PÁGINA 1 DE 9 CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Dra. Ximena Moreno Profesor Asistente Otorrinolaringología Dr. Javier Ospina Residente de Otorrinolaringología Fecha y Firma Dr. Juan Camilo Ospina Jefe Unidad de Otorrinolaringología y cirugía maxilofacial Fecha y Firma Fecha y Firma HOSPITAL GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guía es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guías están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: Guía de manejo Trauma Nasal DEPARTAMENTO (S) AUTORES Dra Ximena Moreno Dr. Javier Ospina DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA 1. Código CIE 10 S02.2: Fractura de los huesos de la nariz S02.20: Fractura de los huesos de la nariz, cerrada S02.21: Fractura de los huesos de la nariz, abierta S00.3: Traumatismo superficial de la nariz 2. DEFINICION: Constituye toda agresión física sobre las estructuras que conforman la pirámide nasal (huesos nasales, cartílagos laterales, punta nasal, septum nasal, etc); la cual ocasiona daño estructural con consecuencias funcionales y estéticas.
PÁGINA 2 DE 9 PREVALENCIA Es la fractura más frecuente del complejo cráneo-facial debido a que es la estructura más central y prominente de la cara, constituye el 50% de las fracturas faciales. Es una lesión que se presenta más comúnmente en hombres, en una relación hombre: mujer de 2:1. Tiene mayor incidencia entre los 15 a 30 años (1). ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO Las causas más frecuentes son las agresiones físicas (34%), accidentes de tránsito (28%), lesiones deportivas (23%) y caídas casuales (1). En los traumatismos faciales en los niños debe sospecharse maltrato infantil y en mujeres abuso físico, o maltrato familiar. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: La mayoría de casos de traumatismos nasales se presentan en pacientes adultos jóvenes generalmente asociados a la ingesta previa de alcohol, u otras sustancias psicoactivas. CUADRO CLÍNICO Los pacientes pueden presentar desde traumatismos leves superficiales de la nariz, hasta lesiones severas con fracturas múltiples y deformidades externas evidentes. Los síntomas tempranos más frecuentemente encontrados son epistaxis, dolor, sensación de obstrucción nasal unilateral o bilateral, y en algunas ocasiones rinoliquia. Los signos al examen físico se corroboran con la presencia de edema, deformidad externa, hematomas septales, evidencia de sangrado, avulsión de tejidos, en algunos casos presencia de cuerpos extraños, como vidrios, latas, entre otros. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS El diagnóstico de los traumatismos y fracturas nasales es clínico y debe incluir una anamnesis y un examen físico completo. Respecto al uso de las imágenes radiológicas, éstas evidencian escasa sensibilidad con fines diagnósticos. La anamnesis incluye el tiempo de evolución, mecanismo del trauma, fuerza y dirección del impacto, naturaleza del objeto causante, factores relacionados con el trauma, antecedentes traumáticos, alteraciones estéticas actuales y previas (las cuales se pueden comparar con fotografías del paciente), síntomas rinosinusales previos e historia de cirugías nasales. Se deben buscar también síntomas visuales y síntomas que nos hagan sospechar abscesos septales especialmente cuando el trauma tiene más de 3 días de evolución, como malestar general, fiebre y taquicardia.
