ARTÍCULO ESPECIAL Análisis del tabaquismo en España a la luz de los resultados del Estudio IBERPOC C.A. Jiménez-Ruiz 1, V Sobradillo Peña 2, M. Miravitlles 3, R. Gabriel 4, C. Villasante 5, J.F. Masa 6, L. Fernández Fau 7, J.L. Viejo Bañuelos 8 1 Unidad de Tabaquismo, Hospital Princesa, Madrid. 2 Unidad de Patología Respiratoria, Hospital de Cruces, Baracaldo, Bilbao. 3 Servicio de Neumología, Hospital General Vall d Hebron, Barcelona. 4 Unidad de Epidemiología Clínica, Hospital de La Princesa, Madrid. 5 Servicio de Neumología, Hospital de La Paz, Madrid. 6 Unidad de Neumología, Hospital S. Pedro de Alcántara, Cáceres. 7 Servicio de Cirugía Torácica, Hospital de La Princesa, Madrid. 8 Servicio de Neumología, Hospital Genertal Yagüe, Burgos. INTRODUCCIÓN El estudio IBERPOC es un análisis epidemiológico observacional transversal y multicéntrico de base poblacional con selección probabilística de los participantes, cuyo objetivo principal es estimar la prevalencia de la EPOC en España a través del calculo de la misma en siete áreas geográficas distintas. Durante la realización del mismo se recogió información adicional sobre síntomas respiratorios, hábito tabaquico, tabaquismo pasivo y actitudes sobre el tabaquismo. Una descripción detallada del protocolo se ha publicado previamente 1. De una población diana de 236.412 sujetos de entre 40 y 69 años se seleccionó aleatoriamente una muestra estratificada por sexo y edad que comprendía 729 personas en cada una de las siete áreas de salud estudiadas. El principal objetivo de esta revisión es mostrar los resultados del estudio IBERPOC en cuanto al tabaquismo. En el momento actual no existe ningún otro estudio en nuestro país que pueda informarnos más fidedignamente que este, acerca de las características del tabaquismo de la población española entre 40 y 69 años de edad. A continuación mostraremos y comentaremos los principales resultados del estudio IBERPOC en cuanto al tabaquismo desde dos puntos de vista: prevalencia y actitudes con respecto al tabaco y tipo de labor consumida. Correspondencia: Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad de Tabaquismo. Hospital Princesa. C/ Diego de León, 62. Madrid 28006 Recibido: 14 de octubre 2000. Aceptado: 3 de noviembre 2000 [Prev Tab 2000; 2(3): 189-193] PREVALENCIA Y ACTITUDES Los datos arrojan un 26% de fumadores en la población española comprendida entre 40 y 69 años de edad 2. Esta cifra es similar a la obtenida en encuestas previas realizadas desde 1992 a 1997 3-5. Destaca, sin embargo, que el número de exfumadores ha aumentado en los últimos años. Así, en la encuesta nacional de salud del año 1992 sólo un 17% de los sujetos en el tramo de edad estudiado eran exfumadores, en tanto que en nuestro estudio esta cifra se eleva al 24% 3,2. Dicha elevación hablaría a favor de una progresiva concienciación de la población general española en la necesidad de abandonar el consumo del tabaco, o, también podría ser interpretada como que los fumadores de esas edades empezasen a sufrir patología relacionada con el consumo del tabaco y ello les llevará a abandonarlo. Apoyando esta última hipótesis tenemos dos datos: la mayor parte de los fumadores lo dejan entre los 40 y los 50 años, y la mayoría de los sujetos comenzaron a fumar a los 19 años 2. Es decir, aproximadamente entre el inicio al consumo y su abandono habrían transcurrido 20 años. Sabemos que es precisamente ese tiempo el que debe transcurrir para que la patología asociada al consumo del tabaco se muestre de forma florida 6. Otro dato sorprendente que surgió en el estudio IBER- POC fue que el porcentaje de mujeres fumadoras en el tramo de edad estudiado había aumentado con respecto a las encuestas nacionales de salud previas; pasando a ser de 14,8% desde el 5,5% 2-5. Es decir, la prevalencia del tabaquismo femenino no sólo ha aumentado en mujeres menores de 40 años, si no que también lo ha hecho en las mayores de esa edad. Conviene valorar justamente este dato. En 189
