PROTOCOLO CLÍNICO PARA RESTAURACIÓN CON RESINAS COMPUESTAS Facultad de Odontología Universidad de Antioquia En la actualidad los dientes cariados, fracturados, con restauraciones defectuosas se pueden restaurar de una manera funcional y estética, esto es posible por medio de una adecuada técnica de grabado ácido del esmalte o de la dentina, por la utilización de adhesivos de última generación y por la amplia variedad de resinas compuestas disponibles. Una resina compuesta contiene cuatro componentes estructurales principales; la matriz polímera o fase orgánica, partículas de relleno o fase inorgánica, un agente de enlace y un iniciador. La matriz representa del 30 al 50 % del volumen total de la resina. La matriz de la mayoría de las resinas están hechas a base de bis-gma (bis fenol-aglicidil metacrilato) otras resinas usan otros componentes en su matriz como Uretanos, di metacrilatos, TEGDMA, otras, una combinación de dos materiales. El bis-gma y el UDMA (uretanodimetacrilato), constituyen la matriz de resina de todos los composites que se emplean en el momento. Las partículas de relleno incorporadas en la fase inorgánica, son generalmente de cristal de bario o dióxido de silicona también de cuarzo fundido, vidrio de aluminio-silicato, vidrio de boro-silicato, silicatos de litio y aluminio, fluoruros de calcio, vidrios de estroncio y zinc entre otros. Las partículas de relleno están cubiertas generalmente con silanos, un agente de enlace. El iniciador o activador, activa la reacción de polimerización de las resinas. La activación se puede iniciar mediante una reacción química o por la exposición a la luz con una longitud de onda apropiada. La mayoría de los materiales restauradores de resina comunes polimerizan por la exposición a la luz visible en el rango de 460 a 480 nm (luz azul). El activador fotoquímico más común es la camforoquinona, representa de 0.2 a 1% del volumen. Clasificación de las cavidades y su restauración Cavidades clase I. Cavidades que se preparan para tratar caries que se localizan en las fosas surcos y fisuras de las caras oclusales de molares y premolares, y en la superficie lingual de los incisivos, no necesita un diseño cavitario específico, la preparación se limita solo a la remoción completa de la lesión cariosa. Cavidades clase II. Estas cavidades además de la superficie oclusal incluyen una pared proximal o las dos en los molares y premolares. Se debe evaluar si la cavidad proximal se extiende hasta incluir el punto de contacto o si por el contrario el punto de contacto coincide con la interfase diente resina. Si la cavidad es muy profunda se pude utilizar un sucedáneo de dentina con ionómero de vidrio.
Para lograr una restauración bien adaptada se pueden utilizar bandas Mylar o bandas metálicas, sin embargo es preferible las metálicas de mayor rigidez. Se recomienda hacer los primeros incrementos en la cavidad Proximal, estos deben ser de menor tamaño, además se debe asegurar que la adaptación con el margen gingival es adecuada, debido a la posibilidad de micro filtración en esta área. Los siguientes incrementos se hacen de forma diagonal hasta terminar la restauración. Si se desea poner una matriz Mylar se puede utilizar una cuña plástica. Si se utiliza una banda metálica una vez se retira se debe foto polimerizar adicionalmente las áreas proximales. Cavidades clase III. Cavidades que se encuentran en las superficies proximales de los dientes anteriores, por lo general ligeramente gingival al contacto proximal, pero no involucran el ángulo incisal del diente. Cavidades clase IV. Se presentan por lo general cuando se fractura un ángulo incisal o si existe una caries que lo comprometa, también cuando en una Clase III extensa queda muy debilitado el borde incisal y se decide removerlo. El diseño de la cavidad sigue la forma convencional de la preparación de Clase III e incluye una porción del borde incisal. Se puede preparar un bisel en el esmalte periférico de la cavidad, para obtener una degradación estética más armoniosa entre la resina y el esmalte. Restauraciones clase V. Son cavidades que se encuentran ubicadas en el tercio gingival de las caras libres de los dientes. Protocolo clínico para las restauraciones con resina. 1. Realice un buen diagnostico previo a la ejecución de la restauración. Analice el estado pulpar, así como el periápice del diente. Una radiografía peri apical nos puede indicar la ubicación de la caries y el grado de profundidad. 2. Se evalúan los puntos de contacto con el papel de articular Accu-Film, estos puntos deben situarse o bien en el tejido dentario o en la futura restauración, no deben quedar en esta interfase. 3. Seleccione el color con la respectiva guía antes de la deshidratación. Para la selección del color tenga en cuenta los siguientes factores. Iluminación apropiada La mejor hora del día para tomar color se encuentra entre las 11:30 am y las 12:30 p.m., si el día es claro e iluminado. Agudeza del Color y Fatiga del ojo El operador debe evitar mirar fijamente al diente y a la guía de colores por largos períodos de tiempo, se recomienda mirar la guía superpuesta al diente por cuatro segundos repetidamente. Los ojos se pueden descansar mirando un objeto de color azul. La auxiliar de consultorio y el paciente también pueden ayudar en la selección del color. Se puede confirmar el color añadiendo una pequeña cantidad de resina directamente al diente y luego se foto polimeriza. Mapeo del diente.
