PAGINA 13 BOLETIN Red Sudamericana de Atención Farmacéutica Colaborando con la investigación, investigando para salvar vidas VOLUMEN 2, Nº 3 EDICION: 2008 Artículos Recibidos Debería ser el Ibuprofeno un producto de venta libre? Graciela Azucena Luraschi Farmacéutica.Docente Universidad Maimonides El Ibuprofeno es un AINE que como antiinflamtorio tiene una buena relación beneficio /riesgo; además, es analgésico, antitérmico y antiagregante plaquetario en dosis medias de 2 a 3 gramos día pero con menos efectos adversos que el Acido Acetil Salicílico y la Indometacina. Químicamente es derivado del acido propiónico y forma parte del grupo que integran el Naproxeno, Fenoprofeno, Ketoprofeno, Flurbiprofeno, etc. Farmacocinética Se absorbe por vía oral se disminuye la biodisponibilidad con los alimentos. La vía rectal tiene una absorción más lenta. Presentan la ventaja de ingresar a líquido sinovial pero pasa a él muy lentamente porque la absorción máxima es 15-30 min; actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandina. La dosis máxima en sangre se alcanza en 1 a 2 horas. Los antiácidos no alteran la absorción de Ibuprofeno. La vida media es de 1,8 a 2 horas y se metaboliza rápidamente, eliminándose en la orina 1% libre y 14% conjugado. Acción farmacológica Se utiliza como analgésico en tratamientos de bursitis, tendinitis y dismenorreas. Como antitérmicos y como antiinflamatorio en artritis reumatoidea, artrosis, espondilitis anquilosante y artritis gotosa aguda. El proceso como antiinflamatorio es disminuir la hinchazón articular el dolor y la rigidez matinal. Dosis Las dosis usuales en adultos como analgésico antipirético son de 200 mg a 400 mg de 4 a 6 horas según dosis y como antiinflamatorios son de 400mg a 600 mg cada 6 u 8 horas según dosis. En niños se debe consultar al médico para su uso. El uso como antipirético debe recomendarse si la temperatura es menor de 38º C la dosis debe ser 6mg/Kg. de Ibuprofeno cada 6 u 8 horas. Si la temperatura es mayor a 38º C la misma es de 10 mg/kg. cada 6 u 8 horas. Recordar que las suspensiones se presentan en Argentina en 20 mg/ml y 40 mg/ ml. No existen estudios de su uso en niños menores de 6 meses como antipirético. ANTIPIRETICOS Menor 38º C Mayor 38º C ANALGÉSICO NIÑOS 6mg / kg 6 a 8 h 10 mg / kg 6 a 8 h 20 a 40 mg/ kg / día 6 a 8 h ADULTOS 200mg 4 a 6 h 400 mg 4 a 6 h 400 mg - 600mg 6 a 8 h
VOLUMEN 2, Nº 3 PAGINA 14 Debería ser el Ibuprofeno un producto de venta libre? (continuación) De aquí surgen las preguntas de Atención Farmacéutica que todo profesional oficinal puede hacer Es para un niño o un adulto? Cuál es el uso que Ud. le dará al Ibuprofeno? Porque las dosis son diferentes y el espacio entre dosis y dosis también. Reacciones adversas Producen menos problemas gastrointestinales que los salicilatos y la indometacina, menor toxicidad hematológica que la pirazolona (Dipirona y derivados) y menor toxicidad neurológica que los indoacetalicos. Pueden aparecer dispepsias, toxicidad, gastrointestinales, sedación, mareo y cefaleas El paciente tiene ulcera o problemas gástrico? No se puede dispensar por tener la misma reacción de sensibilidad que los otros AINES. Aunque la tolerancia es mejor que a la aspirina. Reacciones de hipersensibilidad o aumento del tiempo de hemorragia como la mayoría de los AINE. Siendo el Ibuprofeno el segundo mejor tolerado luego del Naproxeno. Durante el amamantamiento debe