la actualidad se esta hablando de la necesidad de realizar campañas de prevención especialmente dirigidas a las jóvenes. Pensamos que dichas campañas debieran hacerse extensivas a todo el colectivo femenino, probablemente la metodología tendría que ser distinta para cada grupo de edad pero por fuerza extensiva a todas. Al analizar más profundamente el tabaquismo femenino encontramos que la mayor parte de las mujeres fumadoras se iniciaron al consumo entre los 22 y 23 años, en tanto que los hombres lo hicieron entre los 17 y los 18 2. Además, el número de cigarrillos que consumen las mujeres es menor que el consumido por los hombres 2. Parece que estamos ante un grupo de fumadoras que se iniciaron tardíamente al consumo del tabaco y que consumen por debajo 20 cigarrillos al día, exactamente una media de 15,44 cigarrillos diarios 2. Es, pues, un colectivo sobre el que campañas de prevención correctamente diseñadas serían eficaces. En el estudio IBERPOC se ha detectado que la mayoría de los fumadores de más de 40 años se ha iniciado al consumo de tabaco a los 19 2. Los datos de las últimas encuestas nacionales de salud sugieren que la edad de inicio se sitúa entre los 13 y 15 años 3-5. Es este un dato decepcionante y que debe obligar a nuestras autoridades sanitarias a plantearse muy seriamente la prevención del tabaquismo en los jóvenes españoles. En general, pensamos que se ha hecho muy poco en pro de la prevención en nuestro país, exceptuando escasas acciones puntuales, si bien, muy meritorias 7-9. No obstante, es muy necesario que las campañas de prevención de consumo en escolares se acompañen de medidas legislativas que regulen la publicidad tanto directa como indirecta de las compañías tabaqueras, así como de otras medidas de promoción de la salud. El establecimiento de una correcta política de precios de las labores de tabaco que supusiera una elevación real del coste de los cigarrillos al tiempo, que un adecuado control del contrabando, contribuiría, sin duda, a disminuir la tasa de inicio al consumo 10. Los datos más novedosos que aporta el estudio IBER- POC hacen referencia al análisis del grado de dependencia, de la fase de abandono y de los motivos para dejar de fumar. El grado de dependencia medido mediante el Test de Fagerström en estos fumadores arroja una cifra media de 3,4 puntos, consumiendo aproximadamente 20 cigarrillos diarios 2. Es decir, la mayoría de los fumadores de más de 40 años de edad tienen una moderada dependencia por la nicotina y un elevado consumo de cigarrillos. Además, los niveles medios de monóxido de carbono en su aire espirado se encuentran entorno a 16 ppm 2. Al comparar estos últimos datos en ambos sexos destaca que, significativamente, las mujeres consumen menor número de cigarrillos al día, tienen menor grado de dependencia y tienen más reducidos niveles de monóxido de carbono en el aire espirado 2. Para abordar correctamente el tratamiento del tabaquismo es fundamental conocer cual es la fase de abandono en la que un determinado fumador se encuentra. Estudios americanos y europeos sugieren que la mayor parte de los fumadores están en fase de contemplación 11. No existe ningún estudio español que analice este hecho. Sólo el estudio IBERPOC nos proporciona algún dato al respecto. Aproximadamente el 58% de los fumadores entrevistados estaban en fase de contemplación, el 39% en precontemplación, y sólo un 3% en preparación. Es llamativo que hasta un 38% de los mayores de 40 años nunca hallan hecho un serio intento de abandono del consumo de tabaco 2. La interpretación de estos datos habla de una escasa educación sanitaria en la población general española. No obstante, no debemos olvidar que encontramos a un 24% de exfumadores, la mayoría de los cuales había abandonado el tabaco antes de cumplir los 50 