Implantología oral
Implantología oral Miguel Peñarrocha Diago Profesor Titular de Estomatología; Director del Máster de Cirugía e Implantología Bucal, Juan Guarinos Carbó Profesor Asociado de Cirugía Bucal; Profesor del Máster de Cirugía e Implantología Bucal, José María Sanchís Bielsa Profesor Asociado de Cirugía Bucal; Profesor del Máster de Cirugía e Implantología Bucal, Ars Medica
Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas por las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo públicos. 2001. Del Autor 2001. Medicina stm Editores, S.L. Paseo de Gracia 25, 3.º - 08007 Barcelona (España) www.stmeditores.com ISBN 84-95670-05-4 Depósito Legal: B. 16.111-2001 Impresión: Aleu, S.A. - Zamora, 45 - Barcelona (2001) Printed in Spain
A mis padres, por luchar para que sus hijos viviesen mejor que ellos A David y Sonia
Colaboradores José Balaguer Martínez Profesor Asociado de Cirugía Bucal; Profesor del Máster de Cirugía e Implantología Bucal, Alfredo Donado Azcárate Profesor Ayudante de Cirugía e Implantología Bucal; Profesor del Máster de Implantología Bucal, Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid Rafael Gil Cortés Protésico Dental, Juan Guarinos Carbó Profesor Asociado de Cirugía Bucal; Profesor del Máster de Cirugía e Implantología Bucal, Carlos Labaig Rueda Profesor Titular de Prótesis, Pedro Martínez Canut Profesor Titular de Periodoncia, María José Oltra Moscardó Profesor Asociado de Cirugía para Odontología; Profesor del Máster de Cirugía e Implantología Bucal, Miguel Peñarrocha Diago Profesor Titular de Estomatología; Director del Máster de Cirugía e Implantología Bucal, Joan Pi i Urgell Director del Brånemark Center, Barcelona María Ángeles Sánchez Garcés Profesor Asociado de Cirugía Bucal; Profesor del Máster de Cirugía e Implantología Bucal, Universidad de Barcelona José María Sanchís Bielsa Profesor Asociado de Cirugía Bucal; Profesor del Máster de Cirugía e Implantología Bucal, Charo Velarde Saiz Higienista Dental, VII
Prólogo Materializar en un libro los conocimientos y la experiencia clínica en cirugía bucal es una tarea ardua y harto difícil, pero se ve amplificada enormemente cuando se aborda un área tan compleja, polémica y cambiante como es la implantología bucal. Este objetivo ha sido hecho realidad por el profesor Miguel Peñarrocha con la colaboración de un selecto grupo de autores, todos expertos en el tema, que nos ofrecen de forma sencilla y clara los principios que deben sostener una práctica clínica correcta y de acuerdo con la ética profesional. Sólo un verdadero profesor universitario, con vocación y dedicación, puede publicar un libro de la calidad y el rigor científico del texto que tienes en las manos. El odontólogo u estomatólogo con dedicación ocasional, preferente o exclusiva a la implantología debe sostener su práctica clínica en una excelente formación teórica que con toda seguridad le aportará este libro. Sobre esta amplia base de conocimientos teóricos deben aplicarse las técnicas efectuando primero prácticas preclínicas simuladas (en costilla, en cabeza de ternera, en material cadavérico, etc.) para posteriormente observar y ayudar a profesionales expertos. Sólo al final de este largo y costoso aprendizaje uno tiene las mejores garantías de poder ofrecer a sus pacientes un tratamiento implantológico de calidad, es decir, que su práctica clínica se sostiene con los conocimientos teóricos y prácticos adecuados. No quisiera terminar estas líneas sin felicitar al profesor Peñarrocha por su trabajo y animarle a seguir en este duro camino, que con toda seguridad le llevará a su completa realización profesional. No hay mayor satisfacción para un maestro que ver cómo uno de sus discípulos le ha superado ampliamente, señal inequívoca del trabajo bien hecho. Finalmente, espero de todos los que lean este libro que sabrán reconocer el esfuerzo «titánico» realizado y que podrán disculpar las deficiencias que toda obra humana presenta. PROF. DR. COSME GAY ESCODA Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial; Director del Máster de Cirugía e Implantología Bucal, Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona; Cirugía Bucal e Implantología, Cirugía Maxilofacial, Centro Médico Teknon, Barcelona IX
