INTRODUCCIÓN El fumar es la causa más frecuente de muertes que pueden evitarse. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el porcentaje de mujeres embarazadas que fuman es del 20 % en los países desarrollados mientras que en los países en vías de desarrollo es de aproximadamente del 9 %. El humo del cigarrillo contiene más de 2500 productos químicos. No se sabe con certeza cuáles son nocivos para el desarrollo del bebé, pero en las mujeres embarazadas el monóxido de carbono y las altas dosis de nicotina provenientes de la inhalación del humo del tabaco interfieren con el suministro de oxígeno al feto. La nicotina fácilmente cruza la placenta y sus concentraciones en el feto pueden ser hasta 15 % más alta que los niveles maternos. El fumar prácticamente duplica el riesgo de que el bebé nazca con bajo peso. Se sabe desde hace tiempo que retrasa el crecimiento del feto y los estudios sugieren que además aumenta el riesgo de parto prematuro. Los bebés prematuros y con bajo peso al nacer tiene mayores riesgos de sufrir problemas graves de salud durante los primeros meses de vida, incapacidades permanentes (parálisis cerebral, retraso mental y problemas de aprendizaje) e incluso la muerte. La exposición habitual al humo del cigarrillo de otros fumadores también puede reducir el desarrollo del feto. Es importante tener en cuenta que hay que dejar de fumar incluso después de que haya nacido el bebé. Tanto el padre como la madre deben abstenerse de fumar en la casa y deben pedir a las visitas que hagan lo mismo. Los bebés expuestos al humo sufren más problemas en el aparato respiratorio inferior (bronquitis, neumonía y asma) e infecciones en los oídos que otros niños. Naturalmente, fumar también es perjudicial para la salud de la mujer: las mujeres fumadoras tienen un riesgo mayor de padecer cáncer de pulmón y de otros tipos, enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares y EPOC. Dejar de fumar no solo disminuye los factores de riesgo para el bebé sino que además contribuye a mejorar la salud de los padres y les permite dar un mejor ejemplo a sus hijos.
En las páginas siguientes describiremos brevemente los efectos y asociaciones del hábito de fumar para la salud de la embarazada y su feto, basándonos en estudios realizados alrededor del mundo que respaldan la siguiente información. Embarazo y tabaquismo Ciertos fenómenos sociodemográficos, tales como los cambios estructurales en la población, la mayor urbanización de la misma, el mayor acceso a la educación y el ingreso de las mujeres a formar parte de la población económicamente activa, han incrementado la prevalencia del tabaquismo en el sexo femenino. La ausencia de sistemas de información y vigilancia sobre este tema impiden realizar esfuerzos globales para su control. Fumar conlleva a numerosos problemas de salud. Cuando una mujer embarazada fuma, además de poner en peligro su salud, hace peligrar la de su propio hijo. La sustancia más tóxica y ampliamente usada a la que está expuesta la mujer gestante es el humo del cigarrillo. No se conoce con exactitud cuál es el número de mujeres que fuman durante el embarazo y es difícil su evaluación, ya que muchas de ellas niegan ser fumadoras en sus primeras consultas médicas. La estimación de mujeres fumadoras durante la gesta es del 12 al 20%. Otros estudios han comprobado que los niños de madres fumadoras, al ser fumadores pasivos, tienen mayor probabilidad de desarrollar enfermedades respiratorias en los primeros años de vida. La nicotina es el principal alcaloide del tabaco y es el responsable de los efectos farmacodinámicos del humo del cigarrillo. Esta se absorbe desde el tracto respiratorio y la mucosa bucal distribuyéndose rápidamente a través de todo el organismo. La nicotina es un estimulante del sistema nervioso central y causa la liberación de catecolaminas desde la médula adrenal y las células nerviosas determinando vasoconstricción, elevación de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial. La nicotina ha sido implicada como causante de serios efectos adversos en el feto atribuibles a insuficiencia placentaria y por exposición directa de la misma sobre el feto. En adición, junto con la nicotina, existen otros gases, tales como el monóxido de carbono, óxido de nitrógeno y ácido cianhídrico que pueden causar hipoxia por diferentes mecanismos.
