Capítulo 2C Lentes fáquicas Julián García Feijoó, Carmen Méndez Hernández, José María Martínez de la Casa, Ana Fernández Vidal, Federico Sáenz Francés, Julián García Sánchez INTRODUCCIÓN La sencillez y rapidez de la cirugía corneal popularizó la corrección quirúrgica de los defectos refractivos y durante cierto período de tiempo el uso de lentes fáquicas quedó reservado, para muchos cirujanos, para los pacientes con defectos muy elevados o con contraindicaciones para la cirugía corneal. Sin embargo, las limitaciones de la cirugía refractiva corneal, así como la mejoría tecnológica de las propias lentes fáquicas han ampliado el rango de indicaciones de estas lentes. Actualmente, las lentes intraoculares fáquicas se han consolidado, sin duda, como una alternativa para muchos pacientes (1-4). Además del amplio rango de corrección de ametropias disponible, la cirugía con lentes fáquicas presenta indudables ventajas frente a la cirugía corneal: es reversible, se respeta la estructura corneal, y se eliminan todos los problemas que pudieran derivarse de la misma (5-8). Además, en la mayoría de los estudios comparativos frente al LASIK, se ha evidenciado que proporciona una mejor calidad visual y los pacientes parecen estar más satisfechos con la cirugía intraocular (9-13). Finalmente los resultados refractivos son mejores si se evalúan con las clásicas variables de predictibilidad, estabilidad y eficacia (1-4). Pese a todas estas ventajas refractivas, la cirugía con lentes fáquicas debe ser evaluada también desde el punto de vista de las complicaciones inducidas (1-4,14). Si bien ya se ha mencionado que con ellas se evitan las complicaciones corneales, el acto quirúrgico intraocular y fundamentalmente la colocación/implantación de una lente fáquica en el segmento anterior del ojo tiene repercusiones sobre la anatomía y fisiología normal del ojo que se pueden asociar a complicaciones a medio y largo plazo. No se debe olvidar que diferentes modelos de lentes fáquicas, tanto de cámara anterior como de cámara posterior han tenido que ser abandonados, no por sus resultados refractivos iniciales sino por las complicaciones de este tipo que pueden generar. Tratándose de una cirugía que persigue mejorar la calidad de vida de los pacientes, el nivel de exigencia sobre la técnica quirúrgica debe ser máxima. En este caso la cirugía se realiza en pacientes jóvenes y sobre ojos que presentan una mayor probabilidad de riesgo para desarrollar otras patologías oftalmológicas. Por ello las lentes fáquicas deben mostrar un comportamiento intraocular excelente, con una perfecta tolerancia del material empleado y además respetar al máximo la anatomía y la fisiología del segmento anterior. El objetivo de este capítulo es analizar las complicaciones inducidas por las lentes fáquicas y concretamente las relacionadas con el glaucoma. Anatomía del segmento anterior La implantación de una lente intraocular en un ojo fáquico obliga a colocarla en una posición «no natural», por lo que es preciso conocer con detalle las relaciones de la lente con las estructuras oculares y su comportamiento dinámico. Las dos opciones son situarla por encima del plano iridiano en la cámara anterior o por debajo en la cámara posterior. Sin embargo el espacio disponible en ambas zonas es limitado,
122 2. De la refractiva al glaucoma por lo que la colocación de una lente puede tener consecuencias. Por otra parte la posición y el contacto con las distintas estructuras oculares pueden inducir modificaciones en la dinámica del humor acuoso y favorecer la inflamación. Pese a los avances de los últimos años, todavía hoy existe un amplio campo para la mejora de los diseños y los materiales de estas lentes. En cada posición se deben respetar las distancias de seguridad con la córnea, el cristalino, minimizar el contacto con el iris y el sulcus y modificar lo menos posible la morfología iridiana. Por lo tanto, para evitar complicaciones, es fundamental un conocimiento exacto de la estructura y las medidas del segmento anterior ocular. En los últimos años se ha tratado de estudiar con detalle las características morfológicas del polo anterior ocular y las relaciones entre los distintos diámetros