HEPATITIS A La hepatitis vírica más común y silenciosa en los niños El virus de la hepatitis A se propaga a través de alimentos y agua contaminados por las heces de personas infectadas con el virus de la hepatitis A (VHA). El virus se transmite cuando las heces (defecación) de una persona infectada entran en contacto con los alimentos o el agua ingeridos por una persona propensa. También se transmite por estrecho contacto personal. Las personas más comúnmente infectadas en Estados Unidos y en todo el mundo son niños. A pesar de la aparición de la vacuna contra la hepatitis A en 1995, el virus de la hepatitis A todavía es una de las enfermedades que se pueden evitar por vacunación, que se reporta con más frecuencia. Los niños desempeñan un papel importante en la propagación del VHA. Son los que tienen más probabilidades de contraer la infección y debido a que rara vez presentan síntomas, constituyen una silenciosa fuente de infección para otras personas. Cuando se presentan los síntomas, usualmente en adultos, aparecen de repente y pueden incluir fiebre, agotamiento, pérdida de apetito, náuseas y malestar estomacal, orina oscura e ictericia coloración amarilla de la piel y los ojos. Los niños menores de 6 años por lo general no presentan síntomas. Como todos los tipos de virus de la hepatitis, el VHA causa una aguda inflamación del hígado. Si personas que ya padecen hepatitis crónica B o C u otras enfermedades hepáticas resultan infectadas con el VHA, corren el riesgo de un daño hepático acelerado debido al virus adicional que está infectando su inflamado y vulnerable hígado. De ahí la importancia de que todas las personas de por lo menos 2 años de edad con hepatitis crónica B o C sean vacunadas contra la hepatitis A. La hepatitis A en Estados Unidos En 1973, investigadores del National Institutes of Health (Institutos Nacionales de Salud) identificaron el virus de la hepatitis A al utilizar un microscopio electrónico para examinar las heces de voluntarios infectados en forma experimental con "hepatitis infecciosa". En países industrializados como Estados Unidos y Canadá, la mayoría de los casos de hepatitis A resultan de transmisión persona a persona. En la década de los 90, alrededor de 180.000 a 370.000 norteamericanos resultaron infectados con el VHA. Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 3
La incidencia de la infección de hepatitis A es más elevada entre niños de 5 a 14 años de edad y aproximadamente un tercio de los casos reportados son de niños. Alrededor de un 50% de los norteamericanos infectados con el virus VHA no pueden identificar el origen de su infección. En Estados Unidos, los porcentajes más elevados de infección por el VHA se presentan en forma desproporcionada en los estados del oeste. Arizona, Alaska, Oregón, Nuevo México, Utah, Washington, Oklahoma, Dakota del Sur, Idaho, Nevada y California, encabezan la lista. En un estudio de 10 años realizado de 1987 a 1997, la incidencia anual promedio de infección por VHA en Arizona fue de 48 por cada 100.000 residentes. En contraste, el promedio nacional fue de unos 11 por cada 100.000, según el Sistema Nacional de Vigilancia de Enfermedades de Declaración Obligatoria - NDSSS (National Notifiable Diseases Surveillance System). Debido al porcentaje anterior de infección reportado, CDC recomienda que todos los niños de 2 años de edad y mayores en esos estados, se vacunen contra la hepatitis A. Según estimados del CDC, cerca de un tercio de los residentes en Estados Unidos han estado infectados con VHA. La mayoría de ellos probablemente en su primera infancia y no experimentaron síntomas de hepatitis aguda. CDC estima que durante la década de los 90, hubo de 180.000 a 370.000 infecciones por año, dos tercios de las cuales se presentaron en niños entre la primera infancia y los 15 años de edad. Entre esos niños, sólo uno de cada seis presentó síntomas de hepatitis. Debido a la ausencia de síntomas, sólo del 1,4 al 1,8% de las infecciones de VHA en niños de 4 años de edad y menores, son reportadas a las autoridades médicas. Infección por VHA en todo el mundo Fuentes de la hepatitis A La fuente de transmisión de la infección más frecuentemente reportada (de un 12 a 26%) es el contacto en casa o el contacto sexual con una persona infectada por el VHA. Alrededor del 11 al 16% de los casos reportados se presentan entre los niños y los empleados de guarderías o entre las personas cercanas a ellos. De un 4 a 6% adicional de los casos reportados en Estados Unidos, son viajeros internacionales. De esos casos aproximadamente un 36% se atribuye a niños. Según el National Centers for Disease Control and Prevention (CDC), México es el destino más frecuente (84%). Otro 2 a 3% de los casos es relacionado con brotes epidémicos reconocidos como provenientes del agua o alimentos. Además se presentan brotes epidémicos cíclicos entre los usuarios de drogas ilícitas (usuarios de drogas inyectadas y usuarios callejeros de drogas ilícitas) y hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Según