EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO TEMPRANO EN LA MALOCLUSIÓN CLASE II CRANEOMAXILARES Vs ACTIVADORES Olga Lucía Cañón J Liliana Otero M. En niños preadolescentes con mal oclusión de clase II, el tiempo óptimo de inicio de tratamiento es aún objeto de controversia, a pesar de una gran experiencia y una gran cantidad de artículos publicados. Al parecer el principio por el cual actúa el craneomaxilar se debe a que produce una inhibición del desplazamiento anterior del maxilar superior (1-4) y una distalización de los primeros molares superiores (4,5). Uno de los más críticos argumentos en el tratamiento de clase II ha sido la capacidad de los aparatos para afectar el crecimiento esquelético; la capacidad de los aparatos funcionales para estimular o inhibir el crecimiento mandibular ha sido ampliamente discutida. Tulloch y Proffit (6), reportan que la combinación craneomaxilaraparato funcional, es mas efectivo en la corrección de clase II, ya que el craneomaxilar restringe el crecimiento maxilar y el activador promueve el crecimiento mandibular. El propósito de este artículo es presentar los estudios más relevantes en la literatura acerca de los efectos del craneomaxilar usado independientemente o combinado con otro tipo de aparatología en pacientes con maloclusión de clase II. ANTECEDENTES Cuando Kingsley diseñó en 1866, su aparato para mover los dientes del maxilar superior hacia atrás, poco imaginó la cantidad de medios humanos y materiales que se han dedicado a su estudio (7). Su anclaje extraoral tuvo apogeo a finales del siglo XIX, incluso a principios del siglo XX Calvin Case defendió su uso. En los años cincuenta, Klohen (8) hizo resurgir el aparato craneomaxilar, y desde entonces ha sido raro el año en que alguna de las revistas de ortodoncia más difundidas no haya dedicado uno de sus números a este controvertido aparato. Klohen usó el aparato craneomaxilar en combinación con un plano de mordida, Armstrong (2) lo combinó con ortodoncia correctiva de arco de canto (1971). El craneomaxilar, y el activador han sido combinados históricamente en una variedad de diseños en un intento de crear un aparato más eficiente (9). Van Beek (10) presentó un tipo de aparato craneomaxilar- activador con un plano de mordida anterior marcado para mantener el control vertical y sagital del maxilar y estimular al mismo tiempo el crecimiento mandibular. Levin (11) describe un aparato combinado craneomaxilar más activador, teniendo en cuenta el tipo facial para su uso. Los efectos del craneomaxilar en los pacientes en crecimiento con maloclusión clase II división I han sido reportados en varios estudios (9,12,13,14), sin embargo los resultados han sido controvertidos, aunque algunos estudios reportan cambios esqueléticos significativos, otros autores reportan recidiva dental, más no esquelética (5) La mayoría de estudios usan varios tipos de fuerzas extraorales dentro de sus investigaciones de acuerdo al tipo de maloclusión del paciente clase II división 1 con crecimiento horizontal, o clase II división 1 con crecimiento vertical; de acuerdo a eso usan tracción cervical, temporal o combinada (15,16,17). Esto representa otra variable que hace difícil la comparación. Recientemente se han publicado estudios prospectivos (3,4,6,9,12); algunos de ellos con muestras muy pequeñas, o con grupos de control inapropiados o sin ellos, que no señalan la verdadera efectividad clínica de los aparatos en las modificaciones del crecimiento de ambos maxilares. Los estudios retrospectivos tienden a buscar resultados positivos en los tratamientos, además aún los mejores de esos estudios, tienen limitaciones metodológicas tales como: tamaño de la muestra, grupos de control inapropiados ó sin grupo control, variables dependientes, independientes e intervinientes no controladas, tales como: género, edad, inicio del tratamiento, duración del tratamiento, criterios de medición utilizados, estabilidad a largo plazo.