Prólogo Al permitirme prologar su último libro, el profesor Miguel Peñarrocha me hace un gran honor. Muchos son los libros que lleva ya publicados en diversos campos de la patología oral y de la cirugía oral, y estoy seguro que continuará por este camino de dedicación a la enseñanza y a la investigación. Este libro sobre implantología oral es un manual muy completo en su desarrollo y que abarca todos los aspectos de los implantes osteointegrados. De forma didáctica y ordenada presenta los conceptos anatómicos imprescindibles para este tipo de tratamiento, así como los pasos para establecer un diagnóstico y un planteamiento terapéutico correctos. La utilidad de este libro es incuestionable para aquellos profesionales que quieran iniciarse en la implantología y para aquellos que deseen mejorar y ampliar las ofertas implantológicas a sus pacientes en casos considerados difíciles. También se recogen en el libro los procedimientos protésicos, desde los básicos conceptos de oclusión, pasando por la toma de impresiones, hasta la elección del tipo de prótesis, atornillada o cementada, implantes unitarios o sobredentaduras. La última parte del libro se dedica a las complicaciones intra y postoperatorias, así como a los cuidados de mantenimiento que hay que observar en las distintas fases del tratamiento para lograr un éxito duradero en el tiempo. Este manual nos puede llevar de la mano en los complejos pasos de la implantología, para hacerlos sencillos y perfectamente comprensibles a los menos iniciados. Además, por la bibliografía que incorpora, supone una actualización de conocimientos para los que trabajamos en el campo de la implantología. DR. JAIME BONET MARCO Jefe de Sección de Odontopediatría y Cirugía Maxilofacial Infantil, Hospital Universitario La Fe, Valencia XI
Prefacio En la implantología se ha generado una gran cantidad de información en estos últimos años. El propósito de este libro es ofrecer una visión global y actualizada de la implantología oral. El texto está especialmente dedicado a los alumnos de odontología para introducirlos en el estudio y la comprensión del mundo de los implantes dentales, y al odontólogo y estomatólogo que quiera introducirse en este tema. Los avances en este campo suceden de manera muy rápida y exigen por parte del profesional una continua puesta al día de sus conocimientos a través de la lectura de revistas especializadas y de la asistencia a congresos o cursos sobre implantología. También, sin duda, el iniciado en la colocación de implantes o el ya experto que quiera actualizar alguno de los temas encontrará en el libro información útil para mejorar su práctica clínica. El libro se ha estructurado en 14 capítulos, que se ocupan de la historia de los implantes, los conocimientos de la anatomía y radiología necesarios para su colocación, el procedimiento quirúrgico básico, la técnica de los osteodilatadores, los implantes inmediatos, las situaciones especiales, tanto en maxilar como en mandíbula, los avances en la regeneración ósea, la fase protésica, las complicaciones y los fracasos, y el mantenimiento de los pacientes tratados con implantes. Se ha revisado la literatura actual sobre cada uno de los temas, incorporando citas bibliográficas importantes y recientes. Asimismo, se incluyen en los capítulos numerosas imágenes clínicas, para facilitar la comprensión de la lectura del texto, y aproximar a la vez al lector a la secuencia necesaria para la elaboración y resolución de algunos casos clínicos. La iconografía está organizada de un modo secuencial, de muy fácil comprensión para el profesional, de forma que le sea posible repetir con facilidad los procedimientos clínicos expuestos. MIGUEL PEÑARROCHA DIAGO XIII
Agradecimientos Quiero agradecer las enseñanzas de mis maestros, sin los cuales este libro no hubiese visto la luz. El Prof. José Vicente Bagán Sebastián me ilusionó por esta profesión y me permitió entrar en el campo de la actividad médico-quirúrgica oral; hoy, después de trabajar 15 años juntos, sigue siendo para mí un modelo profesional y humano. El Prof. Cosme Gay Escoda me ha enseñado técnica quirúrgica y conocimientos de cirugía e implantología bucal; su ayuda en mi formación ha sido básica y absolutamente necesaria para el trabajo que llevo a cabo cada día. La realidad es que en el aspecto profesional he crecido sobre los hombros de ambos. El Dr. Jaime Bonet Marco y el Dr. Juan Manuel Mínguez Sanz me han acogido con absoluta generosidad, desde hace años, en su Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital La Fe de Valencia y me han aportado enseñanzas con su buen hacer profesional y su calidad humana; desde siempre me han transmitido apoyo y amistad incondicionales. En el campo de la implantología han sido irreemplazables para mí el Dr. Joan Pi i Urgell y la Dra. María Ángeles Sánchez Garcés, ellos me han llevado de su mano, haciéndome partícipe de sus grandes conocimientos en la implantología bucal. Para poder llevar a cabo este proyecto han participado una gran cantidad de personas; en la clínica privada, la Dra. María José Oltra Moscardó, estomatólogo y cirujano general, durante muchos años ha colaborado con entusiasmo y activamente en el tratamiento de estos pacientes. Quiero agradecer la labor de Dña. Pilar Moreno Greses, protésica dental, que con su buen saber hacer y exquisita profesionalidad se ha ocupado de la adaptación de las prótesis en la clínica, y que