BREVES SOBRE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Dr. Luis Fernando Sosa T. Dra. Ana Cruz Q. Instituto SELADIS-FCFB-UMSA La Paz - Bolivia e-mail: fersosat@yahoo.es Esta enfermedad es conocida desde la antigüedad, el Lupus (en latin Lobo) se caracterizaba por lesiones en la cara que aparecían y desaparecían de manera recurrente y en ese tiempo esa era considerada como marca de muerte. Se caracteriza por ser una enfermedad multisistémica por que afecta a múltiples órganos y tejidos, esto fue descubierto por Osler en 1895, los órganos blanco principalmente afectados son el riñón y cerebro Dentro de las enfermedades autoinmunes no órgano específicas el LES esta mostrado ser una patología a tomar en cuenta en nuestro medio, se ha descrito que los factores predisponentes a esta enfermedad, pueden ser principalmente factores genéticos y ambientales. Algunos de estos factores ambientales son: infecciones, antibióticos, (especialmente los derivados de las sulfas y penicilinas), la luz ultravioleta, el estrés en exceso, algunos medicamentos y hormonas. Se conoce que el LES se presenta en miembros de una misma familia, pero aun no se sabe que genes son responsables de la enfermedad. Se ha determinado una región del cromosoma 1 (1q41'42), que está asociado con lupus en algunas familias. Anteriormente se había descrito a los genes del Complejo mayor de Histocompatibilidad (MHC) ubicados en el cromosoma 6, asociados también con la enfermedad. Solo el 10% de los pacientes con lupus tiene un familiar cercano (padres o hermanos), que presenta o puede desarrollar lupus. Las estadísticas señalan que solo alrededor del 5% de los hijos nacidos de pacientes con lupus, tienen posibilidades de tener lupus eventualmente. El LES tiene como otras muchas enfermedades autoinmunes afecta principalmente a las mujeres en edad fértil. La sintomatología es la misma hombres y en mujeres. Las mujeres africanas, asiáticas e hispanas, desarrollan lupus con más frecuencia que las mujeres caucásicas. Las razones para estas diferencias étnicas no son claras.
Los factores hormonales pueden explicar el porqué el lupus ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en hombres (relación 9:1). El aumento de los síntomas de la enfermedad antes y después de los periodos menstruales y/o durante el embarazo, apoya la creencia que las hormonas, particularmente los estrógenos, pueden en alguna forma regular la forma y el progreso de la enfermedad. Sin embargo, la razón exacta de la mayor frecuencia de LES en mujeres y el aumento cíclico de los síntomas, es aun desconocido. Existen tres variantes de lupus: discoide o cutáneo, eritematoso sistémico y medicamentoso: El lupus cutáneo solo afecta a la piel, su característica es la presencia de ronchas que aparecen en la cara, cuello y la piel del cuero cabelludo. la biopsia la piel afectada el el diagnóstico ideal. En la biopsia se observan cambios anormales que no existen en la piel sana o sin ronchas. Pese a que no es una enfermedad sistémica se encuentran anticuerpos antinucleares (ANA) positivos a títulos bajos. Aproximadamente el 10% de los pacientes con lupus discoide pueden cambiar a la forma sistémica de la enfermedad, la cual afecta casi cualquier órgano del cuerpo. Esto no es posible predecir o prevenir. El tratamiento del lupus discoide no previene la progresión a la forma sistémica. Los pacientes que progresan a ésta forma de la enfermedad, probablemente tenían lupus sistémico desde el principio, con las ronchas discoides como principal síntoma. El lupus eritematoso sistémico es más severo que el lupus cutáneo y puede afectar casi cualquier órgano del cuerpo, se afectan la piel, articulaciones, pulmones, riñones y otros órganos o sistemas. Por lo general, no hay dos pacientes con lupus sistémico que tengan síntomas idénticos, lo cual dificulta su diagnóstico por parte de los médicos. En el lupus sistémico se pueden presentar periodos en donde pocos o ningún síntoma estén presentes periodos de "latencia" o en donde la enfermedad esté activa "recaídas". Con mayor frecuencia cuando la gente menciona la palabra "lupus" se refiere a la forma sistémica de la enfermedad. Las personas afectadas con la enfermedad se tienen que realizar
periódicamente medición de ANA, anti Ds-DNA y medir niveles de los componentes C3 y C4, marcadores de laboratorio útiles para dosificar los inmunosupresores en el tratamiento. El lupus medicamentoso se presenta después de algún tiempo de tomar fármacos recetados para diferentes enfermedades (que no son lupus). Los síntomas de éste tipo de lupus son similares a aquellos de la forma sistémica. Los medicamentos relacionados mas frecuentemente con éste tipo de lupus son la hidralazina (empleada para tratar la presión alta o hipertensión arterial) y la procainamida (que se usa para el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardiaco). El lupus inducido por medicamentos es mas comun en los hombres, dado que éste tipo de fármacos son prescritos mas frecuentemente en pacientes del sexo masculino. Sin embargo, solamente el 4% de la gente que toma éste tipo de medicinas desarrollará anticuerpos sugestivos de lupus. De éste 4%, solo un número extremadamente pequeño presentará este tipo de lupus. Los síntomas generalmente van disminuyendo cuando se suspenden éstos medicamentos hasta desaparecer. Aunque el lupus secundario a fármacos y el lupus discoide tienen síntomas en común o muy parecidos, el resto