Por otra parte el total de los autores consideran el tratamiento con el craneomaxilar como una primera fase del tratamiento ortodóncico. Para realizar esta revisión se realizó un búsqueda por MEDLINE desde 1990 2000. Se revisaron más de 200 artículos, finalmente se seleccionaron 32 artículos para la realización del cuadro comparativo. Se tuvieron en cuenta algunos clásicos de años anteriores. Estas comparaciones se hacen difíciles y dispendiosas por la variedad de metodologías empleadas, la diversidad de muestras, la diversidad de criterios de medición, la variación en cuanto a lo que se considera éxito o no, lo que hace difícil y a veces poco objetiva la comparación. El objetivo de esta revisión de literatura fue evaluar los resultados del uso del craneomaxilar en pacientes con maloclusiones clase II división 1. Los objetivos específicos fueron: - Evaluar el efecto del craneomaxilar sobre el crecimiento esquelético del maxilar superior - Evaluar el efecto del craneomaxilar sobre el crecimiento esquelético de la mandíbula. - Evaluar el efecto producido en la distalización de los molares superiores - Analizar el patrón de crecimiento que responde mejor a este tipo de terapia - Observar cual es el tiempo óptimo de inicio del tratamiento en esta maloclusión - Analizar la verdadera efectividad y significancia clínica del uso de esta aparatología - Evaluar la necesidad de las dos fases de tratamiento Criterios de inclusión: - Artículos publicados en revistas indexadas de ortodoncia - Artículos que evaluaran mínimo 5 casos clínicos. - Estudios prospectivos, longitudinales, aleatorizados Criterios de exclusión - No se tuvieron en cuenta estudios en animales. - Presentaciones de un caso - Opiniones personales - Artículos sin referencias bibliográficas ANÁLISIS DE RESULTADOS Al analizar el cuadro comparativo se encuentra que es necesario discutir por separado los resultados: Los artículos más antiguos (2, 8,11) y algunos recientes (12,13,15,16,17,19,20,21,22) donde se usó el craneomaxilar solo o combinado con aparatos fijos, arco de canto principalmente; reportan restricción del crecimiento maxilar, sin embargo existe desacuerdo sobre el mecanismo mediante el cual se lograron estos resultados. El criterio de medición más empleado fue la cefalometría, ninguno uso tomografías ni resonancia magnética, algunos de ellos usaron modelos de estudio. Caldwell (22) y Ucem (17) reportan inhibición del desarrollo vertical del maxilar superior. Hubbard (20) concluye que el complejo maxilar no cambia notablemente y que el molar migra hacia mesial posiblemente porque el maxilar continuó su crecimiento normal y no hubo efecto restrictivo. Sin embargo es el único artículo de los 33 analizados, que no reporta resultados positivos con el uso del cráneomaxilar. La mayoría de estudios están de acuerdo en que existe movimiento distal del primer molar (2, 12,17,21,22,23,24), pero no hay acuerdo en la cantidad de movimiento que se produce. Firouz (12) reporta 0.8 mm; Armstrong (2) reporta 3 mm, otros como Cook (18) no aclara cuanto desplazamiento del molar encontró en su estudio. Ucem (17) encontró distalización de 3.6 a 4.0 mm, que fue mayor con el uso de tracción cervical. En este trabajo también se reporta una inclinación del plano oclusal al usar craneomaxilar de tracción alta. Otra variable que dificulta la comparación es la cantidad de fuerza usada, ya que oscila entre 150 y 2000 gms por lado, en todos los artículos. No existe estandarización de la fuerza que debe ser empleada con este tipo de aparatos. De la misma forma, el número de horas diarias de uso del aparato varía entre 12 y 24 horas. Aunque los resultados son controvertidos, al
parecer existe acuerdo en la restricción del crecimiento maxilar que se produce con el uso del craneomaxilar. Cura (14) encontró que era más efectivo el movimiento de la mandíbula hacia adelante al usar el craneomaxilar combinado que al usarlo solo. Tulloch (6) reporta que el 75% de los pacientes tratados mostraron una respuesta esquelética favorable sumada a disminución en la duración de la segunda fase en los pacientes tratados tempranamente con craneomaxilar, pero al final de la fase dos hubo pequeñas diferencias entre el grupo tratado y el grupo control. Diversos estudios han analizado el uso del craneomaxilar solo, junto con un activador, junto con Frankel y lo han comparado con pacientes que utilizan cada uno de estos apratos en forma independiente. Sin embargo los resultados de estudios presentan algunas inconsistencias en su metodología que impiden una evaluación objetiva de la significancia clínica de los resultados de estas investigaciones (3,5,14,25,26,27,28,29,30, 31,32,33,34,35,36,37,38). Papadopoulus (36) encuentra que los cambios obtenidos intentan corregir la clase II, pero que realmente estos cambios no son muy grandes. Righellis (3) comparó los siguientes aparatos: Frankel, activador, cráneomaxilar de tracción alta y tracción cervical; y encontró que el Frankel produjo un aumento más significativo en la longitud mandibular comparado con el activador, pero con el craneomaxilar se obtuvo mayor restricción del crecimiento del maxilar superior. Keeling (5) comparó el Bionator usado independientemente, o combinado con tracción cervical y encontró corrección de la clase II debida a aumento en el crecimiento mandibular y no a la restricción del crecimiento maxilar, pero reporta recidiva dental posterior a la retención. Ghafari (38) comparó Frankel y craneomaxilar y reportó cambios en la distalización de los molares superiores con el cráneomaxilar, e inhibición del crecimiento del maxilar superior con aparatos tipo Frankel. Sin embargo ninguno de los dos parece producir efectos significativos en la longitud mandibular. Kopecky (19) resalta la importancia de usar los aparatos durante el máximo pico de crecimiento, pues al parecer los resultados son más favorables. Tulloch y col.