La afinidad del monóxido de carbono por la hemoglobina es de cerca de 300 veces más alta que la del oxígeno, elevándose los niveles de carboxihemoglobina fetal hasta un 10-15 % del total de la hemoglobina circulante, cuanto mayor sea la cantidad de cigarrillos fumados por la madre. El óxido nítrico forma metahemoglobina, mientras que las cianidas forman cianometahemoglobina, siendo ambos productos incapaces de transportar oxígeno, por lo que dichos gases pueden causar hipoxia fetal y placentaria. El tabaquismo es la forma de adicción a drogas más común durante el embarazo y cerca del 30 % de las mujeres dejan de fumar o reducen significativamente el consumo de cigarrillos cuando se enteran que están embarazadas, no modificando su conducta el 70 % restante. Es por este motivo que el manejo de la dependencia a drogas debe ser realizado por un equipo multidisciplinario, compuesto por el médico obstetra, neonatólogo, obstétrica, enfermera, trabajador social y psicólogo. Efectos del cigarrillo sobre el embarazo y etapa perinatal? Abortos espontáneos: las primeras hipótesis sugerían que el estradiol en las mujeres embarazadas fumadoras no se encontraba dentro de los niveles normales, provocando en consecuencia abortos espontáneos. Hoy en día se ha corroborado que no existen diferencias significativas en los niveles séricos de estradiol en las mujeres fumadoras y no fumadoras, aunque sí parece haber una alteración en la implantación del óvulo fecundado en el endometrio debido al aumento del tono muscular del miometrio, incrementando de esta manera la incidencia de abortos espontáneos en la población de mujeres fumadoras. Por otra parte, la nicotina es capaz de activar la fosfolipasa A2, aumentando los niveles de prostaglandinas, induciendo de esta manera abortos espontáneos.? Infertilidad Secundaria: el tabaco podría aumentar el riesgo de infertilidad secundaria, con un riesgo relativo de 3,0 aunque otro reporte no logró demostrar que el alcohol, la cafeína y el tabaco tengan algún tipo de influencia sobre la fertilidad.? Embarazos ectópicos: la población femenina fumadora tiene mayor incidencia de embarazo ectópico por alteración del transporte del óvulo desde el ovario hasta el endometrio. Esta alteración se debería a la disfunción ciliar en las trompas de Falopio. El riesgo relativo es de 2,5 con un 95 % del intervalo de confidencia, reduciéndose a 1,4 si la mujer fuma menos de 10 cigarrillos diarios.
? Placenta previa: aunque no se sabe aún el motivo, hay un sensible aumento de la probabilidad de tener placenta previa, aumentando el riesgo de un parto complicado. El riesgo de placenta previa en mujeres sanas no fumadoras es de 5/1000 y en fumadoras de más de 10 cigarrillos diarios es de 20/1000.? Desprendimiento placentario: algunos autores sugieren que el monóxido de carbono genera hipoxia local a nivel placentario, produciendo necrosis sincicial y aumento del grosor de la membrana sincicio-trofoblástica. La consecuencia de lo antedicho es la disfunción placentaria con alta probabilidad de desprendimiento de placenta.? Parto prematuro: el 6,7 % de todos los nacimientos son recién nacidos de baja edad gestacional. La mayor parte de este porcentaje lo ocupan las madres que han fumado durante el embarazo.? Alteraciones inmunológicas: las mujeres embarazadas fumadoras suelen tener un recuento de glóbulos blancos permanentemente elevados. A su vez, el moco cervical contiene un elevado nivel de nitrosaminas con disminución de células de Langerhans, dando como resultado la disminución de las defensas locales y aumenta la probabilidad de infecciones recurrentes del cuello uterino y del amnios. Las nitrosaminas son sustancias carcinogenéticas que pueden inducir displasia cervical y carcinomas in situ.? Policitemia neonatal: se realizó un estudio caso-control sobre 32 mujeres embarazadas fumadoras y 90 no fumadoras. Fueron valoradas en 3 oportunidades (semanas 28, 32 y 36) controlándose el monóxido de carbono exhalado para establecer la severidad de la adicción y poder relacionarla con el hematocrito y hemoglobina del cordón umbilical al nacer. Los valores de dichos parámetros fueron mayores en los recién nacidos cuanto más severa era la dependencia al tabaco de la madre durante el embarazo. El humo del cigarrillo, además de contener nicotina, también contiene altos niveles de monóxido de carbono y compuestos de nitrógeno. Dado que la afinidad del monóxido de carbono por la hemoglobina es 300 veces mayor que la del oxígeno, los niveles de la carboxihemoglobina fetal pueden aumentar hasta un 15 % del total de sangre circulante, induciendo la producción de mayor cantidad de hemoglobina para favorecer el transporte de oxígeno.? Malformaciones congénitas: la nicotina en sangre podría inducir malformaciones congénitas, tales como alteraciones esqueléticas, de cadera y palatinas. Estas observaciones han podido ser comprobadas en animales, no así en el humano.