durante muchos años ha sido una gran compañera de trabajo. Dña. Carmen Roselló Cuenca, protésica e higienista dental, ha tratado a los pacientes con un mimo exquisito, acogiéndolos casi como si fuesen de su familia; también se ha encargado de ordenar la iconografía clínica y de transmitir su alegría al personal de la clínica. Dña. Isabel Sánchez Arnal se ha ocupado del cuidado de los pacientes durante las intervenciones y de que todo el material quirúrgico necesario estuviese siempre preparado. Dña. Mari Carmen Arrabal, entusiasta de su profesión, higienista dental, realizó el mantenimiento y, junto a nosotros, el seguimiento clínico de los pacientes. Durante estos años he contado con un gran equipo de trabajo en la Clínica Odontológica de la. El Dr. Juan Guarinos Carbó ha sido un compañero imprescindible en la implantología oral; él se encargó, en los primeros años, del trabajo duro que supone la puesta en marcha de una Unidad de Implantes Dentales. El Dr. José María Sanchís Bielsa ha sido mi más estrecho colaborador en el trabajo diario, en la actividad quirúrgica bucal, tanto en las labores asistenciales como en las docentes o de investigación, durante los 8 años de XV
Agradecimientos actividad implantológica que hemos llevado a cabo en la clínica odontológica. El Dr. Juan Martínez Miñana ha trabajado de forma activa en la asistencia clínica a los pacientes y ha sido para todos nosotros un modelo de hombre, por su calidad humana y profesional. La prótesis sobre implantes también fue realizada en nuestra Unidad Médico-Quirúrgica, gracias a que el Departamento de Prótesis de la Facultad nos envió a los Dres. Fernando Torrella Francés, Julio Pitarch y, especialmente, a José Balaguer Martínez, persona de gran calidad personal y profesional, que ha sido uno de los pilares básicos sobre los que ha asentado la asistencia a los pacientes en la clínica, sin cuya desinteresada ayuda no hubiesen sido posibles numerosas tareas realizadas en nuestra unidad. Los alumnos del Máster de Cirugía e Implantología Oral de la Universidad de Valencia, de las distintas promociones que hemos tenido, durante muchas horas ayudaron en el tratamiento de estos pacientes; con su inquietud, sus preguntas y su esfuerzo han contribuido a que hayamos podido llevar a cabo nuestra actividad en la Clínica Odontológica. Dña. Charo Velarde Saiz, higienista dental, ha sido el alma de la unidad de implantes de la Facultad de Medicina y Odontología de Valencia; la realidad es que sin ella hubiese sido imposible la labor asistencial realizada en Implantología Oral en estos años en la Clínica Odontológica; quiero expresar aquí mi sincero agradecimiento y reconocimiento por el trabajo que ha realizado. El trabajo asistencial fue atendido por el personal de la Unidad Médico-Quirúrgica de la Clínica Odontológica, Dña. Begoña Ortiz y Dña. Marta Mora, quienes colaboraron en la recepción y atención clínica de los pacientes. Dña. María Jesús Goena y D. Álvaro Carpí realizaron los estudios radiológicos de los pacientes. El protésico de la Clínica Odontológica D. Rafael Gil Cortés confeccionó todas las prótesis que aparecen en este libro, a excepción de las figuras 11-3 a 11-5 y 11-8; queda constancia de su profesionalidad y buen hacer en las imágenes clínicas. Una consideración especial quiero hacer a Dña. Eva Martí Bowen, estudiante de quinto curso de odontología, que ha participado en la búsqueda de los artículos, en la elaboración de los textos, en los dibujos del libro y en la obtención de imágenes clínicas. Quisiera manifestar mi agradecimiento a Dña. María Ángeles Martín, por la acogida que desde su editorial ha prestado a esta obra, y a las personas de stm Editores el exquisito mimo que han puesto para la confección del libro. Por último, agradecer a D. Acis Monteiro y a Dña. Rosa Gil, personas encargadas de la dirección de Straumann en España, el apoyo incondicional que desde hace años me han brindado; me han ayudado enormemente para conseguir que este libro sea una realidad. MIGUEL PEÑARROCHA DIAGO XVI
Índice de capítulos CAPÍTULO 1 Conceptos generales de implantología 3 M. Peñarrocha Diago, M. J. Oltra Moscardó y J. M. Sanchís Bielsa Historia de la implantología..............................0003 Interfase entre el implante y los tejidos bucales........0007 Osteointegración..........................................0007 Sellado biológico gingival.................................0010 Morfología de los implantes..............................0011 Morfología macroscópica o forma del implante...........0012 Morfología microscópica o superficie externa del implante.............................................0013 Criterios de éxito.........................................0013 CAPÍTULO 2 Anatomía y radiología aplicada a la implantología 19 M. Peñarrocha Diago, J. M. Sanchís Bielsa y A. Donado