internos y externos oculares. Así, tanto los estudios en cadáver (15) como con humanos, utilizando la biomicroscopía ultrasónica (16), han mostrado que habitualmente el diámetro interno del sulcus es menor que la medida de la distancia blanco-blanco. De este modo en caucasianos una distancia blanco-blanco horizontal media de 11,7 mm se corresponde con una distancia ángulo-ángulo de 11,9 mm y una distancia sulcus-sulcus de 11,2 mm. Por otra parte, de la mayoría de los estudios realizados in vivo con biomicroscopía ultrasónica y OCT del segmento anterior se deduce que la morfología de la cámara anterior y posterior es oval, siendo en general el diámetro vertical mayor que el horizontal (17-19). Además, aunque existe relación entre la distancia blanco-blanco vertical y el diámetro vertical de la cámara anterior, esta relación no parece existir entre el diámetro horizontal de la cámara anterior y la medida blanco-blanco vertical, ni entre la medidas blanco-blanco con sus correspondientes diámetros de la cámara posterior (20). Por otra parte, Hernández Matamoros et al (UBM biometry of the anterior and posterior chamber diameters ASCRS 2005) en una serie de miopes e hipermétropes analizados biomicroscópicamente, empleando un transductor de campo amplio de 35 Mhz, encontró que los diámetros internos verticales son mayores que los horizontales en el 70-80% de los casos. Además describió dos subtipos principales de ojos de acuerdo a las proporciones que mantienen los diámetros oculares internos. Así en los miopes, el grupo de ojos «anchos» (44%) el diámetro blanco-blanco es menor que el diámetro sulcussulcus y por el contrario en el grupo de ojos estrechos (56%) el diámetro del sulcus es menor que el blanco-blanco. Del mismo modo, es importante no solo la medida central de la profundidad de la cámara anterior sino la curvatura corneal posterior y la disposición del plano iridiano. Esto influirá en la distancia final entre la lente y el endotelio (especialmente con los bordes de la óptica en el caso de lentes de cámara anterior), así como el grado de desplazamiento inducido sobre el diafragma iridiano, las distancias y las zonas de contacto entre las lentes y el iris (muy importante en las lentes de cámara posterior). Finalmente, se debe tener en cuenta las modificaciones en las medidas oculares y la morfología del diafragma irido-cristaliniano que se producen fisiológicamente y la lo largo del tiempo (21-23). Es bien conocido el desplazamiento anterior del complejo ciliar-diafragma iridocristaliniano inducido por la acomodación (24,25) y el relacionado con la edad, que puede alcanzar las 400 micras en 20 años (26). Además de las dimensiones oculares, factores importantes a tener en cuenta son el diseño de la lente (diámetro, angulación), el material y la posición teórica de implantación. Del equilibrio entre estas características y las dimensiones concretas del polo anterior del paciente se derivara la posición adoptada por la lente (cercanía del endotelio, cristalino ), la posibilidad de movimientos (rotación, desplazamientos antero-posteriores) y el grado de compresión de las estructuras oculares (sulcus, cuerpo ciliar, ángulo ). De todas estas relaciones dependerá el desarrollo o no de complicaciones a largo plazo. El conflicto de espacio es mayor en la cámara posterior, que además es más inaccesible al estudio oftalmológico convencional. Por lo tanto, para prevenir las complicaciones es necesario ajustar las dimensiones de las lentes intraoculares a las dimensiones reales del ojo de cada paciente. Idealmente se deberían realizar
