Patología vascular infrecuente del sistema nervioso central Ictus durante el embarazo E MARÍA ALONSO DE LECIÑANA CASES Unidad de Ictus. Servicio de Neurología Hospital Universitario Ramón y Cajal Madrid JOSÉ ANTONIO EGIDO HERRERO Unidad de Ictus. Servicio de Neurología Hospital Universitario Clínico San Carlos Madrid l ictus durante el embarazo es un fenómeno infrecuente en términos absolutos, pero es cierto que el embarazo incrementa el riesgo con respecto a mujeres de la misma edad con perfil similar 1, especialmente en el periodo periparto y en el puerperio, aunque algunas series indican que este incremento se produce sólo durante el postparto 2. Debido al desequilibrio de los sistemas de coagulación y fibrinólisis endógenos durante el embarazo a favor de un estado procoagulante, especialmente en el tercer trimestre, el riesgo de trombosis venosa, incluyendo trombosis venosa cerebral, así como de complicaciones trombóticas sobre válvulas protésicas o cardiopatías potencialmente embolígenas, aumenta 1,3. De la misma manera, como consecuencia de los cambios hemodinámicos que se producen especialmente al final del embarazo (aumento del volumen plasmático, incremento de la precarga y de la presión arterial) y al trabajo de parto, el riesgo de ruptura de aneurismas y malformaciones arteriovenosas es también más elevado 4. La incidencia según distintas series varía ampliamente desde 3,4 a 67 casos por cada 100.000 embarazos 1,2,5. La frecuencia de ictus isquémico y hemorrágico también varía en las distintas series y mientras algunas muestran mayor frecuencia de hemorragias en otros parece ser similar. El riesgo de cualquiera de los tipos de ictus asociado al embarazo parece mayor en mujeres mayores de 35 años, de raza negra, en poblaciones orientales, mujeres procedentes de estratos socioeconómicos bajos, en el parto por cesárea, en embarazos múltiples y en multíparas, así como en el caso de infección puerperal 1,5-7. La mortalidad en estos casos es del 4,1%, aunque en algunos estudios se reporta hasta un 17% y se produce especialmente en el caso de hemorragias 1,5. 51
Ictus durante el embarazo Factores de riesgo y etiología del ictus asociado al embarazo Los factores de riesgo vascular clásicos (hipertensión, tabaquismo, diabetes, dislipemia, obesidad y abuso de sustancias) incrementan el riesgo de ictus durante el embarazo, pero debido a la edad de las pacientes y a los cambios fisiopatológicos comentados adquieren mayor importancia relativa en este grupo otros factores como la migraña, los trastornos hematológicos como las trombofilias (incluyendo el síndrome antifosfolípido), la anemia de células falciformes (en poblaciones con alta prevalencia de esta enfermedad), coagulopatías, la anemia y la trombocitopenia. También enfermedades reumatológicas como el lupus eritematoso sistémico y las cardiopatías potencialmente embolígenas son un factor de riesgo muy importante en este grupo de población y en muchas ocasiones la etiología subyacente al ictus 1,5,6,8. Sin embargo, con el mayor control del tratamiento anticoagulante durante el embarazo de las mujeres con cardiopatías, muchas series indican que la frecuencia de ictus cardioembólico en estos casos es semejante al de mujeres del mismo rango de edad no embarazadas 8. En estas mujeres, además, no debe olvidarse la investigación de embolia paradójica como causa de ictus isquémico 9. Etiologías específicas asociadas al embarazo Existen síndromes clínicos específicos del embarazo que son causas potenciales de ictus. Los más frecuentes son la preeclampsia y la eclampsia, que son responsables del 25-45% de los ictus asociados al embarazo 2,5,10. La preeclampsia se define como el desarrollo de hipertensión arterial y proteinuria después de la semana 20 de gestación y la eclampsia como la aparición de crisis comiciales en mujeres con preeclampsia. Se producen en el 2-10% de los embarazos y son causa de ictus isquémico o hemorrágico, siendo el desarrollo de hemorragia cerebral la causa más frecuente de muerte en mujeres con eclampsia 11. Estas entidades, además, son un factor de riesgo para ictus isquémico en etapas posteriores de la vida fuera del embarazo 12,13. La causa probablemente es que, si bien la fisiopatología de estas entidades no está clara, parece que se produce un trastorno