Controles Infectológicos durante el Embarazo. Dra Liliana Vázquez Médica Infectóloga

Transcripción

1 Controles Infectológicos durante el Embarazo Dra Liliana Vázquez Médica Infectóloga

2 Situación Epidemiológica en Argentina El 99% de los partos ocurrieron dentro de una institución El 66,5% de las mujeres tuvieron más de 5 controles de salud durante su embarazo. El 7% llegó al parto sin control prenatal. Se puede decir que las mujeres tienen acceso al control de los embarazos y a la infraestructura de las instituciones de salud. Sistema Informático Perinatal (SIP), 2010 Más de la mitad de las mujeres notificadas con VIH son diagnosticadas en el marco de un embarazo. La situación de embarazo genera una oportunidad en el sistema de salud para que las mujeres accedan al análisis Boletín epidemiológico DS y ETS, dic 2011

3 Infecciones Perinatales Características Afectan un número pequeño de RN (0.5 al 1%). Pueden producir daño severo de por vida. El diagnóstico oportuno mejora el pronóstico y puede prevenir la infección neonatal.

4 Infecciones Perinatales Porque es importante la evaluación prenatal? 70-80% de las madres son asintomáticas % de los RN expuestos infectados nacen asintomáticos. Muchas son prevenibles, en otras el diagnóstico y tratamiento precoz mejora la morbimortalidad fetal y neonatal.

5 5 Infecciones Congénitas y Perinatales Sífilis VIH Hepatitis B EGB Chagas

7 Seroprevalenciade Sífilis en mujeres puérperas. Argentina, Objetivo para el año 2015, disminuir tasa de TV a 0,5/1000 RNV

8 Repetir en el puerperio INMEDIATO, antes del alta conjunta

9 Sífilis y Embarazo Toda prueba "NO treponémica"positiva, debe ser confirmada con una prueba "treponémica" TODAS las VDRL (+) independientemente del título, tienen que ser confirmadas con FTA- Abs

10 Sífilis y Embarazo Realizar el tratamiento con tres dosis de penicilina benzatínica de 2.4 millones I.M (una por semana) Indicar la 1ra dosis mientras se espera el resultado de la prueba confirmatoria Si el resultado final no estuviera disponible a la semana se recomienda continuar con la 2da dosis De no estar disponible el resultado confirmatorio, realizar el tratamiento completo con la 3ra dosis

11 Sífilis -Embarazo y Pareja sexual Las parejas deben recibir penicilina benzatínica, aún teniendo una prueba no treponémica negativa. Los tratamientos de la pareja así como los resultados serológicos del seguimiento, deben constar en la HC materna. Un padre no tratado condicionará el tratamiento del RN. Tan importante como el tratamiento de la embarazada es el tratamiento de la pareja sexual.

13 Seroprevalenciade VIHen mujeres puérperas. Argentina, Objetivo para el año 2015, disminuir tasa de TV a <2%

14 VIH Transmisión vertical en Argentina Aproximadamente cada año se: Diagnostican casos nuevos. Fallecen personas por sida. Se infectan 100 niños/as por TV. Argentina ( ) TV es 3 % del total de las notificaciones MSAL. Boletin epidemiologico DS y ETS 2012

15 Iconos en la historia de la transmisión vertical del VIH en Argentina

16 Seroprevalenciade VIH en mujeres puérperas. Argentina, MSAL. Boletín epidemiológico DS y ETS, dic 2011

17 Niños expuestos al VIH por vía perinatal, según año de nacimiento. Argentina Datos : HtalGarrahan, INBIRS ( Conicet-UBA) Virología del HtalMuñiz, S.M. Ludovicade La Plata, Htal. Posadas, Centro de Referencia de Córdoba y CPRS de Pcia. Bs Aires : Centro de Referencia de Córdoba, HtalGarrahan, HtalMuñiz, HtalPosadas, INBIRS y Centro de Tecnología en Salud Pública.

