Pros y contras del cribado sistemático del CMV durante la gestación

Transcripción

1 II Jornadas para familiares y profesionales sanitarios sobre CMV congénito /4/2013 Pros y contras del cribado sistemático del CMV durante la gestación Dra. Anna Goncé Unidad de Infecciones Perinatales Servicio de Medicina Materno-Fetal Hospital Clínic. Barcelona

2 CMV congénito: Gravedad del problema

3 CMV congénito: Gravedad del problema pero Cribado gestacional sistemático: - NO recomendado (ACOG, CDC, RCOG, SOGC, SEGO, SEIMC )

4 Criterios para implementar un cribado? 1. Enfermedad: Clínicamente importante Prevalente Bien definida 2. Cribado: Fiable / válido Inocuo 3. Intervención: Efectiva Aplicable Coste-efectiva Johnson J, Anderson B. Am J Perinatology 2012

5 Enfermedad CMV congénita

6 CMV congénito 0.64% Infección congénita más frecuente: prevalencia 0.64% (Cannon,2007) 1ª causa sordera no hereditaria infancia. Handicap neurológico Primoinfeccíon gestante: 1-4% transmisión fetal 40%

7 CMV virus complejo INFECCIÓN RECURRENTE (reinfección /reactivación) Infección congénita % infección primaria vs recurrente?? Gestantes con inmunidad previa 1% infección congénita Datos recientes mismo riesgo defectos auditivos. Secuelas SNC?? (Mussi-Pinhata et al., 2009; Yamamoto et al., 2011)

8 Seroprevalencia 50% Seroprevalencia 90% Infección congénita 55% Infección recurrente Infección congénita 88% Infección recurrente 8

9 Criterios para implementar un cribado Infección congénita CMV 1. Enfermedad: Clinicamente importante Prevalente Bien definida 2. Cribado: Fiable / válido Inocuo 3. Intervención: Efectiva Aplicable Coste-efectiva

10 Cribado gestacional

11 Cribado serológico: fiable / válido? Infección reciente: IgM IgM-CMV puede persistir > 1 año. Frecuentes falsos + IgM positiva 1ª analítica 26% infección primaria gestación (Guerra et al., 2007) IgM: baja especificidad: 300 pacientes con infección primaria CMV > 1 año (Pass, et al., J Clin Virol 2010) 1.5% IgM positiva 1.5% primoinfecciones durante gestación IgM no válida para identificar infección recurrente ( 10%)

12 Cribado serológico: fiable / válido? IgM positiva avidez IgG Baja avidez/ Elevada avidez/ Avidez intermedia? Avidez IgG+ IgM inmunoblot + PCR-CMV sangre materna + interpretación experta mejora mucho la datación (Lazzarotto et al., 2011; Enders et al., 2012; Leruez et al., 2013) Práctica habitual: Kits avidez muy heterogéneos (Revelllo et al., J Clin Virol 2010)

13 Sospecha infección gestación diagnóstico infección fetal Amniocentesis Líquido amniótico es el mejor medio biológico RT-PCR-CMV en óptimas condiciones: >21 s y > 7 s post infección sensibilidad 92% / especificidad %

14 Sospecha infección gestación diagnóstico infección fetal Amniocentesis Riesgo pérdida gestacional 0.5% Cribado universal CMV 1r T Infección CMV España 410 niños secuelas/año + 10 muertes /año Francia: nacimientos (50% gestantes sero +/ 2% inf) España: % (Infecciones reales +IgM + IgG baja avidez) 6500 amniocentesis pérdidas fetales (Collinet et al., Eur J Obstet Gynecol 2004) 21 Efectividad cribado aneuploidía 1r trimestre: Detección 90% 5% FP Efectividad cribado CMV 1r trimestre? Detección <50 % (infecciones primarias) % FP (NN asintomáticos)