2. De la refractiva al glaucoma 123 diseños que permitan un ajuste de las medidas de la lente y quizá de su curvatura a las dimensiones de la cámara posterior de cada paciente concreto. De esta manera se conseguiría una lente customizada que podría disminuir las alteraciones sobre las estructuras oculares. Medida del segmento anterior Es imprescindible medir con exactitud el segmento anterior ocular, tanto preoperatoriamente como tras la cirugía, para comprobar la disposición de la lente implantada y prevenir posibles complicaciones derivadas de una posición inadecuada. Esta necesidad de medir el segmento anterior y especialmente la cámara posterior, ha impulsado el desarrollo de instrumentos capaces de hacerlo con facilidad, exactitud y rapidez. Los primeros instrumentos que permitían realizar estas medidas fueron los biomicroscópios ultrasónicos (27,28), que proporcionan imágenes de gran definición de las estructuras del segmento anterior (figs. 1 y 2). Los últimos desarrollos, que emplean transductores de campo amplio, permiten además medir con exactitud los diámetros internos oculares, especialmente los de la cámara posterior (29). Sin embargo, es una exploración que precisa tiempo y es necesario emplear un medio de transmisión entre la superficie ocular y el transductor (suero salino o gel transmisor) y copas oculares u orbitarias para la realización de la exploración (30). Por ello se han desarrollado en los últimos años otros instrumentos como los tomógrafos de coherencia óptica de segmento anterior (figs. 3 y 4) y los sistemas fotográficos basados en la cámara de Scheimpflug que facilitan el examen (fig. 5). Con estos instrumentos se ha resuelto el problema de la medida de los diámetros internos de la cámara anterior (26). Con ellos, y especialmente con la OCT de segmento anterior se logra analizar con detalle el segmento anterior ocular. Sin embargo, los sistemas fotográficos no permiten definir la cámara posterior (31) e incluso los tomógrafos de óptica coherente presentan problemas para la definición del sulcus, el límite Fig. 1: Biomicroscopía ultrasónica de una lente fáquica de cámara posterior modelo ZB5M. Reconstrucción a partir de cuatro secciones obtenidas con un biomicroscopio ultrasónico con transductor de 50 Mhz. interno del cuerpo ciliar y la zónula en su área de la inserción (26). Además, como se ha comentado en el apartado anterior, no debe olvidarse que las propias dimensiones y medidas relativas de las estructuras del segmento anterior se modifican. Por un lado, existen procesos dinámicos como la acomodación y la adaptación pupilar a los niveles de iluminación que están continuamente modificando las medidas y posiciones relativas de las estructuras oculares y por otra parte, se deben tener en cuenta las modificaciones derivadas del propio envejecimiento. Fig. 2: Biomicroscopía ultrasónica de una lente fáquica de cámara posterior modelo ICL. La rodilla de la lente se apoya sobre la zónula y la distancia entre la superficie posterior de la lente y el cristalino. Se puede apreciar la indentación sobre el epitelio posterior del iris por el borde de la óptica de la lente.
124 2. De la refractiva al glaucoma Estructura anatómica del segmento anterior y lentes fáquicas Lentes de cámara anterior Fig. 3: OCT de segmento anterior donde se muestra implantada lente fáquica de cámara posterior (cortesía del Dr. J. Belda Sanchís). Fig. 4: OCT de segmento anterior donde se muestra implantada lente fáquica de cámara anterior (cortesía del Dr. J. Belda Sanchís). 1. Lentes de apoyo angular. Estas lentes están diseñadas para apoyarse en el ángulo irido-corneal. En este caso la relación teórica del diámetro de las lentes con respecto al diámetro de la cámara anterior debe ser tal que permita su mantenimiento en posición sin presionar excesivamente la raíz del iris pero evitando la rotación de la lente en la cámara anterior. También, debe encontrarse alejada del endotelio pero mantener un cierta distancia con el plano iridiano y además, respetar en lo posible la zona de la malla trabecular filtrante. 2. Lentes de soporte iridiano. Estas lentes están diseñadas para evitar alteraciones sobre las estructuras angulares y la raíz del iris. El anclaje de sus hápticos se hace sobre el propio iris, por lo que se evitan los problemas relacionados con la rotación de las lentes, las alteraciones mecánicas de la malla trabecular y la compresión de la raíz del iris. Sin embargo deben mantener las distancias de seguridad con el endotelio corneal y con el plano iridiano. Baikoff ha definido, realizando medidas con OCT de segmento anterior, las medidas y distancias de seguridad para las lentes fáquicas de cámara anterior. Estas distancias permiten miminizar las complicaciones a largo plazo (26). Lentes de cámara posterior Fig. 5: Pentacam