18 Niños expuestos al VIH por vía perinatal, según año de nacimiento. Argentina Iniciativa regional OMS Disminuir tasa de TV a <2%, año 2015 Datos : HtalGarrahan, INBIRS ( Conicet-UBA) Virología del HtalMuñiz, S.M. Ludovicade La Plata, Htal. Posadas, Centro de Referencia de Córdoba y CPRS de Pcia. Bs Aires : Centro de Referencia de Córdoba, HtalGarrahan, HtalMuñiz, HtalPosadas, INBIRS y Centro de Tecnología en Salud Pública.

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20 VIH tasa de transmisión vertical Según el momento del diagnóstico Durante el embarazo 3%. Trabajo de parto de 23%. Puerperio 35%. Sin profilaxis antiretroviral 35% La posibilidad de disminuir la transmisión perinatal depende del comienzo precoz de la terapia antirretroviral durante el embarazo.

21 VIH y Embarazo Normativa del MSAL Ofrecimiento obligatorio en la 1 ra consulta a la mujer embarazada y a su pareja. Repetir la serología a la mujer en el último trimestre. En el caso de las mujeres embarazadas que llegan al parto sin diagnóstico de VIH en el último trimestre, se recomienda la realización del test rápido.

22 VIH Embarazo y Pareja sexual En una encuesta realizada a los efectores de salud acerca del ofrecimiento del test a la pareja 38% lo ofrecía rutinariamente a las parejas de las mujeres embarazadas. 29% únicamente lo ofrecía si el resultado de la mujer embarazada era confirmado como positivo. 26% no lo ofrecía nunca. 2008, MSAL

24 Hepatitis B OMS, 2008

25 Hepatitis B Epidemiología en Argentina La Argentina es un país de baja prevalencia, alrededor del 2% de la población estuvo en contacto con el virus de la hepatitis B En el año 2009, el 0,19%(de embarazadas evaluadas en siete unidades centinelas en el ámbito nacional) tuvo un diagnóstico de hepatitis B (González, 2010).

26 Hepatitis B Riesgo de evolucionar a la cronicidad nacimiento 1-6 meses 7-12 meses 1-4 años niños y adultos

27 Hepatitis B crónica Evolución Ptes infectados en el período perinatal 90% hepatitis crónica 25% cirrosis y/o hepatocarcinoma Fallecen entre la 3 ra y 4 ta década de la vida

28 Hepatitis B Transmisión vertical Cuando se produce el contagio? 5% intraútero. 95% en el momento del parto. A través de la leche materna.

29 Hepatitis B Inmunoprofilaxis Tipo de exposición Gammaglobulina Específica (HB) Vacuna para hepatitis B Perinatal 0,5 ml, en las 72 hs de vida. (hasta la semana) 0,5 ml dentro de las 12 horas de vida 2ª dosis al mes, 3ª dosis a los 6 m Sexual 0,06 ml/kg dentro de los 14 días del contacto 1ª dosis, simultáneamente con la gammaglobulina; resto, idem anterior Convivientes No Sí. 2ª al mes, 3ª a los 6 meses Si al momento del nacimiento se desconoce la serología materna, aplicar la vacuna para HB, y solicitar de urgencia HBs Ag a la madre. Con HBs Ag (+), administrar ɤglobulinaHB al RN, antes de la semana de vida Los RN se deben bañar meticulosamente. No está contraindicada la lactancia, en los niños que recibieron adecuadamente la inmunoprofilaxis.

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31 Hepatitis B Aguda Sintomas HBeAg anti-hbe Total anti-hbc Título HBsAg IgM anti-hbc anti-hbs Semanas luego de la exposición

32 Hepatitis B Factores de riesgo 26% Desconocido 32% 14% Heterosexuales Homosexuales Convivientes Adictos IV 2% 1% 2% 19% 3% Trabajadores de la salud Hemodializados Instituciones cerradas 1% Transfundidos

33 Tasa de Hepatitis B Según grupo etario

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35 Hepatitis B perinatal Prevención Evaluación serológica y con HBs Agdurante el embarazo. Tratamiento de las embarazadas con HB crónica y alta carga viral. Inmunoprofilaxisoportuna a los RN de madres portadoras crónicas. Vacunación de las pacientes susceptibles, se puede hacer aún durante el embarazo.