sugerirse la consulta médica. Otra pregunta de AF La señora que lo lleva por dismenorrea está amamantando? No dispensar sin receta médica Contraindicaciones No se debe usar en el último trimestre del embarazo porque dificulta el trabajo de parto o causa problemas en el feto en este caso debe indicarlo el médico. Aquí surge una nueva pregunta de Atención Farmacéutica El paciente que lo requiere está en el último trimestre del embarazo? Si la respuesta es afirmativa no dispensar o solicitar receta médica que lo haya indicado explicando los riesgos de uso en ese periodo. Los pacientes con poliposis no deben usarlo. Alergia al Ibuprofeno, Acido Acetil Salicílico u otros analgésicos antiinflamatorios que inducen a broncoespasmos o angioedema. Por lo tanto la primera pregunta ante la solicitud de Ibuprofeno sin receta es consultar el paciente que lo va a utilizar padece de broncoespasmo inducidos por medicamentos? En caso de respuesta afirmativa se aconseja consulta la profesional tratante por aquellos síntomas para que lo autorice al consumo de esta droga. El paciente sufre o sufrió lupus eritematoso? No se aconseja su dispensación. Si bien se dice que tiene efecto antiagregante menor que el de la aspirina y a su vez desplaza a la misma de este efecto careciendo de protección cardiaca. Según la FDA, el Acido Acetil Salicílico, puede perder su gran capacidad de prevenir el infarto y las enfermedades cardiovasculares si se toma combinada con Ibuprofeno. Este dato es de vital importancia pues miles de personas toman Acido Acetil Salicílico para evitar un infarto de repetición y en más de una ocasión se ven obligadas a recurrir al Ibuprofeno para frenar un dolor de espalda o de muelas. El Acido Acetil Salicílico está considerado como un potente antiagregante plaquetario. Las plaquetas son células de la sangre, como los glóbulos rojos y los blancos, que tienen la misión y la capacidad de agruparse entre sí con el fin de taponar los pequeños orificios de los vasos sanguíneos por los que puede escaparse la sangre. Son las que contribuyen a formar las postillas que cierran las heridas. El problema que plantea este mecanismo en los pacientes propensos a sufrir un infarto es que esa acumulación de plaquetas acabe por formar un trombo: taponaría una arteria y se produciría un accidente cardiovascular. La función del Acido Acetil Salicílico es unirse a una de esas plaquetas, una enzima llamada Cox-1, e impedirle formar coágulos con facilidad. El Ibuprofeno tiene esa misma capacidad, sin embargo, mientras la acción anticoagulante de éste dura apenas ocho horas, la del Acido Acetil Salicílico se prolonga durante toda la vida de la proteína, que es de varios días. Dónde reside el problema? Es en la forma que se administran ambos medicamentos porque si el Ibuprofeno ocupa, si se toma antes del Acido Acetil Salicílico, el espacio que éste necesita para trabajar y controlar la propensión a sufrir accidentes cardiovasculares. Como consecuencia, pasadas 8 horas, el paciente deja de estar protegido contra las enfermedades del corazón. Por eso un consejo farmacéutico a través de la AF es que se ingiera el Acido Acetil Salicílico primero y pasada al menos media hora, se ingiera el Ibuprofeno. Así se garantizarán los dos efectos que se buscan: el anticoagulante de una pastilla y el analgésico de la otra. Otra posibilidad si el dolor es leve es reemplazar al Ibuprofeno por paracetamol.