de segmento anterior dónde se muestra implantada lente fáquica de cámara posterior (cortesía del Dr. Ramón Ruiz Mesa). El objetivo del diseño de las lentes fáquicas de cámara posterior es que se sitúen en una posición intermedia. Además su material debe ser altamente compatible. Idealmente debe existir una cierta distancia con el cristalino para evitar lesiones sobre el cristalino sin elevar excesivamente el plano iridiano, lo que podría favorecer el desarrollo de alteraciones angulares o incluso la lesión del endotelio corneal. Además, no deben presionar excesivamente el sulcus y la raíz del iris. Los distintos modelos de lentes fáquicas de cámara posterior modifican la
2. De la refractiva al glaucoma 125 anatomía de manera diferente y sus posiciones han sido estudiadas con detalle mediante gonioscopía y biomicroscopía ultrasónica (32-36). Las posiciones adoptadas están en relación con el diseño de la lente y la relación existente entre su diámetro y los diámetros oculares internos del paciente. Además, con la acomodación las lentes se desplazan anteriormente (37). Por otra parte, no se debe pensar que las lentes permanecen estáticas en la cámara posterior en la posición de implantación en todos los casos, ya que se ha descrito su desplazamiento en la cámara posterior a lo largo del tiempo (movimientos en los tres planos) (32,33,38). LENTES FÁQUICAS Y GLAUCOMA Cuando se analiza la relación entre lentes fáquicas y glaucoma se deben considerar dos aspectos, en primer lugar el desarrollo del glaucoma. Glaucomas relacionados con el acto quirúrgico Dejando a un lado los glaucomas quirúrgicos secundarios que pueden desarrollarse después de cualquier tipo de cirugía implanto-refractiva (retención de viscoelástico, bloqueo ciliar por un desprendimiento coroideo anular, glaucoma maligno ), se analizaran los que se asocian de un modo más específico a las lentes fáquicas. Por otra parte el propio trauma quirúrgico, la posición de la lente y la inflamación secundaria pueden facilitar la producción de sinequias, dispersión de pigmento, que pueden tener consecuencias a largo plazo con la disminución progresiva de la función trabecular. Bloqueo pupilar por la lente. Este glaucoma se desarrolla por el bloqueo de la pupila por la lente fáquica. Si bien en esta cirugía se deben realizar iridotomías previas o durante el acto quirúrgico para prevenir el desarrollo de esta complicación, esta puede aparecer por la falta de permeabilidad de las iridotomías o/y por el bloqueo de las iridotomías por los hápticos de lente fáquica (41-45) (fig. 6). Ante la sospecha de esta circunstancia se debe comprobar la situación de las iridotomías y en su caso repermeabilizarlas o bien realizar una iridotomía en el área perpendicular al eje mayor de la lente. Cierre angular por la lente. En el caso de lentes sobredimensionadas con respecto a los diámetros internos de la cámara posterior (sulcus-sulcus y cuerpo ciliar-cuerpo ciliar) la lente adoptará una posición excesivamente anterior desplazando anteriormente todo el plano iridiano (46,47). De esta modo el iris puede llegar a bloquear la malla trabecular. En estos casos las opciones terapéuticas pasan en todo caso por la extracción de la lente implantada (41). En algunos casos el cierre angular secundario puede ser sectorial sin que a corto plazo se desarrolle un glaucoma, sin embargo, incluso en estos casos es posible una evolución posterior del cierre angular con formación de sinequias progresivamente. Condiciones que pueden predisponer a esta evolución serían además la inflamación (incluso subclínica) que puede mantenerse a largo plazo dada la posición de Lentes de cámara posterior Por la restricción de espacio que pueden producir las lentes localizadas en la cámara posterior pueden producir glaucoma por dos mecanismos fundamentales (39,40): Fig. 6: Detalle de las iridotomías tras la implantación de una lente fáquica de cámara posterior ICL. En el recuadro de la izquierda se aprecia una iridotomía de gran tamaño en la zona del háptico de la lente. Por su tamaño no se encuentra bloqueada. La iridotomía de la zona perpendicular se encuentra en la zona del eje menor y no tiene peligro de bloqueo por la lente.