37 Estreptococo ßhemolítico Grupo B (EGB) 2 y el 16% Colonización GU y GI materna Colonizan 0,3 del y el feto 1 o RN (intraúteropor vía ascendente /RN vivos. o en el momento del nacimiento) 50 a 70% de sus 50-70% hijos se Sepsis neonatal precoz 1% J Infect Dis 1977;136:

38 PAI y Sepsis Neonatal por EGB "Las mujeres colonizadas con EGB, identificadas entre las 26 y 28 sem EG, que recibieron antibióticos parenterales durante el parto tuvieron una reducción en la colonización del 51 al 9 % y en la sepsis neonatal de 6 a 0 %"... Boyer KM, Gotoff SP. N Engl J Med 1986;314:

39 Estreptococo ßhemolítico Grupo B (EGB)

40 Prevención de la SNP por EGB, en Argentina Se aprobó una en abril del 2006, una ley nacional que obliga a realizar cultivo universal (vaginal y rectal) para la búsqueda de EGB, a todas las embarazadas a partir de las 35 sem de gestación. En aquellas Instituciones en donde no cuentan con los recursos para realizar cultivo, la PAI se debe implementar a partir de la identificación de los factores de riesgo.

41 RNv(N ) Sepsis Precoz por EGB CYMSA Normas MSAL de PAI Periodo I (59422) Periodo II (64412) Episodios de SP N (%) 44 (0.07) 40 (0.06) P RR IC 95% EBGB N (%) 13 (0.02) 4 (0.01) Bacilos gram (-) N (%) 10 (0.02) 17 (0.01) En el período estudiado se registraron RN vivos (RNv), y de ellos RN ingresaron a la UCI e intermedio neonatal (UCIN).

42 Prevención de la sepsis neonatal precoz por EGB Existen dos estrategias, para identificar las pacientes que deben recibir PAI: Búsqueda de pacientes colonizadas por EGB. Requiere la toma de cultivo vaginal y perianal, entre la semana de embarazo, y el cultivo en medios selectivos. Identificación de pacientes con factores de riesgo*. Las pacientes que al momento del parto presenten algún factor de riesgo, deben recibir la PAI desde el comienzo del trabajo de parto o la ruptura de membranas (lo que suceda primero), y hasta el parto.

43 PAI para EGB Hijo previo con sepsis por EGB. Bacteriuria durante el embarazo por EGB. Cultivo vag/rectal (+) para EGB (actual embarazo) Sin resultado de cultivo o sin conocer el resultado Nacimientos de menos de 37 semeg. Fiebre intraparto(>38 C) RPM > 18 hs.

44 Estreptococo ßhemolítico Grupo B (EGB) El intervalo mínimo es al menos de 4h (desde el inicio del T de P o la RM hasta el nacimiento).

45 Infección perinatal por EGB Identificación de embarazadas portadoras PCR en tiempo real Sensibilidad % Especificidad % Cultivo Preparto Factores de riesgo Pediatrics 2002;110(3):471-80

46 Infección perinatal por EGB El futuro Vacuna polivalente inmunogénica. Métodos de diagnóstico rápidos, accesibles y económicos.