? Bajo peso al nacer: en Inglaterra se estudiaron las historias clínicas de 17.000 recién nacidos consecutivos, concluyéndose que el peso del recién nacido de madre fumadora era significativamente menor que en aquellos de madres no fumadoras. Este descenso de peso comprendía la reducción proporcional de todas las dimensiones corporales como la altura, los perímetros torácicos y craneales, relacionándose incluso la dosis con dicho descenso. La reducción promedio de peso fue de 458 gramos en las madres fumadoras activas y 192 gramos en las fumadoras pasivas. Un estudio griego logró relacionar el descenso de peso al nacer con los niveles séricos de estrógenos durante el embarazo, confirmándose bajos niveles de estrógenos en el 91 % de las mujeres embarazadas fumadoras activas, con una reducción promedio de peso al nacer de 190,8 gramos. En Polonia se estudiaron 1.165 niños en edad escolar con un cuestionario acerca del tabaco en su núcleo familiar, relacionándose un mayor descenso de peso al nacer con el flujo principal de humo del tabaco (el flujo inhalado en forma directa) que con el flujo lateral (aire contaminado con humo del cigarrillo inhalado en forma continua). En la ciudad de Salvador (Brasil) se realizó una tabla de factores de riesgo para predecir el bajo peso al nacer, entre los que se cuenta el tener menos de 21 años o más de 35 años de edad, edad gestacional menor a 38 semanas, antecedentes de parto dificultoso previo, intervalos menores a 12 meses desde el último nacimiento, tabaquismo e hipertensión arterial. Otro trabajo estadounidense sobre 2.418 mujeres concluyó que el grado de nicotina medida en orina se asocia directamente al descenso de peso al nacer, a la ruptura del saco amniótico y al parto prematuro.? Muerte súbita del recién nacido: Mitchell y col. realizaron en Nueva Zelanda un estudio caso-control a nivel nacional a fin de establecer una relación entre el tabaquismo durante el embarazo y el síndrome de muerte súbita del recién nacido. Se pesquisaron 485 muertes por este síndrome y 1.800 casos control, obteniéndose como dato estadístico que el riesgo relativo a padecer el síndrome de muerte súbita del recién nacido era de 4,05 en la población de madres fumadoras sobre la población no fumadora. En cuanto a las fumadoras pasivas, dicho riesgo relativo es de 2,41. Otro estudio asoció el tabaquismo materno con el síndrome de muerte súbita del recién nacido, concluyendo que el 12 % de todos los fallecimientos por este síndrome eran de madres fumadoras durante el embarazo.? Alteración de la función pulmonar: la función pulmonar que se puede objetivar en el recién nacido es la medición del patrón respiratorio, que es la relación del
tiempo máximo corriente y el tiempo total de espiración (tptef/te). Le Souef estudió el patrón respiratorio en 108 neonatos pretérmino de un promedio de 33,5 semanas de gestación, encontrando alteraciones de dicho patrón en 40 de ellos, todos ellos de madres fumadoras. El valor promedio fue de 0,369 en los neonatos cuyas madres fumaron durante el embarazo, y de 0,426 en aquellos que provenían de madres no fumadoras (p<0,02). En otro estudio realizado en los Estados Unidos se estudió una población de 8.863 niños no fumadores de 8 a 12 años de edad, llevándose a cabo a cada uno de ellos una prueba de función pulmonar. Los niños cuyas madres fumaron durante el embarazo y que dejaron de fumar después del parto presentaron pruebas funcionales deficientes, sobre todo a nivel de la medición del FEF 25-75. Estos datos han sido confirmado por otros trabajos de investigación.? Asma bronquial: la prevalencia de ésta patología ha aumentado en las regiones industrializadas, sugiriendo que la exposición