VOLUMEN 2, Nº 3 PAGINA 15 Debería ser el Ibuprofeno un producto de venta libre? (continuación) Puede producir retención de líquido y edemas por lo que debe consultarse El paciente que lo ha de utilizar es Hipertenso o consume diuréticos? En caso de respuesta afirmativa sugerir que consulte con el cardiólogo si debe usarlo aunque se lo de el odontólogo u otro profesional al que le haya avisado de esta patología Por qué? Porque el cardiólogo le dirá la dosis adecuada o los controles que deberá tener con su hipertensión en caso de cerealmente necesario el uso de Ibuprofeno. Interacciones con medicamentos Anticoagulantes orales y heparina: podrían aumentar el riesgo de hemorragia por potenciar el efecto. Litio: eleva los niveles plasmáticos de litio y reduce su depuración renal. Diuréticos: disminuye el efecto natriurético de la Furosemida y las tiazidas. AINES: potencia los efectos adversos propios de estos medicamentos. En el caso del Acido Acetil Salicílico ver referencia en párrafos anteriores. Metotrexato: disminuye la eliminación renal del metotrexato (de uso en artritis reumatoidea) produciendo niveles plasmáticos elevados y prolongados y aumentándole riesgo de toxicidad. Consejo en pacientes artríticos: Si el uso fuera necesario en forma conjunta se recomienda suspender el AINE por 12 a 24 h antes del uso de Metotrexato y mantenerlo hasta 12 h después de la toma de éste. Sales de oro: Si bien se usan juntos con AINES en pacientes artríticos se recomienda tener en cuenta la posibilidad de que el uso pueda aumentar el riesgo de efectos adversos renales porque el Ibuprofeno es un fármaco altamente ligado a proteína (desplazando a otros fármacos) por eso los pacientes deben monitorearse los usos de ambas drogas. Inhibidores de la IECA: El ibuprofeno inhibe las prostaglandinas vasodilatadoras y reducen el efecto antihipertensivo. El Farmacéutico que realiza AF no debe olvidar el consultar por el consumo de otros medicamentos y explicar los inconvenientes y la consulta necesaria con el medico tratante. Un uso aconsejado si el paciente no toma medicamentos antes descriptos y sufre de cefalea provocada por hipotensión por los efectos descriptos en la inhibición de las prostaglandinas vasodilatadoras. Resolverá la cefalea aumentando la presión Referencias Bibliográficas 1. Velásquez Farmacología Básica y Clínica; P Lorenzo, A. Moreno, J.C. Leza; I. Lizasoain, M. A. Moro; 17 a Edición; editorial medica Panamericana. 2. Vademécum de Medicamentos de Uso en la Argentina; PR vademécum; 11 edición http://www.consumer.es/web/es/salud/2006/09/17/155651.php 3. T M MacDonald, L Wei Effect of ibuprofen on cardioprotective effect of aspirin; Lancet 2003; 361: 573-74
PAGINA 16 Artículos Recibidos Procedimiento de trabajo de una oficina de farmacia para la detección de RAM y su notificación mediante Tarjeta Amarilla Mercedes Arias Puente Farmacéutica Comunitaria. Zaragoza Describiremos sobre la notificación de las sospechas de RAM desde la farmacia. Tanto la ley del medicamento como el RD711/2002, por el que se regula la farmacovigilancia de los medicamentos de uso humano, establecen la obligación del farmacéutico de comunicar dichas sospechas. Sin embargo, el nivel de notificación mediante tarjeta amarilla de sospechas de RAM esta por debajo de lo deseable. Describiremos sobre la importancia de detectar posibles reacciones adversas a medicamentos, de la importancia de comunicarlas mediante la Tarjeta Amarilla y es necesario evidenciar lo fácil que resulta incorporar esta práctica en la oficina de farmacia. Para ello vamos a contar sobre la experiencia de nuestra farmacia. Este trabajo surge del análisis de una pregunta que me hizo un compañero: Por qué enviáis un número elevado de tarjetas amarillas? 1ª Porque estamos atentos a cómo le va con el medicamento a los pacientes. Esta manera de trabajar nos la ha dado el realizar SFT. Esto te abre los ojos y te cambia el modo de trabajo: ya no se termina nuestro acto en la dispensación. El paciente sigue tomando su medicamento y tenemos que comprobar que: A) Está siendo efectivo B) Está siendo seguro Por tanto tenemos que estar alerta a las posibles reacciones adversas a los fármacos que toman nuestros pacientes. 2º Porque en nuestro protocolo interno de trabajo en la farmacia está incluido el registro en tarjeta amarilla de las sospechas de reacciones adversas a los medicamentos y posterior envío de ésta al Centro de Farmacovigilancia. Es un acto más que tenemos totalmente incorporado en el ejercicio diario, igual que la dispensación, indicación farmacéutica y seguimiento farmacoterapéutico. Cómo llegamos a incorporarlo en nuestra oficina de farmacia? 1ª Motivación En primer lugar a través de la motivación. Es lo que hay que hacer, es nuestra obligación, es algo inherente a nuestra profesión. Formamos parte del equipo sanitario que rodea al paciente y nosotros somos los especialistas en medicamentos; por tanto es nuestro deber estar atentos a cómo funcionan los fármacos que dispensamos, asegurarnos que el paciente cuando sale de la farmacia conoce bien sus medicamentos, sabe perfectamente para qué son, cómo debe tomarlos y durante cuanto tiempo. Y sabe también que si tiene algún problema con el medicamento, la farmacia es el lugar donde puede venir a comentarlo, a recibir de nuevo información y asesoramiento sobre su tratamiento. 2ª Manera de Trabajar En segundo lugar mediante la manera de trabajar. Tenemos que estar atentos, tener los oídos abiertos para escuchar y DETECTAR los problemas que ha tenido el paciente con la medicación, preguntamos al paciente cómo le va su tratamiento y ante un cambio en el mismo preguntamos por qué? No le iba bien? No obtenía el efecto deseado? Notaba algo extraño al tomarlo, alguna reacción no deseada? Cuál?