47 Estreptococo ßhemolítico Grupo B (EGB) Se recomienda: Cultivos a las embarazadas entre semanas. Embarazadas que se internan con RPM o APP*, deben ser cultivadas y recibir PAI con Penicilina o Ampicilina EV, hasta que se obtenga un cultivo (-). No indicar PAI en pac. colonizadas c/ cesárea programada sin TP o sin RPM. En el caso de no poder realizar cultivo, indicar PAI con factores de riesgo. * Se incluyen las pts en TP, que no responden a la uteroinhibición, en quienes se sospeche un parto inminente

49 Enfermedad de Chagas En Argentina (según la OPS, año 2006) habría 7,3 millde personas expuestas, 1,6 mill de infectados y más de con cardiopatías de origen chagásico. La prevalencia en embarazadas fue de 6,8% en 2000, y de 4,2% en La TV representa el 10% del total de enfde Chagas.

50 Prevalenciade Chagasen embarazadas Argentina, 2006

51 Enfermedad de Chagas Alrededor de 5% de los hijos de madres con enf. de Chagas, tendrán de inf. congénita. Se estima que nacen niños/año infectados por transmisión congénita. La prevalencia de infección en niños <14 años fue de 1,5%, en de cada 10 niños tratados en fase aguda se curan.

52 Pesquisa de Chagas crónico Ningún método tiene 100% de E, ni S Para que un individuo sea considerado chagásico, deben tener al menos dos métodos serológicos diferentes(elisa + HAI, ELISA + IF o HAI + IF) positivos. Manual para la atención del paciente infectado con Tripanosoma cruzi. MSAL 2005

53 Chagas y Embarazo Gestantes con IgG para Chagas (+) x2 métodos Seguimiento del RN Lactante infectado Tratamiento

54 Evolución serológica Hijos de madres chagásicasel 1 er año de vida Neonatos infectados ( ) Neonatos con pasaje transplacentario de anticuerpos maternos ( )

55 Chagas Congénito Algoritmo Diagnóstico Madre con serología reactiva (2 pruebas) Evaluación del RN Parasitemia seriada (-) Serología a los 10 meses (+) Tratamiento Fin del seguimiento Tratamiento

56 Chagas congénito Tratamiento 9 /10 niños tratados en fase aguda SE CURAN

57 ChagasCongénito Prevención Identificación de pacientes con Chagas crónico (IgG x2) Evaluación y seguimiento de los RN hijos de madres con Chagas crónico, alta a los 10 meses con IgGnegativa. Ptes que ingresan al parto, sin constancia del resultado de la IgG x2 para Chagas, se debe solicitar el control serológico, antes del alta.

58 Pesquisa Infectológica durante el embarazo Antes de solicitar los estudios serológicos recordar: Revisar los controles serológicos realizados con anterioridad, para evitar pedir estudios inecesarios. No es necesario solicitar IgM, para el screening infectológico inicial. Siempre pida que le congelen suero por si necesita repetir algún estudio en forma pareada.

59 Pesquisa Infectológica durante el embarazo SEROLOGIA 1 er control 2 do trimestre 3 er trimestre Puerperio VDRL X X X IgGpara Chagas x2 (Elisa y otro) X AtgsupHB X X 1 VIH (Elisa) X X EGB semeg (cultivo vag y rectal) X Urocultivo IgGpara varicela 5 IgGpara toxoplasmosis X X 2 X 2 IgG para rubeola X VACUNAS antigripal 3 X DTPa 4 X X 1 con factores de riesgo (hepatitis, drogadicción IV, Txde sangre, ella o supareja, X 2 negativo, repetir cada trimestre 3 en otoño invierno, en cualquier momento del embarazo 4 una sóladosis cada 10 años, 5 si dice no haber tenido varicela x x

60 Pesquisa Infectológica durante el embarazo Urocultivo Inicial Repetir en ptes con: Infección urinaria recurrente. Litiasis renal. Alt. anatómicas y/o funcionales de la vía urinaria. Diabetes. Recordar que la mitad de las ptes con bacteriuria asintomática tienen sed. normal Am Fam Physician 2005;71: ,1561-2

61 Es indispensable involucrar a las parejas sexuales de la mujer embarazada para que asume el compromiso de ser parte del cuidado de este embarazo