Universidad Nacional de Tucumán Facultad de Medicina Pasantía Periurbana Causas de falta de adherencia al screening de cáncer de colorrectal en el Centro Municipal R. Carrillo. Integrantes Faraci, Antonella Elizabeth Juárez Alieno, Fátima Andrea Pulido, Nancy Inés
Introducción: El Cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más frecuente en nuestro país, luego del cáncer de mama y próstata. Según estimaciones de la IARC (Agencia Internacional de Investigación del cáncer-oms), en Argentina se produjeron 11.000 nuevos casos en 2008 de los cuales 5.800 fueron en hombres y 5.200 en mujeres. El diagnóstico precoz en el CCR es fundamental, ya que es una enfermedad que tiene una tasa de curación de más del 90% si es detectada en su primera fase. Además, los avances médicos y científicos permiten que el CCR sea detectado antes de que el paciente presente síntomas de la enfermedad. Existe un programa de prevención y detección temprana, el cual propone control y seguimiento de los grupos más vulnerables (grupos con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad) y la implementación de un programa de tamizaje en la población general. El mismo consiste en la realización de un estudio denominado sangre oculta en heces, test no invasivo de bajo costo, sensible y específico. Historia natural del CCR: El CCR es el tumor maligno que se desarrolla en la última porción del tubo digestivo -el intestino grueso- y se produce como consecuencia de una compleja interacción de factores hereditarios y ambientales. En más del 80/90% de los casos, se produce primero un pólipo (un crecimiento anormal de las células de la pared interna del intestino grueso) denominado adenoma, que puede crecer lentamente durante más de 10 años, y si no se detecta y extirpa a tiempo puede transformarse en un Cáncer. Cuando ya se desarrolló el cáncer, inicialmente, el tumor se localiza en la pared del intestino (fase temprana) y si no se detecta y trata a tiempo puede diseminarse hacia ganglios linfáticos u órganos vecinos o a distancia (hígado, pulmón) dando lugar a las llamadas metástasis, constituyendo las fases avanzadas de la enfermedad. El 90% de los CCR se producen en personas mayores de 50 años de edad y tiene una incidencia levemente mayor en hombres que en mujeres. Alrededor del 75% de los casos son denominados esporádicos, es decir que se desarrollan en personas que no presentan antecedentes personales ni familiares demostrados de la enfermedad y por lo tanto los factores dietéticos y ambientales estarían implicados en su causa. El resto de los casos (alrededor del 25%) se producen en personas con riesgo adicional debido a las siguientes situaciones: antecedente personal de adenomas únicos o múltiples, CCR o enfermedad inflamatoria intestinal, y antecedentes familiares de CCR o de adenomas únicos o múltiples.
Secuencia adenoma-carcinoma Más del 95% de los casos de CCR son adenocarcinomas y en la mayoría (80-90%) están precedidos por lesiones pre-neoplásicas: los pólipos adenomatosos o adenomas. Los pólipos adenomatosos en el colon se producen cuando los mecanismos normales que regulan la renovación epitelial se alteran. Los adenomas representan el 70% de los pólipos colónicos diagnosticados, son algo más frecuentes en hombres que en mujeres y su incidencia aumenta con la edad. Los adenomas se han clasificado en tres tipos histológicos: tubular (87%), túbulo-velloso (8%) y velloso (5%). Potencialmente pueden transformarse en cáncer, más aún en aquellos de mayor tamaño, histología vellosa y alto grado de displasia; sin embargo, se estima que sólo el 5% de todos los adenomas llegarían a malignizarse. La progresión de los adenomas hacia el Cáncer, denominada secuencia adenoma-carcinoma, es un proceso en etapas, con alteraciones en genes supresores y oncogenes, que se desarrolla lentamente, estimándose en más de 10-15 años para adenomas de menos de 1cm. Esta secuencia prolongada brinda una ventana de tiempo suficientemente amplia para la detección de los adenomas, su resección y vigilancia posterior, con un significativo impacto en la reducción de la incidencia del Cáncer de Colon. El 90 % de los pólipos colónicos son extirpables mediante colonoscopía, razón