18. Citomegalovirus. Dra. Anna Goncé. Curso Online ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL Servicio de Medicina Maternofetal- ICGON Hospital Clínic

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1 18. Citomegalovirus Dra. Anna Goncé Curso Online ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL Servicio de Medicina Maternofetal- ICGON Hospital Clínic 1

2 CMV: epidemiología y transmisión DNA-virus Herpesviridae. Seroprevalencia 62%. Tendencia Alemania 45%, Austria 25%, Francia 50% Transmisión por contacto directo (orina, saliva, semen, secreciones cervicales y leche materna) Niños < 3 a (guardería) 1ª fuente contacto Excreción viral +++ orina y saliva Capacidad latencia y reactivación CMV es un virus complejo. 2

3 Infección por CMV en el huésped inmunocompetente Infección primaria Latencia Diseminación hematógena Reactivación Diseminación hematógena Reinfección Disem hematógena? Glándulas salivares Riñón Hígado Endotelios Excreción viral: Saliva Orina Leche materna Secreciones Adaptado de: Revello,

4 CMV: Qué ocurre durante la gestación? CMV: infección generalmente asintomática Infección congénita más frecuente en nuestro medio 1ª causa sordera neurosensorial infancia Infección materna primaria: 1-1.5%. Transmisión 40% Infección congénita: 0.5-1% Infección materna no primaria: Transmisión 1-3% Paises con elevada seroprevalencia (Brasil 97%): 1.1% RN infectados Probablemente menor gravedad 4

5 CMV: transmisión vertical INFECCIÓN PRIMARIA 1T % Transmisión % 2T % 3T % Bodeus et al., J Clin Virol 2010 Lesiones fetales en función edad gestacional (SNC): Infección < 24 s más graves(sobretodo < 20 s) Migración y crecimiento neuronal. Lesiones destructivas SNC INFECCIÓN PRECONCEPCIONAL ( 2-17 semanas) 8% (Revello et al. JID 2006) Después infección materna: esperar 6 meses para nueva gestación 5

6 CMV: clínica RN infectados Sintomáticos 10-15% Asintomáticos 85-90% Enfermedad inclusiones CMG Hepatoesplenomegalia Ictericia Petequias Neumonitis CIR Convulsiones 10-15% secuelas tardías Deficit auditivo 11-12% Retraso psicomotor: 6% Secuelas Deficit auditivo 30-65% Retraso psicomotor 45-90% Corioretinitis 15-30% Microencefàlia Muerte 5% 6

7 CMV congénito: gravedad del problema 7

8 CMV congénito: gravedad del problema, pero Screening gestacional NO recomendado en ningún país. No cumple criterios De momento, NO existe tratamiento utilidad demostrada durante la gestación Dudas sobre beneficios screening neonatal y no se realiza Falta de consenso sobre las pautas de tratamiento neonatal De momento, NO existe vacuna 8

9 CMV congénito: otras posibles razones para ignorar el problema Complejidad del virus Diagnóstico difícil Asesoramiento difícil No se puede hacer nada. 9

10 CMV: diagnóstico infección materna primaria 1. Clínica materna + IgG positiva / IgM positiva 2. Seroconversión durante gestación 10

11 CMV: diagnóstico infección materna primaria 3. Gestante con determinación IgG + / IgM +?? IgM-CMV: Infección primaria 2m > 1 año // Infección no primaria : 10% Confirmación IgM y avidez IgG 26% primoinfección real (Guerra et al., AJOG 2007) Avidez IgG: maduración respuesta inmune. Ayuda a datar momento infección IgM + /IgG baja avidez Infección primaria reciente IgM + / IgG elevada avidez Infección > 3 meses Reinfección?? IgM + / IgG avidez intermedia? 11

12 Aproximación serológica a la infección por CMV durante la gestación Kits avidez IgG CMV: gran heterogeneicidad Mucho cuidado en la interpretación resultados IgM y avidez IgG Requisitos para diagnóstico y counseling correctos: Médicos con experiencia Centros referencia (laboratorio de virología) Reducción abortos 73% (Guerra et al, AJOG 2007) 12

13 CMV: diagnóstico infección fetal Líquido amniótico es el mejor medio biológico RT-PCR-CMV en óptimas condiciones (> 6-7 s post infección, >21 s) sensibilidad y especificidad % Carga viral LA: NO correlación pronóstico 13

14 Infección materna 1T-2T >6 s > 21 s?? Dx LA CMV: infección fetal DX ecografico RM Cordocentesis ILE Limite legal 22 s IgG+/IgM+/ Avidez IgG baja ADN-CMV + IgG+/IgM+/- 14