la Organización Mundial de la Salud, en el ámbito mundial, se calcula el número de casos clínicos de infección por VHA en 1,5 millones al año aproximadamente, la mayoría en niños con un porcentaje fatal de menos del 0,4%. Los porcentajes más elevados de infección por VHA se presentan en América Central y del Sur, África, el Cercano Oriente, Groenlandia y en el centro, este y sudeste de Asia. Algunos epidemiólogos prevén para los países en desarrollo, un porcentaje de infección aproximado de 100% en niños de 12 años y menores. En países con infección prolífica de niños, la hepatitis A en adultos es prácticamente inexistente debido a la infección cuasi universal durante la niñez. Una persona que ha sido infectada con el VHA, goza de inmunidad contra una nueva infección de por vida. 4 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
HEPATITIS A Distribución geográfica de la infección por VHA Frecuencia de anti-vha Alta Media Baja Muy Baja El virus de la hepatitis A El virus de la hepatitis A es un virus de ARN (ácido ribonucleico) monocatenario que pertenece a la familia Picornavirus. A esta "familia" viral pertenecen los virus que causan el polio y el resfriado común. El virus no tiene cubierta exterior o sobre. El genoma de la hepatitis A tiene un ARN monocatenario. El virus se fija a un receptor en una célula hepática y luego penetra en la célula y se reproduce en el citoplasma, el área que rodea el núcleo de la célula. El virus sale del hígado a través de la bilis hasta las heces. Es un virus vigoroso, capaz de sobrevivir en el tracto digestivo altamente ácido, y a temperatura ambiente puede vivir más de una semana. En el agua sobrevive de 3 a 10 meses, razón por la cual se puede encontrar en mariscos de aguas contaminadas por aguas residuales. El VHA solo tiene un serotipo o filamento viral. En el mundo no existen otras "cepas" o "genotipos" de este virus. Eso significa que la vacuna contra la hepatitis A funcionará en todo el mundo para evitar la infección por VHA. Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 5
Cómo afecta el virus a las personas Los síntomas de la hepatitis A son parecidos a los de otras infecciones virales agudas del hígado. Después de un período de incubación (el tiempo entre la infección y la aparición de los síntomas), que varía de unos 15 a 50 días, los pacientes por lo general adultos experimentan agotamiento, pérdida de apetito, náuseas y malestar estomacal. El oscurecimiento de la orina, las heces blanquecinas y la ictericia (coloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos) son prueba de que hay problemas hepáticos. Durante las fases agudas o sintomáticas de la hepatitis A, se presentan marcados aumentos de las enzimas hepáticas (como la alanina aminotransferasa o ALT) en la sangre. Estas enzimas son liberadas cuando hay daño o muerte de las células hepáticas. También puede haber un aumento de los niveles de aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina y bilirrubina en el torrente sanguíneo. El período de malestar agudo puede durar unos cuantos meses. Por lo general los niveles de ALT vuelven a la normalidad antes de que bajen los niveles de bilirrubina. En algunos casos, los niveles de ALT pueden permanecer anómalos durante varios meses, pero por lo general vuelven a la normalidad en el transcurso de un año. En niños en la primera infancia, la infección por VHA rara vez produce síntomas y solo es posible detectarla mediante pruebas de laboratorio. En adultos y ancianos, con frecuencia la enfermedad es más grave, pero rara vez es mortal. Por lo general, la infección por VHA se diagnostica cuando se encuentran anticuerpos del VHA en la sangre. Durante las primeras semanas de la infección se presenta un aumento significativo del nivel de anticuerpos específicos del VHA. Los anticuerpos IgM (inmunoglobulina Clase M) están presentes e indican una infección aguda por VHA. Esos anticuerpos IgM del VHA son necesarios para diagnosticar la fase aguda de la infección por VHA. La presencia de anticuerpos de IgM en la sangre indica una infección actual o muy reciente, usualmente en un lapso de seis meses. Después de la aparición inicial de una infección por VHA, la concentración de las IgM en la sangre disminuye en un período de seis meses. No obstante los bajos niveles de otro tipo de anticuerpo del VHA, el anticuerpo IgG (inmunoglobulina Clase G) también está presente. Los anticuerpos IgG persisten durante años en el organismo y confieren inmunidad de por vida contra futuras infecciones por VHA. Explicación de las pruebas de hepatitis vírica A Anticuerpo IgM de la hepatitis A Un resultado positivo indica infección reciente. (Anti-VHA IgM o VHA IgM Ab) Este anticuerpo está presente hasta seis meses después de la infección. Anticuerpo de la hepatitis A No ayuda para diagnosticar la línea de tiempo de una infección. (Anti-VHA o VHA Ab) Un resultado positivo indica una infección pasada o presente y de por vida inmunidad a la hepatitis A. Individuos a los que se administra inmunoglobulina antisérica para la hepatitis A, pueden presentar resultados positivos de este anticuerpo durante por lo menos seis meses. Los anticuerpos del VHA purificados y concentrados de personas ya inmunizadas contra el virus se encuentran disponibles comercialmente como inmunoglobulina, la cual actúa como una vacuna temporal contra la infección con VHA. Cuando la inmunoglobulina se inyecta en los músculos de las personas, esta preparación de globulina con sus más elevados niveles de anticuerpos del VHA proporciona protección contra la hepatitis A durante unos tres meses. 6 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