por la cual este estudio endoscópico resulta el método más poderoso para disminuir la incidencia del Cáncer de Colon. Existen familias con múltiples pólipos las denominadas poliposis hiperplásica y poliposis juvenil, con varios miembros afectados, que tienen un riesgo aumentado de Cáncer de Colon y requieren controles especiales. IV.1.b. Alteraciones genéticas en la carcinogénesis de colon La transición del epitelio normal hacia adenoma y luego a carcinoma se ha asociado con una serie de eventos genéticos que pueden ser heredados o adquiridos. Este modelo de progresión tumoral fue observado comparando las alteraciones genéticas en el epitelio normal del colon, los adenomas y el Cáncer de Colon, y al menos entre cinco y siete alteraciones moleculares principales deletéreas pueden ocurrir cuando una de las células epiteliales normales progresa a carcinoma. Hay, por lo menos, tres vías principales de eventos moleculares en la carcinogénesis de colon. Alrededor del 85% de los cánceres de colon esporádicos se producen por la vía de la inestabilidad cromosómica, característica de la poliposis adenomatosa familiar (PAF). La inestabilidad cromosómica (vía del gen APC) puede resultar en la activación de oncogenes o en la disminución de la actividad de los genes supresores de tumores o de las vías de apoptosis. Estos tumores pueden ser hereditarios como en la poliposis adenomatosa familiar o esporádicos, y se
caracterizan por graves anomalías cromosómicas. Entre los oncogenes implicados en el Cáncer de Colon esporádico, el más importante es el RAS. El oncogén ras existe en tres variantes, H-ras, K-ras y N-ras. Aunque los tres oncogenes, al mutar, tienen la capacidad de transformar las células normales, el K-ras es el que más frecuentemente muta en humanos con Cáncer de Colon. Mutaciones del K-ras se encuentran en el 50% de los Cáncer de Colon esporádicos y en el 50% de los adenomas de colon de más de 1cm. La presencia de una mutación Ras en el Cáncer de Colon también tiene implicancias terapéuticas, ya que se asocia significativamente con la falta de respuesta a los agentes quimioterápicos biológicos que actúan sobre el receptor del factor de crecimiento epidérmico. Una segunda vía de carcinogénesis de los Cáncer de Colon esporádicos (alrededor del 15%) se produce a través de la mutación de los genes reparadores de los errores de replicación del ADN implicada en el síndrome de Lynch. Esta segunda vía está relacionada con el Cáncer de Colon hereditario no asociado a poliposis. Una tercera vía descripta está relacionada con alteraciones epigenéticas, como la hipometilación o la hipermetilación del ADN, que puede alterar la expresión de ciertos genes. Grupos de riesgo del Cáncer de Colon Alrededor del 75% de los pacientes con Cáncer de Colon son esporádicos, se desarrollan en personas que no presentan antecedentes personales ni hereditarios demostrados de la enfermedad y, por lo tanto, factores dietéticos y ambientales han sido implicados en la etiología. En este grupo mayoritario de casos esporádicos, la edad es el principal factor de riesgo de Cáncer de Colon. El resto de los Cánceres de Colon (alrededor del 25%) se desarrollan en personas con riesgo adicional debido a las siguientes situaciones: Antecedente personal de adenoma o Cáncer de Colon. Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn). Antecedente familiar de adenoma o Cáncer de Colon. Antecedente familiar de poliposis adenomatosa familiar. Antecedente familiar de cáncer hereditario colónico no asociado a poliposis (síndrome de Lynch). De acuerdo al riesgo relativo que representan los diferentes antecedentes señalados, clásicamente se divide a la población en: Grupo de riesgo bajo o promedio (70-80% del total): Toda la población de 50 o más años de edad sin factores de riesgo. Antecedente familiar de Cáncer de Colon o adenomas en un familiar de 2 o 3 grado. Antecedente familiar de Cáncer de Colon o adenomas en un familiar de 1 grado mayor de 60 años o en dos familiares de 2 grado. Grupo de riesgo moderado (20-30% del total): Antecedente personal de adenomas (se subdivide este grupo teniendo en cuenta el tamaño y número de los adenomas, la histología vellosa o grado de displasia).