PÁGINA 3 DE 9 Es importante tener en cuenta como herramienta en el abordaje inicial de los pacientes, tomar fotografías en el evento agudo del traumatismo, útiles para evaluar los resultados después del tratamiento y con fines médico-legales. El examen físico inicia con la observación de la forma externa de la nariz, identificando desviación de la pirámide nasal, colapso medial de los huesos nasales o del cartílago lateral superior y ensanchamiento del dorso nasal, los cuales se observan en un plano frontal. En un plano lateral se observan gibas en el dorso o colapso del perfil nasal, así como disminución de la longitud nasal (indicativo de telescopaje). Desde un plano inferior o basal se identifican desviaciones inferiores de la columnela, estrechamiento de la válvula nasal externa y fracturas con luxaciones del septum caudal o de la espina nasal anterior. Posteriormente se procede a realizar palpación bimanual de la pirámide nasal externa identificando escalones óseos, crépitos, depresión de las vertientes nasales y movilidad de fragmentos óseos. Para el examen interno de las fosas nasales con el espéculo nasal se deben retirar los restos hemáticos y aplicar vasoconstrictor tópico (si no hay contraindicación) para obtener una mejor visualización de las estructuras, identificar hematomas y fracturas septales. En ocasiones, es necesario realizar nasosinuscopia para la evaluación de desviaciones posteriores, el control de sangrados ocultos y drenaje de hematomas septales. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO: Primarios: - Historia de trauma nasal directo o indirecto. - Hallazgos al examen físico. Secundarios - Hallazgos a la nasosinuscopia. - Estudios radiológicos. COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL Las fracturas conminutas de la pirámide nasal, laterorrinias por fracturas severamente desviadas o deprimidas y presencia de lesiones asociadas sobre estructuras del complejo naso-orbito-fronto-etmoidal tienen peor pronóstico que las fracturas unilaterales o bilaterales con desplazamiento leve o no desplazadas. La presencia de hematomas y abscesos septales no diagnosticados oportunamente modifican el pronóstico en cuando a disfunción nasal como secuela. SIGNOS DE ALARMA Rinoliquia (salida de líquido claro por una fosa nasal o por ambas posterior al trauma) nos obliga a descartar una fístula de líquido cefalorraquídeo. Epistaxis persistente a pesar de
PÁGINA 4 DE 9 taponamiento nasal sugiere lesión de la arteria etmoidal anterior que requiere tratamiento quirúrgico. Signo de mapache (presencia de hematoma de rápida evolución periorbitario bilateral) y telescopaje (alteración en la simetría en sentido lateral en la cual se invierten las relaciones de proyección anterior de las estructuras óseas) son indicativos de fractura de la base de cráneo anterior y del complejo naso-orbito-fronto-etmoidal. COMPLICACIONES Las complicaciones tempranas son la epistaxis y los hematomas septales, los cuales requieren tratamiento inmediato. Se pueden presentar abscesos septales (7 a 10 días posterior al trauma), osteomielitis, abscesos intracerebrales y meningitis. (1,2). Las fistulas de líquido cefalorraquídeo se presentan en fracturas asociadas de la base de cráneo anterior. Las complicaciones tardías son principalmente secuelas funcionales y estéticas secundarias a la no identificación y tratamiento adecuado de lesiones septales. Se puede presentar deformidad en silla de montar, perforaciones septales, retracciones columelares, ensanchamiento del dorso, colapsos valvulares y formación de sinequias, alteraciones en el drenaje de los senos paranasales y alteraciones en el desarrollo del septum y la nariz externa en niños; en quienes el proceso de crecimiento y desarrollo se encuentra en evolución. Complicaciones oftalmológicas como hematomas retrobulbares, herniación muscular y enoftalmos. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES La presencia de una fractura nasal es un evento agudo secundario a un trauma usualmente de origen evidente, que no presenta dilemas diagnósticos en la mayoría de los casos. En la eventualidad de la presencia de fracturas nasales en un paciente politraumatizado con alteraciones de su estado de conciencia, hacemos el diagnóstico exclusivamente con el examen físico. EXAMENES PARACLÍNICOS Aunque las radiografías son ampliamente utilizadas, su uso para el diagnóstico de fracturas nasales es poco sensible. Se considera, en general que son estudios de difícil interpretación debido, principalmente, a las diferentes configuraciones anatómicas entre pacientes, y a que las líneas de fractura pueden confundirse con líneas de sutura y fracturas antiguas, presentando un alto porcentaje de falsos positivos (3, 4). Igualmente, se debe tener en cuenta que las fracturas del componente cartilaginoso de la pirámide nasal no son visibles en las radiografías. Estudios han demostrado que la toma de imágenes diagnósticas para evaluar fracturas nasales no alteran la decisión de manejo, (5) y teniendo en cuenta que las radiografías no son necesarias para hacer el diagnóstico de fracturas nasales, no se consideran exámenes de rutina en traumatismo nasal; aunque en nuestro medio deben considerarse cuando existan implicaciones médico legales. Sin embargo, las radiografías tienen cierta utilidad para el