años. Luego, el dato anterior debe ser interpretado con prudencia. Los motivos relacionados con la salud, ya fueren la mejoría de la salud actual o el deseo de prevenir enfermedades para el futuro, se contaban entre los citados por la mayoría de los fumadores para dejar de fumar. Sin embargo, otros motivos no menos importantes como: preocupación por el tabaquismo pasivo, mal ejemplo para los hijos, económico, etc. apenas si eran expresados por más del 25% de la población 2. Será importante que futuras campañas de prevención tengan en cuenta este dato para divulgar una mas amplia información sobre esta drogodependencia. TIPO DE LABOR CONSUMIDA De todos los fumadores sólo el 11% eran fumadores de puros y/o pipas. En este grupo la mayoría eran hombres, sólo 2 de los 123 fumadores de puros y/o pipas que encontramos eran mujeres 12. Además tenían una edad media significativamente más alta que el grupo de fumadores de cigarrillos. No se encontraron otras diferencias demográficas entre los grupos 12. Tradicionalmente el consumo de puros y/o pipas se ha relacionado más con el sexo masculino que con el femenino. Es curioso observar como las últimas campañas de las multinacionales tabaqueras, en nuestro país, van especialmente dirigidas a los varones animándoles a un mayor consumo de puros y tratando de mostrar a esta labor como una forma más saludable de consumo de tabaco. Nuestro estudio mostró algunos datos que abundan en este sentido. En tanto que el 71% de los fumadores de cigarrillos quería dejar de fumar porque consideraban que era 190 Análisis del tabaquismo en España a la luz de los resultados del Estudio IBERPOC. C.A. Jiménez Ruiz et al.
perjudicial para su salud, sólo el 18% de los fumadores de puros y/o pipas se hacía esa consideración. Incluso esta diferencia se hacía patente cuando considerábamos el tabaquismo pasivo. El 30% de los fumadores de cigarrillos se sienten preocupados por ese hecho, y sólo el 10% de los de puros y/o pipas lo están 12. Son estas razones las que probablemente expliquen que la inmensa mayoría de los fumadores de puros y/o pipas se encuentren en fase de precontemplación y hayan sido muy escasas las ocasiones en las que han realizado un serio intento de abandono de consumo de tabaco 12. Cuando comparamos los dos grupos con respecto a los niveles de monóxido de carbono en aire espirado y grado de adicción a la nicotina encontramos que los fumadores de puros y/o pipas tienen niveles de monóxido de carbono más bajos que los de cigarrillos. Probablemente esto se explique porque aquellos tienden a no inhalar el humo de las pipadas en tanto que estos inhalan el humo más frecuentemente 12. Comparar la puntuación del Test de Fagerström entre ambos grupos es difícil por cuanto que la pregunta número de cigarrillos consumidos al día no puede ser investigada en los fumadores de puros y/o pipas. No obstante, una de las preguntas del Test de Fagerström mas definitoria de grado de adicción es la que hace referencia al tiempo que transcurre desde que se levanta el fumador hasta que consume el primer cigarrillo 13. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en esta cuestión encontramos que los fumadores de puros y/o pipas tenían más bajo grado de dependencia que los de cigarrillos 12. Analizando globalmente a los fumadores de puros y/o pipas aparecen algunos datos que merece la pena destacar por la gran repercusión clínica que puedan tener. Podremos caracterizar a los fumadores de esas labores como un grupo de fumadores con escasa motivación para dejar de fumar y con baja dependencia física. Esto les hace susceptibles de intervención mínima. Además la escasa dependencia que muestran sugiere que no tendrían muchas dificultades para conseguir dejar de fumar. CARACTERÍSTICAS DEL TABAQUISMO EN LOS PACIENTES CON EPOC El objetivo fundamental del estudio IBERPOC fue la determinación de la prevalencia de EPOC en