Antecedente personal de Cáncer de Colon resecado previamente con intento curativo. Se establece un régimen de vigilancia. Antecedente de Cáncer de Colon o pólipos adenomatosos en un familiar de 1 grado menor de 60 años o en dos familiares de 1 grado independientemente de la edad. Grupo de riesgo alto (5-10% del total): Antecedente familiar de poliposis adenomatosa familiar (PAF). Antecedente de Cáncer de Colon hereditario familiar no asociado a poliposis (síndrome de Lynch). Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn). Programa Nacional de Prevención y Detección temprana del Cáncer Colorrectal: El Cáncer de Colon causó en 2011 en Argentina 6.790 muertes, el 11,6% del total de muertes por tumores malignos, ubicándose en el segundo lugar luego del cáncer de pulmón con 9.254 muertes (15,9%) y precediendo al cáncer de mama que produjo 5.468 defunciones (9,4%). La tasa de mortalidad ajustada en ambos sexos para el quinquenio 2005-2009 fue de 11,56 x 100.000 habitantes. (DEIS-Ministerio de Salud de la Nación). Sin embargo, este tumor es uno de los más factibles de prevenir: la progresión lenta, ya señalada, del adenoma hacia el Cáncer de Colon favorece la realización de exámenes periódicos denominados de pesquisa para detectar y extirpar los pólipos permitiendo prevenir la enfermedad con significativa disminución de la incidencia. Además cuando el Cáncer de Colon es detectado en una fase temprana, las posibilidades de curación son superiores al 90% y los tratamientos son menos invasivos. En Tucumán el Programa comienza a funcionar en el Hospital Centro de Salud en agosto del 2014.Prevé la realización del test de sangre oculta en materia fecal a las personas de entre 50 y 75 años (tamizaje) a partir de una estrategia de sensibilización y prevención destinada a la población general. Para el tamizaje del CCR en población general se establece como la estrategia más apropiada el test inmunoquímico de sangre oculta en materia fecal (TiSOMF) de forma anual, este método de pesquisa ha demostrado en estudios controlados y randomizados una reducción de la incidencia y mortalidad por CCR, y es una de las estrategias de pesquisa considerada costo-efectiva para la población de ambos sexos entre 50 y 75 años. En el caso de test de sangre oculta en materia fecal positivo, el paciente debe ser derivado para la colonoscopia complementaria asegurando la accesibilidad y la calidad del estudio. Si en la colonoscopia hay hallazgos patológicos, se hará tratamiento y seguimiento individualizado por patología de acuerdo a las normativas vigentes.
Métodos empleados para el diagnóstico. Sangre oculta en heces La prueba de sangre oculta en heces (fecal occult blood test, FOBT) es un examen de diagnóstico utilizado para detectar sangre en las heces, o materia fecal. La presencia de sangre en la materia fecal puede ser un signo de cáncer colorrectal u otros problemas, tales como úlceras o pólipos, que son crecimientos que se desarrollan en la pared interna del colon y el recto. Actualmente, existen dos tipos de FOBT: la de guayacol y la inmunoquímica. FOBT con guayacol: Para la FOBT con guayacol, se emplea una tarjeta recubierta con guayacol, una sustancia vegetal que se utiliza como indicador de los resultados de la prueba. Después que se coloca la muestra de materia fecal en la tarjeta de la prueba, se procesa la prueba y la tarjeta cambia de color si se detecta sangre. La FOBT con guayacol se realiza en la privacidad del hogar con una prueba tradicional o almohadillas con reactivo desechables, que se colocan en el inodoro después de una deposición, de manera que no hay necesidad de manipular la materia fecal. La prueba tradicional es interpretada por un profesional médico y estas pruebas generalmente las realizan el médico o un laboratorio. Las almohadillas desechables se expenden sin receta en muchas farmacias, y los resultados están disponibles de inmediato para el usuario. FOBT inmunoquímica: Este tipo utiliza un proceso levemente distinto para detectar sangre en las heces. Para indicar la presencia de sangre en la materia fecal, la prueba utiliza una proteína especializada denominada anticuerpo que se adhiere a la hemoglobina, la cual es la parte que transporta el oxígeno de los glóbulos rojos. Esta prueba tiene algunos beneficios más que la prueba con guayacol. I. Planteo del problema: Baja prevalencia de pacientes que se adhieren al screening de Cáncer de Colon en el Centro Municipal de Salud Dr. Ramón Carrillo. II. Objetivos: Conocer las causas de la falta de adherencia al screening de Cáncer de Colon en Centro Municipal de Salud Dr. Ramón Carrillo. Describir las causas de la falta de adherencia al screening de Cáncer de colon según edad y sexo. Comparar los resultados con la investigación anterior realizada en el Hospital Centro de Salud. III. Propósitos:
Instalar el control del Cáncer de Colon como prioridad en la agenda de salud pública. Fortalecer los servicios de diagnóstico y tratamiento Mejorar los circuitos de derivación, seguimiento y tratamiento para lograr una mejor calidad de vida del paciente. Materiales y métodos Se realizó un estudio descriptivo y corte transversal Población: Adultos de ambos sexos de 50 a 75 años de edad con residencia en Yerba Buena y que asisten al Centro Municipal de Salud Dr. Ramón Carrillo. Criterios de exclusión: adultos que ya presentan diagnóstico de Cáncer de Colorrectal. Muestra:65 personas encuestados. Metodología: Durante el periodo octubre-diciembre, durante las mañanas y tardes, se realizaron encuestas y charlas sobre las posibles causas de la falta de adherencia al screening de cáncer de colon. La participación fue voluntaria y gratuita. Se solicitó a los participantes de forma verbal autorización para utilizar los datos en el presente trabajo de investigación. Se mantuvo en todo momento el anonimato y la confidencialidad de los datos. Variables: Sexo Edad Antecedentes familiares: Presencia de Factores de Riesgo para Cáncer de colon en familiares de primer grado (padre,madre,hermanos,hijos). Se consideró presente según el individuo encuestado refiera tener familiares de primer grado con diagnóstico médico de pólipos, divertículos, enfermedades inflamatorias crónicas (Colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn), cáncer de colon y poliposis múltiples. Antecedentes personales: Presencia de Factores de Riesgo para Cáncer de colon. Se consideró presente según el individuo encuestado refiera tener diagnóstico médico de pólipos, divertículos, enfermedades inflamatorias crónicas (Colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn), cáncer de colon y poliposis múltiples. Adherencia Estudios realizados El procesamiento de los datos se realizó con el programa Microsoft Office Excel 2010. Se realizó el análisis descriptivo de las variables bajo estudio.
Resultados Del 100%de las personas encuestadas el 54% no conoce lo que es el cáncer de colon. El 85% no presentaba antecedentes personales y el 15%que si los presentaba referían diverticulitis. El 85%no presentaban antecedentes familiares, del 15% restante la mitad referían cáncer de colon y la otra mitad divertículos El 92,5% manifestó nunca haberse realizado estudios, mientras que el 7,5 restante se efectuaron colonoscopia Solo el 23 % considero la posibilidad de realizarse estudios, mientras que el 77% se mostraba reacio y como motivos principales expresaban que los estudios no son necesarios, son dolorosos, el cáncer es mortal, tener miedo y desconocimiento del test. Posterior a la charla personalizada sobre prevención del cáncer de colon el 100% de los encuestados manifiestan que se realizarían los estudios. Conclusión Del análisis final y general de todos los datos obtenidos, de las 65 encuestas destacamos que más de la mitad de la población no conoce sobre la existencia del cáncer colorrectal, a pesar de que más del 80 por ciento reunía antecedentes personales. Del grupo que presenta conocimiento y antecedentes para el desarrollo de cáncer colorrectal solo el 7,5 % presentaban estudios de screenig y en todos los casos la colonoscopia. La principal causa por la que no consideraron realizarse los estudios consiste en el desconocimiento sobre los mismos, lo que está en relación directa con la falta de conocimiento del cáncer. Posterior a dar una charla personalizad informando sobre lo concerniente a la enfermadad, el 100% de la población expresa que se realizaría el test.
Referencias Bibliográficas Servicio de Gastroenterología Hospital San Martín de La Plata: Conductas en Gastroenterología. Ed. 2013; 247-257. Ferraina Pedro, Oria Alejandro: Cirugía de Michans. 5 ed. Editorial El Ateneo. 2010; 843-858. Programa Nacional de Prevención y Detección Temprana del Cáncer de Colon. En: Ministerio de Salud de la República Argentina: Publicación del Instituto Nacional del Cáncer [en línea], abril 2014 [citado el 17 de octubre de 2016]. Disponible en internet: http://www.msal.gob.ar/inc/index.php/programas/programa-nacional-deprevencion-y-deteccion-temprana-del-cancer-colorrectal Gualdrini Ubaldo Alfredo, Iummato Eva: Cáncer Colorrectal en la Argentina: Organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control. 1 ed. 2012.