PAGINA 17 Procedimiento de trabajo de una oficina de farmacia para la detección de RAM y su notificación mediante Tarjeta Amarilla (continuación) La farmacia es un centro de información del medicamento donde hay una comunicación fluida, en ambas direcciones: nosotros informamos del medicamento y los pacientes nos remiten sus impresiones, su sensibilidad hacia el fármaco. Hay un feedback en la comunicación Farmacéutico Paciente. 3ª Tarjeta Amarilla Y en tercer lugar, una vez detectada la posible RAM, muy importante rellenamos la Tarjeta Amarilla Es un proceso muy rápido y sencillo. Se recogen los datos que nos da el paciente muchas veces en el mismo mostrador, en el momento de la dispensación y si la situación lo requiere, en el área de Atención Farmacéutica, de una manera más privada y dedicando más tiempo. Es una de las acciones más rápidas, que menos tiempo nos requiere, de las que realizamos en la oficina de farmacia. *Es un registro. Referimos lo que dice el paciente, aunque no tengamos la certeza de que sea producido por el fármaco. Luego en el Centro de Farmacovigilancia hacen la evaluación de la información enviada. *Mandamos siempre Tarjeta aunque el efecto manifestado ya esté descrito en la ficha técnica del medicamento. Puede variar el porcentaje de frecuencia de aparición del efecto adverso. No es lo mismo que aparezca en 1 de cada 10 000 pacientes que en 1 de cada 100. *Muy importante estar bien atentos a los fármacos nuevos, a las reacciones graves y a aquellas que no aparecen descritas en la ficha técnica del medicamento. Una vez rellenada la Tarjeta Amarilla, la enviamos al Centro de Farmacovigilancia. No necesita franqueo. Siempre nos responden agradeciendo nuestra colaboración y mandando una copia de la tarjeta enviada para nuestro registro interno. Conclusión Queremos terminar resumiendo en tres puntos nuestra comunicación: 1ª Valorar la importancia de detectar reacciones adversas a medicamentos. 2ª Valorar la importancia de comunicarlas mediante la Tarjeta Amarilla. 3ª Incorporar en la práctica diaria este modelo de trabajo: Para ello es importante tener a mano las tarjetas amarillas, en un lugar donde las veamos para así tenerlas siempre presentes. Una vez entras en esta dinámica de trabajo, no supone ningún esfuerzo adicional. Todos en la farmacia detectamos posibles RAM. Si no las comunicamos no queda registro de ello y como vemos continuamente, es muy importante el estudio y seguimiento del medicamento una vez sale al mercado y es utilizado por miles de pacientes En nuestras manos, como en las de los otros profesionales sanitarios, está - Detectar posibles RAM - Registrarlas en tarjeta amarilla - Enviarlas al Centro de Farmacovigilancia Sin este último paso se pierde toda la información, muy valiosa para el correcto uso de los medicamentos, para la seguridad de estos y en definitiva, para la SALUD de todos los pacientes.