de éste panfleto se referirá primordialmente a la forma sistémica de la enfermedad. Existen muchos marcadores de laboratorio que pueden estar presentes en un paciente lúpico los mejor asociados son los anticuerpos antinucleares (ANA s), anticuerpos anti-dna nativo (ds-dna) y anticuerpos contra el antígeno nuclear Smith (anti-sm). la medición de anticuerpos anti DNA desnaturalizado (ss-dna y de los componentes del complemento C3 y C4 para monitorear la actividad de la enfermedad, aunque la presencia de títulos elevados de anticuerpos anti ss-dna esta mejor asociados a la entidad conocida como LES inducido por medicamentos (procainamida, hidralazina, isoniazida, cloropromazina, etc)., Hasta hace unos años se utilizana frecuentemente como marcador diagnóstico a las células LE que fueron descubiertas en 1948 por Hargrave, Richmond y Morton, pero tiene el inconveniente que solo se encuentra en el 50% de los pacientes lúpicos
Síntomas Cuando algún paciente tiene muchos síntomas y signos de LES y además las pruebas positivas, el médico no tiene problemas para hacer el diagnóstico correcto e iniciar un tratamiento oportuno. Sin embargo, un problema común es cuando un paciente tiene síntomas muy vagos de dolores articulares, fiebre, fatiga y dolores musculares. Algunos médicos califican a estos pacientes como neuróticos, otros intentan diferentes medicamentos con el propósito de suprimir sólo los síntomas. Afortunadamente con el creciente conocimiento de la enfermedad, un número cada vez mayor de médicos piensan en el diagnóstico de lupus. La siguiente tabla muestra a los órganos que comúnmente son afectados por la enfermedad Síntomas Porcentaje Dolores articulares (artralgias) 95% Fiebre de más de 100 F (38 C ) 90% Artritis (articulaciones inflamadas) 90% Fatiga prolongada o extrema 81% Ronchas en la piel 74% Anemia 71% Afección de los riñones 50% Dolor en el pecho con respiración profunda (pleuresía) 45% Roncha en forma de mariposa en las mejillas y nariz 42% Sensibilidad a la luz solar (fotosensibilidad) 30% Pérdida del cabello 27% Problemas en la coagulación de la sangre 20% Fenómeno de Raynaud (dedos que se ponen blancos y/o morados-azules con el frío) 17% Convulsiones 15%
Ulceras en la Boca o la Nariz 12% Pronóstico Ante se consideraba al LES como una enfermedad fatal, pero con el avance vertiginoso de los inmunosupresores se ha llegado a controlar la enfermedad, aunque no se puede curar por tratarse de una enfermedad autoinmune, la mortalidad esta asociada a la falta del tratamiento, el 85% de los pacientes tratados tiene una media de vida de más de10 años después de que se diagnóstica la enfermedad, existen también pacientes lúdicos que en ningún momento sufren daño en sus órganos, los cuales llevan una vida normal pero siempre con la medicación adecuada. Actualmente existen fundaciones internacionales que trabajan en la búsqueda de la cura del LES, no sería raro de en un tiempo próximo sea curable. El laboratorio de histocompatibilidad e inmunogenética del Instituto SELADIS-FCFB- UMSA esta realizando estudios genéticos de asociación del LES con el gen MHC para lo cual, los primeros análisis del estudio muestran en el año 2004 se dió diagnóstico laboratorial a 84 pacientes y en el año 2005 a 73 nuevos pacientes como lúpicos, estos resultados provienen de un total de 2252 solicitudes de diagnóstico de la enfermedad en las gestiones mencionadas. De la población de pacientes diagnosticados 19 (12,1%) eran varones y 238 (87,9%) eran mujeres, se determinó una relación de la enfermedad mujer a hombre de 7,2:1. La edad promedio de todos los pacientes diagnosticados como lúpicos era de 35,6. Estudios de inmunogenética han determinado que los individuos que presentan HLA-B8, HLA-DR3, y los genes del complemento C2 y C4 nulo están predispuestos padecer la enfermedad, los estudios realizados por Sánchez (2003) y Sosa (2004) determinaron que un 3,8% de nuestra población se caracteriza por presentar el gen HLA-B8 y un 6,1% el gen HLA-DR3. La siguiente tabla muestra la prevalencia de diferentes antígenos nucleares en el LES, los cuales se ha demostrado que en determinados circunstancias pueden ser herramientas útiles en el apoyo al diagnóstico de la enfermedad.
ESPECIFICIDAD PREVALENCIA PREVALENCIA EN ASOCIACIONES CLINICAS DEL ANTICUERPO EN EL LES OTRAS ENFERMEDADES ds-dna 40 75% Rara (<5%) Títulos varían con la actividad del LES, relativamente específicos para LES Sm 20 40% Rara (<5%) Relativamente específicos para LES nrnp 30 50% Cerca al 100 en Los síntomas de EMTC enmascaran al Enfermedad Mixta de LES, esclerodermia y miositis Tejido conectivo Ro (SS-A) 25 60% 50 90% en síndrome de Asociado con LES neonatal Sjogren La (SS-B) 10 50% 40 80% en síndrome de Rara vez se ve en pacientes sin anti-ro Sjogren Histonas 60 80% >90% en LES Se ve en LES medicamentoso y LES medicamentoso idiopático Patrón nucleolar 10 20% Visto en esclerodermia y fenómeno de Raynaud Patrón centromérico 10% 70 80% en síndrome de CREST Scl-70 <10% 20 50% de esclerodermia difusa Jo-1 <10% 10 40% de miositis Asociado con la enfermedad de pulmón intersticial BIBLIOFRAFIA ABBAS, Abul y Cols. Inmunología Celular y Molecular. 3 Ed., Buenos Aires: McGRAW-HILL-INTERAMERICANA, 199. 552 p. PALOMO, Iván y Cols. Fundamentos de Inmunología. Talca: Editorial Universidad de Talca, 1998. 727 p. JANEWAY, Jr. Inmunobiology. 2 Ed., London: Current Biology,
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