HEPATITIS A Esta inmunización se conoce como pasiva o a corto plazo y también se utiliza en niños menores de 2 años que están en peligro de contraer la infección por VHA. Se administra a niños y adultos poco tiempo después de haber estado expuestos al virus. Cómo se propaga el virus? El VHA se transmite cuando una persona ingiere el virus. También se propaga por estrecho contacto, íntimo, como en las relaciones sexuales. Aunque es poco común, también se puede propagar por transfusiones de sangre. Se sabe que el VHA se transmite entre drogadictos que se inyectan drogas ilegales. El virus no se transmite por contacto casual, como besarse o compartir utensilios. La transmisión podría ocurrir por beber agua o comer hielo o frutas no cocidas o vegetales cultivados o lavados con agua contaminada por materias fecales de personas infectadas. El VHA se acumula en altas concentraciones en los mariscos crudos o no cocidos como las ostras, almejas y mejillones que absorben el virus en los ambientes marinos contaminados por aguas residuales. En restaurantes y otras instituciones se presentan raros brotes epidémicos periódicos de hepatitis cuando un empleado que manipula o sirve alimentos está infectado y no se lava las manos como es debido. La inutilidad pico, cuando la concentración del virus en las heces es la más elevada, se presenta aproximadamente una semana antes y una semana después de la aparición de síntomas o el aumento de las enzimas hepáticas. En consecuencia, las personas que pueden transmitir la enfermedad a menudo no saben todavía que ellas mismas están infectadas. En las personas infectadas, el VHA se reproduce en el hígado, se excreta en la bilis y se elimina en las heces. La eliminación fecal del VHA por lo general dura solo unas cuantas semanas, y con la posible excepción de personas infectadas cuyo sistema inmunitario está comprometido por alguna otra infección, jamás se ha reportado la excreción crónica de este virus. Los niños y los lactantes pueden eliminar el virus a través de sus heces durante períodos más largos que los adultos, hasta varios meses después de la aparición de la enfermedad clínica. Debido a que muchos niños padecen infecciones no reconocidas, desempeñan un papel muy importante en la transmisión del VHA. Estudios de adultos sin fuentes de infección identificadas descubrieron que un 50 de las personas infectadas tenía contacto en su casa con niños en la primera infancia que habían estado infectados con el VHA. Tratamiento de la hepatitis A Actualmente no hay tratamiento específico para las personas que padecen hepatitis A. Los pacientes gravemente enfermos son hospitalizados para recibir un tratamiento sintomático y asegurar que tengan una dieta adecuada y descanso. Todos los medicamentos que son tóxicos para el hígado, incluido el alcohol, se deben evitar hasta después de que haya pasado la enfermedad. Para máxima protección cuando una persona ha estado expuesta al VHA, la inmunoglobulina se debe administrar dentro de las dos semanas siguientes a haber estado expuesta al virus. No está aprobado el uso de la vacuna de la hepatitis A en un caso después de exposición. Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 7
Para evitar la infección por VHA El mejoramiento de las condiciones sanitarias y la higiene personal reducen la propagación del VHA. Sin embargo, dadas las circunstancias bajo las cuales estas infecciones se presentan con más frecuencia en todo el mundo, las mejoras a corto plazo son difíciles, en especial donde hay pobreza extrema y mala calidad de las fuentes de agua potable y el tratamiento de aguas residuales. Las vacunas de la hepatitis A se recomiendan para: Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Usuarios de drogas ilícitas (inyectadas y no inyectadas). Personas que visitan o trabajan en países con prevalencia de la infección por VHA. Niños de 2 o más años de edad y adultos con enfermedad hepática crónica. Niños que habitan en zonas de Estados Unidos con porcentajes sistemáticamente elevados de infección por VHA. Personas con trastornos del factor de coagulación, como la hemofilia. Personas en espera de un transplante de hígado. La profilaxis inmunitaria pasiva mediante la inyección de inmunoglobulina preparada comercialmente contra la infección por VHA es costosa y de corta vida. No obstante, en los últimos años, se ha desarrollado una vacuna