15 y. con el resultado de la amniocentesis? 4300 amniocentesis Infección CMV España 410 niños secuelas/año + 10 muertes /año 1100 CMV- LA + (25%: 30% TV + FP serología) ILE?? Seguimiento ecográfico?? (extrapolado de Collinet et al., Eur J Obstet Gynecol 2004) Ecografía semanas: diagnóstico 20% fetos sintomáticos Lesiones 3rT importancia ley ILE tardía * Cribado universal Israel : Infección 1rT confirmada en LA 77% solicitudes ILE ( Feldman et al., AJOG2011):

16 PCR + LA (22 s) Ley interrupción tardía seguimiento ecográfico Ecografía /neurosonografía dirigidas + RM: sensibilidad 90-95% (Benoist et al, UOG 2008) Lesiones SNC mal pronóstico (VMG, microcefalia, anomalías des cortical) Lesiones extra - SNC aisladas pronóstico? (hiperecogenicidad intestinal, oligoamnios ) Lesiones SNC aisladas y sutiles pronóstico? (quistes subependimarios, RM: quistes temporales, alteraciones de la señal en sustancia blanca..) Ansiedad +++ Decision difícil

17 Criterios para implementar un cribado Infección congénita CMV 1. Enfermedad: Clinicamente importante Prevalente Bien definida 2. Cribado: Fiable / válido Inocuo 3. Intervención: Efectiva Aplicable Coste-efectiva

18 Intervención/tratamiento

19 CMV tratamiento intraútero?: ANTIVIRALES Ganciclovir, valganciclovir: (mutagénesis, toxicidad medular y gonadal) VALACICLOVIR: Estudio preliminar: cv fetal (Jacquemard et al., BJOG 2007) No utilidad si lesiones SNC fetal Estudio randomizado en Francia pendiente resultados

20 CMV tratamiento intraútero? INMUNIZACIÓN PASIVA: HIG Efecto neutralizante, antiinflamatorio placentario hipoxia?? IG no llegan al feto hasta 24 s NEJM 2005 Estudio retrospectivo no randomizado TRATAMIENTO HIG No HIG N Enf. CMV 1 7 % 3% 50%* PREVENCIÓN HIG No HIG N Infec CMV 6 19 % 16% 40%* * p<0,001 Diseño subóptimo / NN afectos/ Pocos casos *p < 0,4

21 2011

22 CMV tratamiento intraútero? INMUNIZACIÓN PASIVA: HIG Posteriormente Otros estudios HIG TERAPÉUTICA

23 CMV Prevención infección primaria Inmunización activa VACUNA? NO DISPONIBLE: virus complejo..

24 Criterios para implementar un cribado Infección congénita CMV 1. Enfermedad: Clinicamente importante Prevalente Bien definida 2. Cribado: Fiable / válido Inocuo 3. Intervención: Efectiva Aplicable Coste-efectiva

25 Conclusiones El cribado universal de las gestantes no cumple criterios en el momento actual. 1. Con la evidencia científica la única intervención que se puede ofrecer a un feto infectado sintomático es la interrupción de la gestación. 2. El cribado serológico presenta un número elevado de falsos positivos y el diagnóstico de la infección fetal es invasivo y no está exento de riesgos. 3. El diagnóstico del grado de afectación fetal está todavía poco definido y el manejo de un feto infectado presenta muchas incertezas. 4. El cribado serológico no identifica las infecciones recurrentes que no están exentas de riesgo fetal/neonatal, sobre todo auditivo.

26 Si cribado no cumple criterios qué hacer? PREVENCIÓN PRIMARIA Información y medidas higiénicas para todas las gestantes (personal sanitario, foros opinión, VISITA PREGESTACIONAL) Derecho a saber SCREENING SELECTIVO 1. Gestantes con fiebre o cuadro pseudogripal 2. Marcadores ecográficos en eco de rutina st. 3rT IgM materna negativa en > 50% casos (Goncé et al., 2012) *ICGON: ( ) Análisis retrospectivo 19 casos infección congénita sintomática 89% 17/19 dx prenatal

27 II Jornadas para familiares y profesionales sanitarios sobre CMV congénito /4/2013