Azcárate Estudio anatómico........................................0019 Estructura ósea del maxilar................................0019 Estructura ósea de la mandíbula...........................0021 Estudio radiográfico......................................0023 Radiografía intraoral......................................0023 Radiografía panorámica extraoral........................0025 Telerradiografía lateral de cráneo.........................0026 Tomografía computarizada maxilofacial..................0027 CAPÍTULO 3 Diagnóstico 35 J. M. Sanchís Bielsa, A. Donado Azcárate y M. Peñarrocha Diago Historia clínica: criterios médicos de selección del paciente............................................0035 Factores generales.........................................0035 Enfermedades sistémicas..................................0038 XVII
Índice de capítulos Exploración clínica........................................0042 Exploración dental........................................0042 Valoración prostodóncica.................................0042 Tejidos blandos............................................0042 Valoración del volumen y calidad ósea....................0043 Estudio radiográfico......................................0044 Férulas en implantología..................................0045 Férula diagnóstica.........................................0045 Férula radiográfica........................................0046 Férula o guía quirúrgica...................................0047 CAPÍTULO 4 Procedimiento quirúrgico básico 53 M. Peñarrocha Diago, J. M. Sanchís Bielsa y M. J. Oltra Moscardó Preparación prequirúrgica................................0053 Consideraciones generales.................................0053 Quirófano.................................................0054 Protocolo de esterilización.................................0054 Material quirúrgico........................................0055 Procedimiento quirúrgico.................................0058 Férula quirúrgica..........................................0059 Anestesia..................................................0060 Preparación del colgajo quirúrgico........................0061 Elaboración del lecho receptor de los implantes...........0064 Colocación del implante...................................0066 Cierre de la herida: sutura.................................0069 Postoperatorio.............................................0071 CAPÍTULO 5 Técnica de osteodilatadores 75 M. Peñarrocha Diago y J. M. Sanchís Bielsa Introducción...............................................0075 Indicaciones de los osteodilatadores....................0076 Descripción del procedimiento quirúrgico................0079 Ventajas e inconvenientes del uso de osteodilatadores....................................0081 Resultados a largo plazo..................................0081 CAPÍTULO 6 Implante inmediato a la extracción 85 M. Peñarrocha Diago y J. M. Sanchís Bielsa Procedimiento............................................0085 Ventajas...................................................0086 Inconvenientes............................................0087 XVIII
Índice de capítulos Requisitos.................................................0087 Tipos......................................................0089 Primarios..................................................0089 Secundarios................................................0091 Reinserción implantaria...................................0091 CAPÍTULO 7 Situaciones especiales 95 M. Peñarrocha Diago y J. Pi i Urgell Introducción...............................................0095 Técnicas en el maxilar superior..........................0095 Elevación del suelo del seno maxilar......................0096 Colocación de implantes en arbotantes anatómicos.......0113 Reconstrucción quirúrgica del maxilar superior atrófico mediante autoinjerto....................................0120 Situaciones complejas en la mandíbula..................0121 Lateralización o transposición del nervio dentario inferior........................................0121 CAPÍTULO 8 Regeneración ósea 129 M. Peñarrocha Diago, M. A. Sánchez Garcés y J. Guarinos Carbó Introducción...............................................0129 Materiales de regeneración..............................0131 Injertos óseos..............................................0132 Membranas biocompatibles...............................0146 Factores locales que influyen en el remodelado óseo......0152 Aplicaciones clínicas de las técnicas de regeneración ósea guiada..........................0155 Defectos óseos periimplantarios...........................0155 Regeneración localizada...................................0156 CAPÍTULO 9 Tratamiento implantológico del desdentado parcial 167 M. Peñarrocha Diago, J. Guarinos Carbó y M. J. Oltra Moscardó Introducción...............................................0167 Diagnóstico...............................................0169 Tratamiento quirúrgico en el maxilar.....................0170 Desdentado unitario anterior..............................0170 Segmento edéntulo anterior...............................0172 Desdentado unitario posterior.............................0175 Segmento interdental posterior maxilar...................0175 XIX