contra la hepatitis A, que representa la manera más eficiente de obtener protección a largo plazo contra la hepatitis A en todo el mundo. Se debe vacunar a los adultos y niños de 2 años de edad y mayores con enfermedad hepática crónica que nunca hayan padecido hepatitis A, puesto que hay un porcentaje más alto de hepatitis fulminante (rápida aparición de falla hepática, que a menudo conduce a la muerte) entre personas con enfermedad hepática crónica que están infectadas por el VHA. La inmunoglobulina se recomienda a viajeros menores de 2 años porque en la actualidad la vacuna no tiene la licencia para uso en personas de este grupo de edad. Aún no se ha determinado la inocuidad de la vacuna durante el embarazo. Los niños que viven en comunidades con porcentajes de infección por VHA que se han elevado en forma sistemática (norteamericanos nativos y nativos de Alaska) se deberían vacunar periódicamente empezando a los 2 años de edad. Entre esas poblaciones por lo general se encuentran los porcentajes más elevados de infección por VHA, en ambientes urbanos y rurales. Los programas recientes de vacunación adelantados entre esa población han reducido en forma dramática la incidencia de la infección por VHA. Para una prevención efectiva de las epidemias de hepatitis A en estas comunidades, se recomienda la vacunación de los niños mayores dentro de los cinco años siguientes a haber iniciado sus programas de vacunación infantil periódica. Se debe asignar la prioridad más alta a la vacunación de los niños antes de su ingreso a la escuela, seguida de la vacunación de niños mayores que a la fecha no hayan sido vacunados. Vacunas de la hepatitis A En la actualidad, hay dos vacunas contra la hepatitis A disponibles comercialmente en Estados Unidos. Se administran dos dosis a los seis o doce meses. Las vacunas contra la hepatitis A no contienen virus vivos. El virus se desactiva o se elimina durante la producción de las vacunas, en forma similar a la de la vacuna de polio tipo Salk desactivada. Según CDC y la Organización Mundial de la Salud, las vacunas desactivadas derivadas del cultivo celular son muy efectivas para evitar la infección por VHA, y se toleran bien sin efectos secundarios. 8 Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica
HEPATITIS A Según CDC, los estudios clínicos muestran que las vacunas protegerán de un 94 a un 100% de aquellos vacunados contra la infección por VHA. La protección a largo plazo aún no se conoce pero los estimados de modelos cinéticos pronostican que la protección durará 20 años. Aun cuando estas vacunas solo se encuentran en el comercio desde poco tiempo atrás, cerca de unos 1,5 y 2 millones de personas ya han sido vacunadas. Existe una nueva combinación para la hepatitis A y la hepatitis B, disponible para personas de 18 años de edad y mayores. La vacuna en combinación se administra en un régimen de tres inyecciones en seis meses. Efectos secundarios de la vacuna contra la hepatitis A Entre los niños, los efectos secundarios reportados con mayor frecuencia se presentan dentro de los tres días siguientes a la dosis de 1.440 EI. U en la cual: Se presenta dolor en el sitio de la inyección (15%) Dolor de cabeza (4%) Problemas de alimentación (8%) Complicaciones de la hepatitis A en pacientes con hepatitis B o C Como todos los tipos de hepatitis vírica, el VHA causa una aguda inflamación del hígado. Si personas que ya padecen hepatitis crónica B o C u otras enfermedades hepáticas resultan infectadas por el VHA, corren el riesgo de grave daño hepático debido al virus adicional que infecta su inflamado y vulnerable hígado. De ahí la importancia de que todas las personas de por lo menos 2 años de edad con hepatitis crónica B o C sean vacunadas contra la hepatitis A. "La hepatitis A aguda no necesariamente empeora la hepatitis crónica B, pero se padece una nueva enfermedad que afecta un hígado ya lesionado, enfermo y afectado", explicó el Dr. Philip Rosenthal, director de Hepatología Pediátrica y del Programa Pediátrico de Transplante de Hígado en la Universidad de California, San Francisco. A diferencia de la hepatitis B o C, esta forma común de hepatitis tiene corta vida y jamás se convierte en una enfermedad crónica o de largo plazo. Comparte muchas similitudes con el virus de la hepatitis E, el cual también se transmite por contacto con las heces o personas infectadas. En un informe del The New England Journal of Medicine, se estudió un grupo de adultos infectados con hepatitis C crónica. De 17 pacientes con hepatitis C, seis que posteriormente contrajeron hepatitis A murieron por una súbita insuficiencia hepática. El estudio, realizado por investigadores de la Universidad de Verona, también realizó seguimiento a 10 pacientes adultos infectados por el virus de la hepatitis B que contrajeron hepatitis A. Ninguno de estos pacientes de hepatitis B crónica murió por haber estado expuesto al virus de la Hepatitis A. Informe de PKID sobre la hepatitis pediátrica 9
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