ambiental juega un papel importante en su fisiopatogenia. El 25 % de la población infantil en los Estados Unidos está expuesta al humo del tabaco en forma pasiva. Esta exposición aumenta sensiblemente la probabilidad de padecer tos crónica y sibilancias. Debido a que por lo general la mujer que ha fumado durante el embarazo no deja de fumar después del parto, no se han podido establecer fehacientemente los efectos intrauterinos del tabaco con respecto a la génesis del asma bronquial. Solamente el 3 % de las mujeres que fumaron durante el embarazo dejaron de fumar después del parto, asociándose a un aumento de la historia de sibilancias y tos durante la primera infancia.? Trastornos del aprendizaje: el tabaquismo durante el embarazo podría afectar el aprendizaje escolar en niños de hasta 6 años de edad. Existen evidencias que la nicotina es un teratógeno neurocomportamental. Atraviesa la placenta y produce cambios en la función neuronal de la descendencia, incluyendo disminución de la captación de serotonina, alteración de los sistemas dopaminérgicos y en neuronas periféricas y centrales, cambios en la síntesis cerebral de ADN y ARN. Estos datos deben ser manejados con suma precaución. Trabajo de campo
Este estudio se realizó en el Instituto de Maternidad Ntra. Sra. de la Mercedes durante el mes de Mayo y Junio del año 2006. Sobre una muestra de 107 embarazadas y puerperio inmediato, se procedió a realizar una encuesta de 9 preguntas cuyo contenido es el siguiente: 1. Edad de la paciente 2. Edad gestacional o Puerperio? 3. Nivel de alfabetismo 4. Fuma o fumó durante el embarazo y/o puerperio? 5. Fumaba previamente? 6. Convive con alguien que fuma? 7. Conoce los riesgos que implica el hábito de fumar? 8. Conoce los riesgos que implica fumar durante el embarazo? 9. Recibió información del personal de salud respecto a las consecuencias de fumar durante el embarazo? Objetivos? Concientizar a las madres y futuras madres sobre los riesgos que produce el hábito de fumar.? Estudiar y comparar los datos obtenidos con estadísticas a nivel internacional.? Verificar la participación del personal de salud en cuanto a la prevención del hábito tabáquico.? Estudiar la incidencia de fumadoras pasivas en nuestro medio. Una vez terminada la recopilación se organizaron y clasificaron los datos. Los resultados se reflejan en los gráficos expuestos a continuación:
Mujeres encuestadas por edades número de muestras 120 100 80 60 40 20 0 15-20 21-30 mas de 30 edades total Sobre un total de 107 mujeres embarazadas o en puerperio inmediato se observa que la columna correspondiente a la edad entre 21 y 30 años tiene mayor número de muestras (50). Eso estaría reflejado simplemente porque correspondería a las edades en donde se producirían la mayor cantidad de embarazos. Mujeres que fumaron durante el embarazo 15 10 5 0 15-20 21-30 mas de 30 Total Sobre un total de 16 mujeres que fumaron durante el embarazo 7 corresponden a las edades entre 15 y 20 años, lo cual demostraría que en este grupo existiría menor grado de concientización. Siendo por ende la población mas expuesta.
Mujeres que no fumaron durante el embarazo 59% 41% Fumaron previamente al embarazo Nunca fumaron Llama la atención en este grafico que 41 % fumaban previamente. Cabe aclarar que la mayoría de las encuestadas referían haber suspendido el hábito por las molestias que este les ocasionaba (náuseas, vómitos, etc.). También aseveraron que continuarían fumando al finalizar el embarazo. convive con alguien que fuma? no 47% si si no 53% Más de la mitad de la población en estudio estaría expuesta al humo del cigarrillo, con los consiguientes riesgos a los que estaría expuesta una fumadora pasiva.