siete áreas geográficas españolas, lo que convierte a los resultados de este estudio en los que más se aproximan a la prevalencia real de EPOC en España 1,14.De acuerdo a los mismos, el 9,1% de la población entre 40 y 69 años padece esta enfermedad. Además, detectamos una amplia variabilidad geográfica de la prevalencia, un más alto índice de la misma en los varones, y lo que es más importante, que sólo una cuarta parte de los casos de EPOC estaban diagnosticados y sólo un 19% de los mismos estaban siendo correctamente tratados 15. El análisis comparativo del tabaquismo de los casos de EPOC con el de los no-epoc reveló interesantes datos. A continuación comentaremos los más relevantes. El 15% de los sujetos fumadores padecían EPOC, y, en el análisis multivariable, la edad, el sexo, el nivel educacional y la cantidad de cigarrillos consumidos se mostraban como variables que se asociaban al desarrollo de EPOC en fumadores. Así, podemos afirmar que la EPOC se desarrolla con mayor frecuencia en fumadores que en fumadoras, con más de 46 años, con bajo nivel educacional y que fuman más de 30 paquetes/año 16. Revisando la literatura hemos encontrado que las diferencias entre sexos ya habían sido previamente descritas. En ocasiones se detectó que la EPOC era más frecuente en varones 17, en tanto que otros estudios demostraron lo contrario 18. En todos los análisis, la edad siempre se muestra como un potente factor de riesgo para el desarrollo de este proceso. Uno de nuestros hallazgos más llamativo fue que aquellos que tenían niveles educacionales más bajos sufrían mayor riesgo de desarrollar EPOC. Tenemos varias razones para explicar este hecho. Por un lado, aquellos con nivel cultural más alto cuando sufrieran síntomas respiratorios se lo atribuirían al consumo del tabaco y ello les llevaría a abandonarlo y, en consecuencia, disminuiría su riesgo de desarrollar EPOC. En tanto que aquellos con nivel cultural más bajo continuarían fumando a pesar de sufrir sintomatología. No obstante, también debemos considerar que los que pertenecen a estratos sociales con bajo nivel educacional viven en peores condiciones higiénico-dietéticas y esto puede influir en su mayor riesgo de tener EPOC 19,20. Es de destacar que cuando estudiamos las características del tabaquismo en uno y otro grupo de sujetos encontramos dos hechos sorprendentes. Por un lado, los fumadores que tenían un más alto grado de dependencia, medida esta mediante el Test de Fagerström, y aquellos que tenían los más altos niveles de monóxido de carbono en su aire espirado eran en los que más EPOC detectábamos. Sin embargo, en el análisis multivariable no encontramos una asociación significativa entre el diagnóstico de EPOC y la puntuación del Test de Fagerström o la concentración de monóxido 16. Conviene resaltar que dos de cada tres fumadores con EPOC tenían cuatro o más puntos en el Test de Fagerström y que el 30% de ellos tenían siete o más puntos 16. Este es un dato con implicaciones clínicas muy importantes. Nos habla de que la mayoría de los fumadores con EPOC tienen moderada 191
dependencia física por la nicotina y de que hasta un 30% de ellos tienen alto grado de dependencia. Una vez más se pone de manifiesto la necesidad de incluir el tratamiento del tabaquismo como medida primordial dentro del abordaje terapéutico integral que deben tener estos pacientes. El uso de terapia sustitutiva o del más reciente bupropión, se hace necesario en el tratamiento de base (etiológico, si se me permite decirlo así) de estos pacientes 21. Nuestros datos sugieren que aquellos fumadores que consumen un mas alto número de cigarrillos tienen mayor riesgo de desarrollar EPOC 16. Pero, además, encontramos que los fumadores con esta enfermedad tenían más altas concentraciones de monóxido de carbono en su aire espirado 16. Es decir, los fumadores con EPOC, además de fumar un mayor número de