PÁGINA 5 DE 9 diagnóstico y manejo de fracturas conminutas, fracturas con desplazamiento del fragmento óseo distal y fracturas con avulsión de la espina nasal anterior, en dónde nos permite planear el manejo apropiado en la reducción abierta. La nasosinuscopia es un examen muy importante para evaluar las alteraciones anatómicas de las estructuras internas de la nariz (6, 7), es útil para identificar sitios de sangrado ocultos o fístulas de líquido cefalorraquídeo que no hayan sido diagnosticadas, por lo que se considera una herramienta útil en el diagnóstico y manejo de las fracturas nasales. La escanografía es un examen auxiliar de gran utilidad, que debe solicitarse ante la sospecha de otras posibles lesiones asociadas, fracturas del complejo cigomático-facial o de fracturas de la base del cráneo y fístulas de líquido cefalorraquídeo (7,8). PLAN DE MANEJO El paciente con traumatismo nasal que ingresa al servicio de urgencias es evaluado en triage, en donde se decide si el paciente requiere manejo únicamente por el servicio de otorrinolaringología o si requiere valoración integral con otras especialidades. Se debe definir certeza diagnostica, descartar presencia de complicaciones, establecer severidad del cuadro y considerar las diferentes alternativas terapéuticas. En pacientes en los que se sospeche la presencia de otras fracturas asociadas, lesiones neurológicas, de la columna cervical o de otros sistemas deben ser valorados en conjunto con los servicios de neurocirugía, cirugía general, ortopedia, etc. En todo paciente que ingrese al servicio de urgencias por un traumatismo del complejo cráneo-facial debe seguirse el protocolo de manejo para paciente traumatizado del ATLS, aplicando el ABC (Airway, Breathing, Circulation), posteriormente se realizará una historia clínica y examen físico completos. Es necesario tener siempre a mano todos los instrumentos necesarios como espéculo nasal, fotóforo, pinzas en bayoneta, succión, gasas vaselinadas, materiales aloplásticos (merocel ) y balones ( epistat ) para taponamiento nasal. Inicialmente se debe identificar si el paciente presenta una fractura nasal aislada o tiene otras lesiones asociadas, según lo cual se decide si el paciente requiere escanografía, estudios complementarios o valoraciones por otras especialidades. Para el tratamiento de epistaxis se deben seguir las recomendaciones para el manejo de esta entidad según la guía de manejo. Se debe identificar tempranamente la presencia de hematomas septales asociados los cuales requieren drenaje en el servicio de urgencias y taponamiento nasal para evitar las complicaciones descritas.
PÁGINA 6 DE 9 En todos los traumatismos nasales debemos utilizar vendaje nasal como medida anti-edema y férula nasal externa en caso de fracturas desplazadas para mantener alineados los fragmentos óseos. Es importante tener en cuenta que si el paciente llega después de las primeras 3 horas de sufrir el traumatismo podemos encontrar edema de tejidos blandos que impide la valoración adecuada de las estructuras que conforman la pirámide nasal, y en algunos casos es necesario reevaluar al paciente posterior a la resolución del edema para definir el tratamiento necesario. Los estudios sugieren que después de los 10 primeros días y en las dos primeras semanas comienza a desarrollarse tejido conectivo fibroso entre las líneas de fractura reduciendo la posibilidad de obtener una reducción exitosa, por lo que idealmente el tiempo para corregir una fractura nasal debe ser antes de los 10 primeros días (9) Existen numerosas publicaciones comparando la reducción cerrada de las fracturas nasales utilizando anestesia local versus anestesia general, en la mayoría encontrando similar porcentaje de éxito y satisfacción del paciente (9,10,11) En los pacientes con fracturas unilaterales no desplazadas, no complicadas, utilizamos anestesia local para realizar reducción cerrada de las fracturas. En los pacientes con fracturas bilaterales o múltiples, desplazadas son llevados a cirugía en las primeras 3 semanas para realizar reducción cerrada o abierta bajo anestesia general, la cual en la mayoría de los casos se completa mediante una septorrinoplastia. Al paciente se le explican los hallazgos, factores pronósticos y lineamientos terapéuticos definitivos lo cual contribuye a disminuir su ansiedad y establece en la mayoría de pacientes una actitud de colaboración y adherencia al tratamiento. El manejo adecuado para lograr el control de dolor se realiza de acuerdo a los criterios de manejo del mismo establecidos por la Academia Americana de Dolor en sus capítulos de manejo farmacológico escalonado. En los pacientes que requieren taponamiento nasal anterior y/o posterior se prescribe antibiótico con espectro para la flora habitual rino-sinusal y antihistamínicos para disminuir los síntomas asociados a la presencia de un cuerpo extraño intranasal. Los medicamentos se eligen de acuerdo a los antecedentes del paciente y sus implicaciones sistémicas. Las medidas generales relacionadas con la posición, restricción de ejercicio físico, medidas locales antiedema se indican a criterio del caso individual. COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN Todos los pacientes son atendidos en el servicio de urgencias. Según el grado de severidad del traumatismo, la presencia de lesiones asociadas y complicaciones se determina si el paciente puede continuar manejo ambulatorio o debe ser manejado intrahospitalariamente.