Índice de capítulos Extremo libre posterior....................................0176 Tratamiento quirúrgico en la mandíbula..................0178 Desdentado unitario.......................................0178 Segmento interdental anterior.............................0178 Segmento interdental posterior............................0179 Extremo libre posterior....................................0180 CAPÍTULO 10 Tratamiento implantológico del desdentado total 187 M. Peñarrocha Diago, J. Guarinos Carbó y M. J. Oltra Moscardó Introducción...............................................0187 Diagnóstico...............................................0188 Prótesis implantorretenida o sobredentadura............0189 Procedimiento quirúrgico..................................0189 Fase protésica..............................................0193 Pronóstico.................................................0195 Prótesis fija...............................................0195 Procedimiento quirúrgico..................................0195 Fase protésica..............................................0199 Pronóstico.................................................0200 CAPÍTULO 11 La oclusión y consideraciones prostodóncicas en prótesis sobre implantes 205 C. Labaig Rueda, J. Guarinos Carbó, M. J. Oltra Moscardó y M. Peñarrocha Diago Oclusión en prótesis sobre implantes....................0205 Consideraciones biomecánicas............................0206 Modelos de oclusión sobre implantes.....................0209 Aplicaciones en prostodoncia.............................0210 Consideraciones prostodóncicas.........................0213 Unión diente-implante.....................................0213 Prótesis cementadas o atornilladas........................0216 CAPÍTULO 12 Fase protésica, procedimiento clínico y de laboratorio 223 J. Balaguer Martínez, R. Gil Cortés, J. Guarinos Carbó y M. Peñarrocha Diago Introducción...............................................0223 Toma de impresiones y confección de los modelos......0224 Modelo de estudio posquirúrgico.........................0224 Montaje en articulador....................................0224 XX
Índice de capítulos Modelo maestro o de trabajo..............................0225 Pilares de transferencia....................................0227 Elección del pilar de la supraestructura..................0228 Criterios de selección de pilares...........................0228 Pilares troncocónicos......................................0229 Pilares SynOcta...........................................0230 Dispositivos de retención para sobredentaduras...........0231 Confección de la prótesis.................................0233 Prótesis unitaria: atornillada y cementada.................0233 Prótesis parcial: puentes cementados y atornillados.......0234 Prótesis fija completa......................................0236 Sobredentaduras...........................................0239 Sobredentadura completa o prótesis fija completa........0242 CAPÍTULO 13 Complicaciones y fracasos 245 J. Guarinos Carbó, M. Peñarrocha Diago y A. Donado Azcárate Introducción...............................................0245 Diagnóstico de las complicaciones en implantes dentales..................................0245 Complicaciones intraoperatorias.........................0246 Complicaciones postoperatorias.........................0249 Inmediatas.................................................0249 Tardías o mediatas.........................................0254 Complicaciones prostodóncicas..........................0256 CAPÍTULO 14 Mantenimiento del paciente 263 C. Velarde Saiz, P. Martínez Canut, J. Guarinos Carbó y M. Peñarrocha Diago Introducción...............................................0263 Control y mantenimiento.................................0264 Control durante la fase de osteointegración...............0264 Control tras la restauración protésica.....................0264 Control de mantenimiento y seguimiento de los pacientes.........................................0265 Instrumental..............................................0265 Procedimiento técnico....................................0266 Exploraciones complementarias.........................0267 Seguimiento radiográfico..................................0267 Periotest...................................................0268 Índice alfabético de materias 271 XXI