(39) Realizaron una revisión sistemática de revistas de Ortodoncia reconocidas desde 1980 a 1987, e identificaron 50 estudios que reportaron tratamiento de pacientes jóvenes con maloclusión clase II. En este estudio se advierte de la dificultad que existe para demostrar la efectividad obtenida con estos aparatos debido a: la cantidad de índices usados para medir efectos del tratamiento, a débiles diseños de investigación, a datos incompletos y al pequeño tamaño de la muestra reportado en la mayoría de los estudios. El criterio de medición, en todos los artículos revisados fue la cefalometría. Sin embargo este instrumento diagnóstico presenta grandes posibilidades de error como lo demuestran numerosos estudios, especialmente para algunos puntos como Co(Condileon) y Po(Porion), cuyo margen de error es significativo, pero son puntos que en la mayoría de estudios, se usan para medir el crecimiento mandibular (40) El artículo tampoco puede concluir resultados definitivos debido a varias razones: Variedad de los estudios, inicio de los tratamientos a diferentes edades, errores en la metodología, débiles diseños de investigación, dificultades éticas al realizar los diseños. No existe un medidor perfectamente confiable, las radiografías que se usan en todos los estudios tienen dificultades de interpretación que pueden variar los resultados No hay estandarización para medir las fuerzas Se compararon grupos de pacientes en edades diferentes. Se compararon diferentes grupos de estudios: restrospectivos, prospectivos, aleatorizados. Los estudios ideales para realizar este tipo de análisis son los aleatorizados. En esta búsqueda sólo se encontraron 4 aleatorizados (3,5, 21,38).
Se compararon razas diferentes. Los resultados de este meta-análisis muestran gran variabilidad. No es posible responder con absoluta seguridad las preguntas realizadas al inicio del metanálisis. Existe acuerdo en que el craneomaxilar restringe el crecimiento maxilar, ayudando a la corrección de la clase II, pero sigue siendo controvertido la cantidad de restricción producida por el aparato cuando se compara con el grupo control. La mayoría de autores coinciden en afirmar que el uso de aparatos funcionales tipo activador o Frankel, mejora la clase II, pero el efecto sobre el aumento en la longitud mandibular sigue siendo objeto de discusión. En adelante debe considerarse la realización de estudios prospectivos, longitudinales, aleatorizados y con un grupo control no tratado. La estabilidad a largo plazo después del uso de los aparatos también debe ser estudiada. El instrumento de medición debe ser diferente a la cefalometría utilizada actualmente en la mayor parte de las investigaciones, pues estas siguen teniendo problemas al evaluar los resultados. Actualmente el ortodoncista no dispone de una prueba de oro, que le permita concluir aspectos puntuales sobre los efectos de estos aparatos en el crecimiento craneofacial de los pacientes que se someten a este tipo de terapias. Se deben comparar niños con las mismas edades, género, raza, condiciones socioculturales y actitud hacia el tratamiento. CONCLUSIONES: Hay acuerdo en que el Craneomaxilar podría restringir el crecimiento maxilar, pero sigue siendo controvertido cuanto, como y si en realidad tiene significancia clínica el resultado final obtenido con este tipo de aparatología Algunos autores coinciden en que el resultado del Cráneo-Maxilar mejora al combinarlo con un aparato funcional (activador-frankel) Al parecer el Craneomaxilar produce cambios en el crecimiento maxilar y el aparato funcional produce cambios en el tamaño final de la mandíbula El efecto sobre la longitud mandibular sigue siendo controvertido El efecto distalizador varía desde 0.6 hasta 4 mm. El diseño de los estudios idealmente debería ser: prospectivos, longitudinales, aleatorizados, con un grupo control adecuado No existe una prueba de oro para realizar las mediciones El tratamiento temprano con Craneomaxilar usado individualmente o combinado con otro tipo de mecanoterapia podría mejorar la maloclusión de clase II división 1. La respuesta depende en gran medida de la variabilidad individual No existe una estandarización en la fuerza aplicada, las horas de uso, y el tipo de cefalometría usada Los niños con clase II experimentan gran variación durante el período de crecimiento con o sin tratamiento. No se puede desconocer la importancia de la colaboración del paciente en el éxito del tratamiento. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. KIM,GRABER,VIANA. Orthodontics and temporamandibular disorders: a metanalysis. Am J Orthod. 121:5. 2002. 2. ARMSTRONG MM. Controlling the magnitude, direction and duration of extraoral force. Am J Orthod. 59: 217. 1971. 3. TULLOCH JF. PHILLIPS, KOCH G, PROFFIT W. The effect of early intervention on skeletal pattern in class II malocclusion: a randomized clinical trial.
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