Conoce los riesgos de fumar? 80 60 40 20 0 si no Este gráfico demostraría la falta de concientización que existe en la sociedad acerca de este hábito, ya que 65 de las mujeres en estudio conocían los riesgos de fumar. Conoce los riesgos de fumar durante el embarazo? 49% si 51% no Este gráfico estaría relacionado directamente con el siguiente. El 51% de las que afirmaron conocer los riesgos fueron informadas por el personal de salud?
Recibió información por parte del personal de salud sobre las consecuencias de fumar durante el embarazo? 80 70 60 50 40 30 20 10 0 si no 32% si no 68% Existen falencias en los sistemas de salud acerca de la prevención del tabaquismo que se demuestra claramente en este estudio, lo que plantea un gran desafío que deberá corregirse en un corto plazo para evitar problemas mayores.
Basándonos en los resultados obtenidos concluimos que la mejor manera de concienciar a la población en estudio es por medio de un tríptico, el cual será entregado simultáneamente con el carnet de control prenatal. El modelo del folleto es el siguiente: Conclusión
Un numero significativo de mujeres en edad fecunda, en particular las adolescentes son adictas al tabaco. La prevalencia en edad entre 15 y 24 años sigue en aumento, y la edad de inicio de los niños disminuyendo ( entre 9 y 12 años). El inicio y continuidad de fumar es mayor en zonas urbanas y en clases sociales desprotegidas, coincide con la etapa de mayores necesidades tanto físicos, psicológicos, laborales; además responde a factores de riesgo genéticos y culturales, pero también a un impresionante aparato publicitario. Dicha publicidad busca asegurar, no solo la precocidad del inicio, sino la fidelidad casi de por vida del fumador, hacen que la elección al tener presencia de varias sustancias adictivas, no sea nada libre. Por el contrario el fumador queda atrapado desde muy joven en una trampa de la que le es muy difícil salir, creyendo casi siempre que no le hace falta porque a él no le hace nada. Por lo tanto fumar durante el embarazo es una decisión personal, absolutamente conciente, de un estilo de vida donde la que fuma elige asumir los riesgos de este hábito sin tener en cuenta un derecho inalienable, sobre todo alguien que no puede, todavía, decidir por si solo. Existen enormes evidencias científicas sobre lo perjudicial del humo del tabaco en la salud materno-infantil. Fue nuestro propósito estudiar y analizar la incidencia del tabaquismo en la población materna y su repercusión en la salud tanto de ella como la de su hijo valorando la evidencia que disponemos hasta el momento. Parece claro que las madres que fuman durante el embarazo presentan un riesgo considerablemente elevado de múltiples complicaciones obstétricas y perinatales. Sin embargo, aparte de las consecuencias del tabaquismo activo, también estudiamos las repercusiones sobre el feto del tabaquismo pasivo durante la gestación. Todo esto nos llevo a considerar al tabaquismo como una verdadera enfermedad o problema que no puede permanecer ajeno al obstetra y pediatra. Las acciones que la sociedad reclama de ambas especialidades médicas, en tan estrecho contacto con la vida, constituyen un pilar fundamental de la medicina preventiva, ya que el tabaquismo es la principal causa de morbimortalidad evitable. El médico puede brindar, con una mínima pero adecuada preparación específica, información personalizada a sus pacientes y a la comunidad para así contribuir a una reducción progresiva del hábito tabáquico en la misma. La gestación es un momento ideal para estimular a la mujer a dejar el cigarrillo, tanto por la mayor sensibilidad que se presenta y el mayor número de
visitas al médico durante este periodo. Esta difícil tarea debe implicar el mayor número posible de profesionales de la salud para informar sobre las consecuencias del tabaco y mantener el interés en la gestante y su familia en métodos para cesar este peligroso hábito. Bibliografía consultada? Pardel- Manual de diagnóstico y tratamiento del tabaquismo, 1996 Editorial panamericana.? Asociación Argentina de medicina respiratoria
www.aamr.org.ar, 2006? www.msal.gov.ar? www.ama-med.gov.ar? OSEP, Ministerio de desarrollo social y salud, Gobierno de Mendoza.? Memoria anual 2005, Ministerio de Salud Pública, Provincia de Tucumán.? Centro latinoamericano de Perinatologia, Salud de la Mujer y Reproductiva, CLAP, www.clap.ops-oms.org, 2006