener resultados.
Caso 2 Ingresa RN de 39 semanas, 2.450 g, RNT/PEG. Aspecto séptico. Ex. físico: descamación en extremidades, hepatoesplenomegalia. Laboratorio: GR 3.630.000, Hto. 36.4%, Hb 11 g% GB 20.900 Nc 2 Ns 52 Eo 3 Ba 1 L 37 Mo 5%. Plaquetas. 73.700. Se realiza: hemocultivo y se inicia tratamiento con: ampicilina / gentamicina. Antecedentes maternos: tratada en la semana 21 de gestación por VDRL 32 dils prueba de ELISA reactiva, con 3 dosis de Penicilina Benzatínica 2.400.000 U IM una por semana. Que conducta adopta: 1. Considero que no es un caso de sífilis congénita. 2. Solicito VDRL a la madre nuevamente y al RN. 3. Le realizo PL y Rx. de tórax. 4. No cambio la conducta. 5. Dejo ampicilina/gentamicina y agrego penicilina hasta tener resultados.
Caso 2 Resultados: Serología materna VDRL=128 dils. Serología RN VDRL = 64 dils PL= VDRL (+), Proteinorraquia= 150 mg % Leucocitos = 30 Que conducta adopta: 1. Continúo tratamiento RN con ampicilina/gentamicina por 10 días. 2. Trato al RN con penicilina G sódica 50.000 U/Kg/dosis EV por 8 días. 3. Trato al RN con penicilina G sódica 50.000 U/Kg/dosis EV c/12h por 14 días. 4. Trato con penicilina G procaina 50.000 U/Kg/dosis IM por 10 días. 5. Dejo ampicilina/gentamicina y agrego penicilina benzatínica (50.000 U/Kg/dosis) 3 dosis IM, 1 x semana.
Caso 2 Resultados: Serología materna VDRL=128 dils. Serología RN VDRL = 64 dils PL= VDRL (+), Proteinorraquia= 150 mg % Leucocitos = 30 Que conducta adopta: 1. Continúo tratamiento RN con ampicilina/gentamicina por 10 días. 2. Trato al RN con penicilina G sódica 50.000 U/Kg/dosis EV por 8 días. 3. Trato al RN con penicilina G sódica 50.000 U/Kg/dosis EV c/12h por 14 días. 4. Trato con penicilina G procaína 50.000 U/Kg/dosis IM por 10 días. 5. Dejo ampicilina/gentamicina e indico penicilina benzatínica (50.000 U/Kg/dosis) 2 dosis IM, 1 x semana.
Sífilis congénita : clínica Radiografía de huesos largos Unidad Infectológica Hospital Materno Neonatal
Sífilis congénita : criterios diagnósticos Caso confirmado: - Identificación de Treponema pallidum en lesiones de placenta, cordón umbilical, material de autopsia, lesiones en el neonato, por microscopía de campo oscuro, fluorescencia directa u otra tinción. - Niños mayores de 7 meses con pruebas no treponémicas y treponémicas reactivas. Caso probable: - VDRL positiva. - Madre con VDRL y pruebas treponémicas positivas sin tratamiento - Tratamiento no adecuado durante la gestación - Sin seguimiento serológico que certifique la respuesta terapéutica. - Signos clínicos de infección. - Rx de huesos largos alterada. - Títulos de VDRL mayores que los maternos. - Ig M específica reactiva.
SIFILIS CONGENITA RN de madre con VDRL ( +) Asintomático Sintomático Madre adecuadamente tratada y seguida Seguimiento clínico y con VDRL 1,2,3,6 y 12 meses Normal Descarta enfermedad Madre inadecuadamente tratada y seguida Al RN: - PL (citoquímico y VDRL del LCR y sangre ) - RX de huesos largos. - Sed Orina Fondo de ojo Normal o Patológico Tratamiento Penicilina G 50.000 U/Kg/dosis EV c/12 h < 7 días por 10 días c/8 h > 7 días por 10 días Seguimiento clínico y con VDRL 3, 6 y 12 meses Si no se asegura el seguimiento Penicilina G benzatínica 50.000 U/kg/dosis IM 1 dosis
Sífilis y Embarazo: Análisis en una Maternidad de Tercer Nivel Autores: Loyola S., Villa L., Asis E., Lichia M., Fissore J. Unidad de Infectología Hospital Materno Neonatal Ministro Dr. Ramón Carrillo
Sífilis y Embarazo: Análisis en una Maternidad de 3 Nivel. Hospital Materno Neonatal Ramón Carrillo. Córdoba. 2010-2013 Distribución anual AÑO Nº CASOS Nº PARTOS TASA 2010 80 7611 1,05 2011 79 7157 1,10 2012 52 6957 0,74 2013 22 1768 1,24 Tasa 2010-2013 0,99
Edad gestacional al momento del diagnóstico 80 70 60 50 40 30 20 10 0 38 51 69 75
Relación entre EG al diagnóstico y necesidad de tratamiento en el RN 1º -2º Trimestre 3º t / Parto 122 53 37 21 p 0,0001 OR 4,02 (2,67-7,19) si no
Sífilis congénita Sífilis Congénita N % Control post tratamiento inadecuado Diagnóstico en el Parto/Puerperio 54 31,4 46 26,75 Tratamiento Tardio 37 21,51 No Respuesta al Tratamiento 14 8,14 Aborto 8 4,65 Pareja no estudiada y/o Tratada Tratamiento inadecuado o de 2 línea 8 4,65 5 2,9
Control de parejas Parejas controladas 174 74,68% Positivas 69 39,88% Tratadas 62 91,11% n= 233
Conclusiones -Tasa de prevalencia de sífilis en la embarazada similar a la media nacional. -Porcentaje elevado de recién nacidos que requirieron tratamiento relacionado con diagnóstico tardío en la madre y controles post tratamiento inadecuados. -Concientizar sobre la vigencia de esta infección. -Intensificar las acciones a nivel de APS. - Promover la cultura de auto cuidado de la mujer.