PÁGINA 7 DE 9 REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA En el HUSI se manejan casos de alta complejidad. A nuestra institución podrán ser referidos pacientes con traumatismos nasales severos o de difícil manejo. Igualmente en casos tratados extrainstitucionalmente con evolución tórpida. En casos de baja complejidad o cuando la patología de base se haya controlado, el paciente será contrarreferido a su EPS para continuar los controles ambulatorios. En casos de alta complejidad, el seguimiento se continuará realizando en el HUSI hasta que la patología de base se haya controlado satisfactoriamente. CRITERIOS DE EGRESO Paciente con adecuado control del dolor y del sangrado en caso que se presente, en quien se han descartado otras lesiones asociadas y que se ha logrado satisfactoriamente una reducción adecuada de la fractura o se ha diferido el manejo para realizar bajo anestesia general en salas de cirugía para lo cual será programado ambulatoriamente. INDICADORES DE ADHERENCIA Ver anexo indicadores de adherencia Guías de otorrinolaringología y cirugía maxilofacial. FLUJOGRAMA
PÁGINA 8 DE 9 BIBLIOGRAFÍA 1. B.E. Chegar, S. A. Tatum, Nasal fractures, Cummings: Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 4th ed. 2005, Mosby. 2. Olsen KD, Carpenter RJ, Kern EB: Nasal septal injury in children, Arch. Otolaryngol 1980; 106:317 3. de Lacey GJ: The radiology of nasal injuries: problems of interpretation and clinical relevance. Br J Radiol 1977; 50:412 4. Illum P: Legal aspects in nasal fractures. Rhinology 1991; 29:263 5. Logan M, Odriscoll K, Masterson J: The utility of nasal bone radiographs in nasal trauma. Clin Radiol 1994; 49:192 6. Illum P: Long-term results after treatment of nasal fractures. J Laryngol Otol 1986; 100:273 7. Remmler D: Role of three-dimensional computed tomography in the assessment of nasoorbitoethmoidal fractures. Ann Plast Surg 2000; 44:553 8. K. Hwang, S. Hye You, Analysis of Nasal Bone Fractures; A Six-year, Study of 503 Patients J Craniofac Surg. Mar 2006 ; 17 9. Ridder GJ: Technique and timing for closed reduction of isolated nasal fractures: a retrospective study. Ear Nose Throat J 2002; 81:49 10. Cook JA: A randomized comparison of manipulation of the fractured nose under general anaesthesia. Clin Otolaryngol 1990; 15:343 11. R.J. Rohrich, W.P. Adams, Jr., Nasal Fracture Management: Minimizing Secondary Nasal Deformities. Plast. Reconstr. Surg. 106: 266, 2000 12. Alvi A, Doherty T, Lewen G: Facial fractures and concomitant injuries in trauma patients. Laryngoscope 2003; 113:102 13. N. A. Conti, The value of radiographs in the managment of fractured nose. Archives of Emergency Medicine, 1993, 10, 293 297 ACTA SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO
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