cigarrillos, consumen éstos de una manera especial: dándoles muchas pipadas e inhalando muy profundamente el humo. Clark et al han demostrado que la elevación de los niveles de monóxido de carbono en el aire espirado por un fumador cinco minutos después de consumir un cigarrillo, que es un adecuado índice de inhalación, fue significativamente mayor en los fumadores con enfisema 22. El más alto índice de inhalación en los fumadores que desarrollan EPOC avala la idea de que estos inhalarían unas más altas cantidades de sustancias oxidantes que alcanzarían el alvéolo más fácilmente. Otro llamativo hallazgo de nuestro estudio fue que casi el 50% de los fumadores con EPOC se encontraba en fase de precontemplación, y el 35% de ellos nunca había hecho un serio intento de abandono 16. Sólo el 9,2% estaba en fase de preparación 12. Probablemente este dato este explicado porque no encontramos diferencias significativas en cuanto a motivos para dejar de fumar entre el grupo de fumadores con EPOC y el de no-epoc. Nuevamente la implicación clínica de este dato parece decisiva. Todos los profesionales sanitarios, pero fundamentalmente los neumólogos y los médicos de Atención Primaria, deben informar a todos sus pacientes sobre los riesgos del consumo de tabaco y deben animarlos al abandono del mismo. Probablemente cuando todos cumplamos con esa obligación conseguiremos que muchos de estos pacientes fumadores con EPOC puedan evolucionar a fases más avanzadas dentro de su particular proceso de abandono. CONCLUSIONES El estudio IBERPOC es un análisis epidemiológico observacional transversal y multicéntrico de base poblacional cuyo objetivo fundamental ha sido detectar la prevalencia de EPOC en España. El análisis de los resultados del mismo en cuanto al tabaquismo nos permite conocer importantes datos sobre esta drogodependencia en la población española de 40 a 69 años de edad, con o sin EPOC 2-4,12,14-16. En este sentido las conclusiones más importantes son las siguientes: - El 26% de los sujetos entre 40 y 69 años son fumadores. Con respecto a estudios anteriores ha aumentado el número de fumadoras y el de exfumadores 2. - La mayoría de los fumadores consumen 20 cigarrillos al día, tienen moderado grado de dependencia física y se encuentran en fase de contemplación. No obstante, hasta un 38% de los mismos están en fase de precontemplación 2. - Sólo el 11% de los fumadores lo son de puros y/o pipas. Este grupo esta formado casi exclusivamente por hombres de mayor edad 12. - Los fumadores de puros y/ o pipas se encuentran en fase de precontemplación y más del 80% de los mismos piensa erróneamente que la utilización de este tipo de labor es una forma más saludable de consumir tabaco 12. - El 9% de la población estudiada tenía EPOC. Se observaron grandes diferencias geográficas. El 75% de los casos de EPOC no habían sido previamente diagnosticados y sólo el 19% de ellos estaban siendo correctamente tratados 15. - El 15% de los fumadores tenían EPOC. Estos fueron más frecuentemente hombres que mujeres, de 46 o más años de edad, con bajo nivel educacional y que fumaban más de 30 paquetes/año 16. - Los fumadores con EPOC tenían más alto grado de dependencia física por la nicotina y más altas concentraciones de monóxido de carbono en su aire espirado que aquellos sin EPOC 12. - Hasta un 34% de los fumadores con EPOC nunca había intentado dejar de fumar 16. AGRADECIMIENTOS El estudio IBERPOC es una iniciativa del área de trabajo (IRTS) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Ha sido financiado por Boehringer Ingelheim España S.A. BIBLIOGRAFÍA 1. Comité Científico del estudio IBERPOC. Proyecto IBERPOC: un estudio epidemiológico de la EPOC en España. Arch Bronconeumol 1997; 33: 293-299. 192 Análisis del tabaquismo en España a la luz de los resultados del Estudio IBERPOC. C.A. Jiménez Ruiz et al.
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