vascular con disfunción endotelial, lo que sugiere un paralelismo con la fisiopatología de la arteriosclerosis 14 que se ve apoyado también por el hecho de que muchas mujeres con preeclampsia desarrollan hipertensión posteriormente 13. En la microcirculación, la disfunción endotelial da lugar a la pérdida de la capacidad de autorregulación y al desarrollo de agregados plaquetarios y trombosis. El tratamiento de la preeclampsia es la terminación del embarazo, la profilaxis de las crisis comiciales y el de la crisis hipertensiva, siendo de elección los betabloqueantes, el nitroprusiato o la hidralazina 15. El síndrome HELLP (High blood pressure, Elevated Liver enzimes, Low platelet count), se presenta en el 4-20% de las mujeres con preeclampsia y se considera una forma especialmente grave de la misma en la que se produce un fallo multiorgánico debido a la disfunción endotelial, estando caracterizado por anemia hemolítica microangiopática con trombopenia, debida a agregación plaquetaria y elevación de enzimas hepáticas, ya que el hígado se afecta en prácticamente todos los casos con necrosis focal por la alteración microvascular. El tratamiento es el mismo de la 52
Causas infrecuentes de ictus preeclampsia asociando corticoides, así como medidas de soporte vital y tratamiento de la anemia y otras complicaciones 16. La angiopatía cerebral postparto forma parte de los síndromes de vasoconstricción cerebral reversibles que son objeto de otro capítulo en esta revista, por lo que aquí sólo mencionaremos que se produce generalmente en el puerperio, pocos días después del parto, en embarazos que, por lo demás, han transcurrido con normalidad. La miocardiopatía periparto es un trastorno de causa desconocida (aunque se han propuesto como mecanismos patogénicos infección viral, trastornos autoinmunes o déficit nutricionales) que ocurre en el periodo periparto y se manifiesta por signos de fallo ventricular izquierdo de instauración aguda o subaguda en mujeres sin cardiopatía previa y sin otras causas de cardiopatía reconocibles. El tratamiento es el de cualquier insuficiencia cardiaca. La incidencia es de alrededor de 1/3.000 partos y la mortalidad oscila entre el 18% y el 56% 17. Otras patologías, como la embolia de líquido amniótico o el coriocarcinoma, también se han descrito como causa de ictus asociado al embarazo. Tratamiento y prevención del ictus durante el embarazo El manejo de las pacientes con ictus durante el embarazo debe ser el mismo que el de cualquier paciente con ictus, si bien deben tenerse en cuenta los riesgos y efectos secundarios de los fármacos para la madre y el feto. En la fase aguda deben seguirse las recomendaciones vigentes en cuanto a medidas generales y tratamiento de complicaciones. En cuanto al tratamiento trombolítico para el ictus isquémico agudo, la principal preocupación surge del riesgo de daño placentario con consecuencia de aborto o parto prematuro y pérdida fetal, si bien hay datos procedentes de estudios en animales que demuestran que el rtpa no pasa la placenta y que no es teratogénico 18. Existen pocos casos reportados de uso de trombolíticos en el ictus isquémico agudo durante el embarazo, por lo que las evidencias son escasas para establecer de forma absoluta el perfil de eficacia y seguridad o recomendaciones estrictas en cuanto a su utilización. De los casos descritos en la literatura sólo nueve recibieron el tratamiento con alteplasa por un ictus isquémico, seis por vía intravenosa y cuatro intraarterial 18-21. Entre estos casos la tasa de complicaciones es semejante a la descrita en mujeres no embarazadas y el riesgo de aborto o parto prematuro es del 8%, ligeramente superior al riesgo en la población general 18. No se han descrito efectos teratógenos en los hijos supervivientes de las mujeres tratadas. Con estos datos parece aceptable recomendar no evitar el uso de trombolíticos sólo por el embarazo en sí mismo, pero sí realizar una estricta valoración del balance riesgo/beneficio antes de indicar su uso 22. En cuanto a los fármacos utilizados en prevención, los antagonistas de vitamina K son teratogénicos (especialmente entre la 6.º y la 12.º semana de gestación y con menos evidencia en el segundo trimestre) y en el momento del parto asocian un riesgo alto de sangrado para la madre y el feto. Sin embargo, los riesgos para el feto en las seis primeras semanas de gestación son prácticamente inexistentes. Las heparinas no pasan la barrera placentaria y por lo tanto no son teratógenas ni suponen un riesgo hemorrágico para el feto. Por lo tanto, en el momento en que una paciente en la que está indicada la anticoagulación a largo plazo queda embarazada, los anticoagulan- 53