Un mismo diente puede presentar colores diferentes por ello se deben incluir los tonos incisales, tonos medios y tonos cervicales. 4. Anestesiar la zona según sea necesario. 5. Idealmente se debe hacer un aislamiento definitivo con el dique de goma, de no ser posible, se puede hacer un aislamiento parcial con rollos de algodón; otra opción es poner un hilo retractor en el surco gingival para controlar el fluido crevicular y para retraer el margen gingival sobre todo en restauraciones que comprometan el margen cervical. 6. Con fresas redondas pequeñas de diamante y con la pieza de alta velocidad inicie la preparación cavitaria para llegar a la caries, evite dañar el diente adyacente, para esto protéjalo con una banda metálica. 7. Remueva la caries con una fresa redonda en una pieza de mano de baja velocidad, también puede utilizar cucharillas. 8. Si es apropiado remueva el esmalte sin soporte y haga biseles con una fresa de acabado, estos son importantes para el manejo estético en la zona de transición entre el diente y la restauración. 9. Se hace la profilaxis con bicarbonato de sodio. 10. Grabe la superficie dentaria con el ácido fosfórico al 37%. Acondicione el esmalte por 10 segundos y la dentina por 5 segundos. Proteja los dientes adyacentes con una matriz. 11. Lave el diente vigorosamente por un minuto y seque (no reseque) con aire o con torundas de algodón la superficie del diente grabado. 12. Ponga el sistema de adhesión, siguiendo las instrucciones del fabricante. Se recomiendan una primera capa que se deja actuar por 20 segundos, luego ponga una segunda capa, remueva con una mota de algodón el exceso de adhesivo, finalmente foto polimerice. 13. Ponga una matriz ínter proximal y una cuña si son requeridas. Matrices y uso de las cuñas. Para las restauraciones de clase II, la matriz de elección es la metálica, existen las anchas y las angostas, estas se adosan mejor al diente para permitir una adaptación marginal adecuada por medio de las cuñas de madera. Otra opción es el uso de bandas precontorneadas las cuales posibilitan una mejor ubicación del punto de contacto ínter proximal de la restauración. Con las restauraciones de Clase III, la matriz de mayor uso es la tira Mylar esta se puede ajustar alrededor del diente y mantenerse en su lugar manualmente para proporcionarle forma a la restauración. En las restauraciones de Clase IV se utilizan la matriz Mylar y una cuña de madera o plástica para lograr el contacto interproximal y el contorno adecuado. El previo uso de la cuña permite una mayor separación de los dientes y más espacio para construir un contacto. 14. Foto polimerice como se indica. Tiempo recomendado por el fabricante 40 segundos. 15. Ponga una resina opaca si requiere enmascarar defectos de color y foto polimerice por 40 segundos. 16. Agregue la resina seleccionada hasta conseguir la forma apropiada. Los incrementos deben ser de 0.5 o un milímetros y no mayores a dos milímetros. Foto polimerice mínimo 40 segundos cada incremento.
Nunca debemos manipular el material en capas increméntales mayores a dos milímetros esto porque es posible que no polimerice completamente la resina, dejando porciones de resina sin endurecer y debilitando estructuralmente la restauración. La técnica incremental es posible debido a un fenómeno conocido como la capa inhibida de aire (u oxígeno). Al reaccionar el oxigeno con la superficie de la resina hace que se inhiba la polimerización en su superficie lo que permite que se pueda agregar sucesivamente otros incremento de resina hasta terminar la restauración. 17. A medida que se van añadiendo incrementos de resina es posible esculpirla mediante diferentes espátulas, fp3, bruñidores, pinceles, los cuales permiten darle a la restauración la anatomía dental y los contornos adecuados. 18. Nivelar los márgenes proximales de modo que la restauración este en perfecta continuidad con los tejidos dentales, garantizando el punto de contacto entre los dientes y con el antagonista. 19. Remueva la cuña y la matriz e inspeccione la restauración. Si es necesario agregue mas resina. 20. Controle la oclusión por medio de papel de articular Accu-film. 21. Debe corregir cualquier defecto marginal existente, luego se empieza con el protocolo de terminado y pulido alisando las superficies irregulares. Acabado y pulido. Las superficies pulidas se tiñen menos, acumulan menos placa bacteriana, se comportan mejor frente al desgaste, aumenta la tolerancia de los tejidos gingivales y su apariencia se hace muy similar a la del esmalte, logrando una apariencia más natural. El acabado incluye el modelado, contorneado, alisado de la restauración, ajuste de la oclusión, mientras que el pulido le imparte un brillo o lustre a la superficie. Existen muchos productos en el mercado odontológico para el acabado y el pulido. Estos incluyen las fresas de carburo y las puntas de diamante, diferentes tipos de discos flexibles, puntas y copas impregnadas con goma, tiras de acabado de metal y plásticas y pastas para pulido diamantada. Todos con diferente tamaño de grano dependiendo de la casa comercial. Instrumentos Fresas de carburo, tungsteno y puntas de diamante Tiras de acabado Las tiras de acabado se utilizan para contornear y pulir las superficies proximales y los márgenes gingivales en el contacto. Se encuentran recubiertas con oxido de aluminio y viene de diferentes grosores de grano impregnando una banda de poliuretano. Siempre se deben pulir, sobre todo en el caso en que utilizamos la banda Mylar, porque esta superficie brillante está inhibida por el oxigeno y se puede disolver y pigmentar mas fácil. Pastas diamantadas. Para un pulido final extrafino son utilizadas pastas diamantas, las cuales vienen con diferentes grosores de grano. El tiempo de empleo recomendado es entre 30 a 40 segundos.
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