126 2. De la refractiva al glaucoma estas lentes presionando el sulcus ciliar con una mayor área de contacto con el iris. Además, en aquellos casos en los que la función trabecular restante este respetada y que puedan mantener a corto plazo la presión intraocular dentro de limites normales, podría llegar a desarrollar glaucoma con el tiempo, tanto por un cierre progresivo como por la pérdida de función trabecular a lo largo de los años. Las lentes fáquicas podrían producir glaucoma a medio-largo plazo por diferentes mecanismos. Si bien se ha descrito una elevación transitoria de la PIO durante los primeros meses tras la implantación de lentes fáquicas (36,50-52), en la mayoría de los casos ésta desciende de nuevo a los valores preoperatorios. Verde et al encontraron que con las lentes PRL existía un incremento significativo y mantenido durante el año de seguimiento de su estudio (53). También el tratamiento corticoideo postoperatorio tras la cirugía puede inducir el incremento de la presión (54). La mayoría de estos casos la presión puede controlarse médicamente y se normaliza tras la supresión del tratamiento. Además, los cambios anatómicos inducidos pueden favorecer el desarrollo de glaucoma por diferentes mecanismos (4,55,56) que incluso pueden precisar de tratamiento quirúrgico para su control. Lentes de cámara anterior Bloqueo pupilar Por las características de las lentes, si se realizan las iridotomías profilácticas esta complicación es excepcional. Síndrome de Urrets-Zavalia Este síndrome, descrito inicialmente tras la queratoplastia penetrante, se cree causado por bloqueos pupilares intermitentes que ocurren durante la noche (48,49), la isquemia secundaria a estas elevaciones tensionales determina la atrofia del esfínter iridiano, originando la midriasis media arreactiva característica del síndrome. Aunque no existe ningún tratamiento que permita la recuperación funcional del músculo iridiano se pueden ampliar las iridotomías. Glaucoma como complicación a medio-largo plazo Dispersión de pigmento e inflamación Ya se ha mencionado la dispersión de pigmento que se asocia a las lentes de cámara anterior de soporte iridiano por el contacto con la zona media del iris o con las lentes de apoyo angular por su contacto con la raíz del iris. Igualmente se puede producir tras la implantación de lentes de cámara posterior, la dispersión producida se relacionará con morfología de la propia lente y de su posición relativa y área de contacto con la superficie posterior iridiana (57-59). La dispersión de pigmento secundaria a la implantación de lentes intraoculares puede alterar la malla trabecular, aumentando la resistencia al flujo de salida del humor acuoso y como consecuencia el incremento de la PIO de un modo análogo al glaucoma pigmentario primario (60,61). De hecho existen casos descritos de glaucoma secundario por este mecanismo (47,62). El mecanismo de producción de un glaucoma secundario en este caso es obvio. Sin embargo, posiblemente de acuerdo con la reserva funcional de cada paciente y de su predisposición hacia el deterioro de la función trabecular con el envejecimiento, algunos pacientes podrían desarrollar glaucoma y otros permanecerán con la presión controlada. Para prevenir esta complicación a largo plazo es importante, definir en el postoperatorio de la cirugía la posición de la lente, la morfología del plano irido-cristaliniano y las zonas de contacto ente la lente y el iris y la aparición de dispersión de pigmento. Si bien la inflamación inducida por las lentes fáquicas suele ser transitoria y de baja intensi-