15 CMV: diagnóstico afectación fetal Ecografía: Presencia anomalías indica feto sintomático(10-15%) riesgo secuelas Anomalías SNC: mal pronóstico Otras anomalías: Pronóstico variable Ascitis, hídrops, hiperecogenicidadintestinal, hepatomegalia, cardiomegalia, oligoamnios, placentomegalia, signos anemia fetal Sensibilidad ecografía dirigida: 21% (Guerra et al, AJOG 2008) 85% (Benoist et al, UOG 2008)) ICGON: ( ) 89% 17/19 casos CMV sintomáticos dx prenatalmente 15

16 CMV: diagnóstico afectación fetal RM intracraneal 30 s: SNC: RM y neurosonografía son complementarias Confirma diagnóstico Detecta señales anormales sustancia blanca, alteraciones sulcación Indicada en ausencia anomalías SNC sobretodo si anomalías extracerebrales Neurosonografía + RM: sensibilidad 90% dx lesiones cerebrales (Benoist et al, UOG 2008)) 16

17 CMV: diagnóstico afectación fetal: dificultades Pronóstico infección congénita sin marcadores eco / RM antes parto? buen pronóstico en cuanto a infección sintomática nacimiento Lesiones evolutivas en vida NN?? Déficit auditivo?? (10-15%) 17

18 CMV: valor pronóstico de los marcadores biológicos fetales Si PCR + LA: plantear cordocentesispara redefinir pronóstico RN sintomático: enfermedad inclusiones CMG: (Plaquetopenia, GOT, GPT, GGT, β 2 microglobulina, DNAemiaelevada) Relación marcadores biológicos sangre fetal con pronóstico: 1.Plaquetopeniamal pronós co : OR 1.24 por cada plaq (Benoist et al, BJOG 2008) 2. β2microglobulina, plaquetes, DNAemia, IgM-CMV + en sangre fetal ayudan a establecer el pronóstico fetal (Fabbri et al., BJOG 2011) 18

19 CMV: tratamiento intraútero Nigro et al. N Engl J Med 2005 INMUNIZACIÓN PASIVA: INMUNOGLOBULINA HIPERINMUNE Estudio retrospectivo no randomizado. Gestantes sospecha de infección primaria TTO: Inf fetal confirmada. CMV-HIG 200 UI/kg EV materna No tto Tto N Enf CMV 7 1 % 50% 3%* * p>0,001 PREVENCIÓN: Inf no confirmada. CMV- HIG 100 UI/kg/mes EV materna No IgG IgG N Infec CMV 19 6 % 40% 16%* * NS 19

20 CMV: tratamiento intraútero? Prevención transmisión fetal: administración después de seroconversión Probablemente más efectivo Estudios en marcha Requeriría cribado gestacional seriado 20

21 CMV: Prevención primaria Medidas de prevención primaria en 1ª visita gestación: riesgo seroconversión (Vauloup-Fellous et al, JClin Virol, 2009) Niños < 3 años 1ª fuente contacto 21

22 CMV: Prevención Primaria Consejos a las embarazadas: Lávese las manos a menudo con agua y jabón durante seg especialmente después de: -cambiar pañales -dar de comer a niños pequeños -limpiar la nariz o la saliva de los niños pequeños -tocar los juguetes de los niños No comparta la comida con niños pequeños ni use los mismos envases ni utensilios para comer o beber No se lleve a la boca el chupón del bebé No se lave los dientes con el mismo cepillo usado por un niño pequeño Evite el contacto con la saliva cuando le dé besos al niño Limpie los juguetes, mesas y otras superficies que entren en contacto con la orina o la saliva del niño 22

23 CMV CONGÉNITO: Conclusiones 1. CMV congénita es una infección relativamente frecuente que puede tener consecuencias devastadoras. 2. En el estado actual de conocimientos y ausencia de tratamiento, elcribado universal no está indicado. Su aplicación comportaría más perjuicios que beneficios. Es importante solicitar la serología a las gestantes con sintomatología compatible o ante la evidencia de marcadores ecográficos sugestivos. 3. La paciente tiene derecho a la informacióny a recibir las recomendaciones higiénicas preventivas (especialmente les madres de niños < 3 años). 4. La interpretación serológica puede ser compleja.en casos dudosos es preferible remitir a la paciente a un centro especializado. 5. La PCR en líquido amnióticopresenta unaexcelente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de infección fetal. 23

24 CMV CONGÉNITO: Conclusiones 6. La ecografía y la RMen manos expertas presentan una elevada sensibilidad para la detección de infecciones sintomáticas. Falta por definir el pronóstico de marcadores más sutiles y aislados. 7. Los marcadores biológicos y virológicos en sangre fetalpueden ser útiles para definir mejor a aquellos fetos infectados y sintomáticos pero sin afectación ecográfica o con afectación leve. 8. Ante el diagnóstico de un feto infectado, es importante ofrecer a la paciente el mejor seguimiento y asesoramiento posibles. 24