Ictus durante el embarazo te orales (AO) deben suspenderse y sustituirse por heparinas de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilácticas o anticoagulantes, según el riesgo en cada caso concreto 23, durante todo el embarazo y hasta después del parto. En el caso de mujeres de alto riesgo, como aquellas con válvulas protésicas, puede considerarse utilizar HBPM a dosis anticoagulantes hasta después de las 12 semanas de gestación para continuar con AO hasta la mitad del tercer trimestre y cambiar de nuevo por HBPM para el parto. Los antagonistas de vitamina K pasan a la leche y por tanto deben evitarse en caso de lactancia natural, que se suspenderá si es necesaria la anticoagulación oral. La seguridad de la aspirina en el primer trimestre es objeto de debate, pero a dosis bajas (< 100 mg/día) durante el segundo y tercer trimestre es segura tanto para la madre como para el feto. En caso de precisar tratamiento antiagregante, la aspirina puede sustituirse por HBPM a dosis profilácticas durante el primer trimestre. A dosis bajas también parece segura durante el periodo de lactancia 23. No hay datos suficientes sobre la teratogenicidad y riesgo durante la lactancia de otros antiagregantes y por lo tanto deben ser evitados. En estas pacientes es fundamental extremar las medidas de control de factores de riesgo vascular. Debe tenerse en cuenta el riesgo de teratogenicidad de algunos fármacos como los ARA II o los IECA y las estatinas 15. En el caso de precisar fármacos para control de la presión arterial se recomienda el uso de betabloqueantes o diuréticos. Bibliografía 1. James AH, Bushnell CD, Jamison MG, Myers ER. Incidence and risk factors for stroke in pregnancy and the puerperium. Obstet Gynegol. 2005; 106: 509-16. 2. Kittner SJ, Stern BJ, Feeser BR, Hebel R, Nagey DA, Buchholz DW et al. Pregnancy and the risk of stroke. N Eng J Med. 1996; 335: 768-74. 3. Cerneca F, Ricci G, Simeone R, Malisano M, Alberico S, Guaschino S. Coagulation and fibrinolysis changes in normal pregnancy. Increased levels of procoagulants and reduced levels of inhibitors during pregnancy induce a hypercoagulable state, combined with a reactive fibrinolysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997; 73: 31-6. 4. Bateman BT, Schumacher HC, Bushnell CD, Pile-Spellman J, Simpson LL, Sacco RL, et al. Intracerebral hemorrhage in pregnancy: frequency, risk factors, and outcome. Neurology. 2006; 67: 424-9. 5. Liang CC, Chang SD, Lai SL, Hsieh CC, Chueh HY, Lee TH. Stroke complicating pregnancy and the puerperium. Eur J Neurol. 2006; 13: 1256-60. 6. Jeng JS, Tang SC, Yip PK. Incidence and etiologies of stroke during pregnancy and puerperium as evidenced in Taiwanese women. Cerebrovasc Dis. 2004; 18: 290-5. 7. Lanska DJ, Kryscio RJ. Risk factors for peripartum and postpartum stroke and intracranial venous thrombosis. Stroke. 2000; 31: 1274-82. 8. Jeng JS, Tang SC, Yip PK. Stroke in women of reproductive age: comparison between stroke related and unrelated to pregnancy. J Neurol Sci. 2004; 221: 25-9. 9. Méndez JC, Masjuan J, García N, Alonso de Leciñana M. Successful intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke in the inmediate postpartum period: case report. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008; 31: 193-95. 10. Sharshar T, Lamy C, Mas JL. Incidence and causes of stroke associated with pregnancy and puerperium. A study in public hospitals in IIe de France. Stroke In pregnancy Study Group. Stroke. 1995; 26: 930-36. 11. Okanloma KA, Moodley J. Neurological complications associated with the pre-eclampsia/eclampsia syndrome. Int J Gynaecol Obstet. 2000; 71: 223-5. 12. Brown DW, Dueker N JamiesonDJ, Cole JW, Wozniak MA, Stern BJ, et al. Preeclampsia and the risk of ischemic stroke among young women: results from the Stroke Prevention in Young Women Study. Stroke. 2006; 37: 1055-6. 54
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