2. De la refractiva al glaucoma 127 dad (63-66), pueden inducir un cierto grado de inflamación subclínica (32,67) y alteraciones de la permeabilidad endotelial (68) a largo plazo que también podría jugar un papel en el desarrollo de glaucoma con el tiempo. Bloqueo angular progresivo En la cirugía refractiva con lentes fáquicas se pueden producir sinequias, relacionadas con el acto quirúrgico o con las iridotomías o desarrolladas con el tiempo por las modificaciones angulares inducidas por las lentes. Si bien en la inmensa mayoría de los casos estas pequeñas alteraciones no tendrán repercusión, es posible que en algunos casos, especialmente en las lentes de cámara posterior en los que el plano iridiano se encuentre elevado y si además existe un cierre localizado en la zona del háptico (por una posición excesivamente anterior de la lente fáquica por sobredimensionamiento de la lente por ejemplo), se puedan producir sinequias progresivas de un modo análogo a lo sucedido en los cierres angulares en cremallera. Este proceso se vería favorecido si además coexistiera cierta inflamación subclínica, que por otra parte es más probable si la lente es excesivamente grande y comprime el sulcus y la raíz del iris. IMPLANTACIÓN DE LENTES INTRAOCULARES FÁQUICAS EN PACIENTES GLAUCOMATOSOS En mi opinión, la cirugía refractiva con lentes intraoculares fáquicas en pacientes glaucomatosos debe considerarse contraindicada. Pacientes glaucomatosos miopes Estos pacientes ya presentan una malla trabecular alterada con una reserva funcional limitada. Esta alteración del flujo de salida del humor acuoso limita mucho la capacidad trabecular para hacer frente, por ejemplo a la dispersión de pigmento que se puede producir con la cirugía o a lo largo del tiempo. Tanto la implantación de lentes de cámara anterior, especialmente las de apoyo angular, como las de cámara posterior pueden empeorar el glaucoma preexistente. Pacientes glaucomatosos hipermétropes En estos casos puede existir un cierto grado de bloqueo pretrabecular. Este bloqueo se agravará con la disminución de espacio producido por la implantación por ejemplo de una lente fáquica en la cámara posterior. En el caso en que posean una cámara amplia sin bloqueo se aplican las mismas consideraciones comentadas en el punto anterior. Pacientes con alto riesgo de desarrollar glaucoma Por el elevado riesgo de desarrollar glaucoma y por los cambios inducidos por las lentes fáquicas en la anatomía del polo anterior, esta cirugía esta contraindicada en los pacientes con el síndrome de dispersión de pigmento y síndrome pseudoexfoliativo. Del mismo modo, creo que debe descartarse en pacientes con iris plateau, respondedores conocidos a corticoides, o cualquier otra patología que asocie un riesgo elevado de desarrollar glaucoma. SEGUIMIENTO DE PACIENTES GLAUCOMATOSOS CON LENTES INTRAOCULARES FÁQUICAS La mayor prevalencia del glaucoma en pacientes miopes (69-74) y el aumento del numero de pacientes intervenidos de cirugía refractiva hace que sea previsible un incremento significativo en el número pacientes glaucomatosos intervenidos previamente de este tipo de cirugía. En el caso de los pacientes operados con lentes fáquicas no se modifican las características corneales y por ello para el diagnóstico la medida de la presión seguirá aportando una información útil. Sin embargo, las propiedades
128 2. De la refractiva al glaucoma ópticas de las lentes influyen en las medidas obtenidas con los instrumentos de ayuda diagnóstica. Por otra parte, no se debe olvidar que precisamente los ojos con ametropias medias y elevadas pueden asociar alteraciones del nervio óptico que dificultan la interpretación de los resultados obtenidos con las pruebas de diagnóstico estructural e igualmente la interpretación del campo visual es más compleja. En los capítulos previos se han analizado con detalle las características y los problemas que la cirugía refractiva puede inducir a los instrumentos de medida de la capa de fibras nerviosas del nervio óptico y a la perimetría. BIBLIOGRAFÍA 1. Comaish IF. Phakic intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol 2002; 13: 7-13. 2. Alio JL. Advances in phakic intraocular lenses: indications, efficacy, safety, and new designs. Curr Opin Ophthalmol 2004; 15: 350-357. 3. Changa DH, Elizabeth A. Davis EA. Phakic intraocular lenses. 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