Tto del tumor vesical músculo-invasivo Introducción El 80% de los tumores vesicales infiltrantes aparecen de novo. Sólo el 15-20% progresan de un estadio inferior. Este tumor debe ser considerado como una enfermedad sistémica y como tal precisa, en muchos de los casos, de la aplicación de un tratamiento multimodal. Estadificación del tumor vesical músculo-invasivo Clasificación TNM (UICC, 2009) Tumor T 2 Tumor que invade la capa muscular propria. pt 2a Tumor que invade la capa muscular propria superficial (mitad interna). pt 2b Tumor que invade la capa muscular propria profunda (mitad externa). T 3 Tumor que invade el tejido perivesical. pt 3a Invasión microscópica. pt 3b Invasión macroscópica. T 4 Tumor que invade estroma prostático, vesícula seminal, útero, vagina, pared pélvica o abdominal. pt 4a Tumor que invade estroma prostático, vesículas, útero o vagina. pt 4b Tumor que invade pared pélvica o abdominal. Ganglios regionales Metástasis distantes N x N 0 N 1 N 2 N 3 M 0 M 1 UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales. No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales. Metástasis en un solo ganglio regional en zona pélvica: hipogástrica, obturatriz, ilíaca externa o presacra. Metástasis en más de un ganglio regional en zona pélvica. Metástasis en un solo ganglio o más en zona iliaca común. No hay metástasis a distancia. Metástasis a distancia. Estadio II Estadio III Estadio IV Agrupación por estadios T 2aN 0M0 y T 2bN 0M0 T 3aN 0M0, T3bN 0M0 y T 4aN 0M0 T 4bN 0M0, T 0-4N1-3 M0 y T 0-4N1-3M1 La estadificación del tumor vesical músculo-invasivo ha de aportarnos varios puntos básicos, previos a la planificación del tratamiento: Evaluación del TUS para descartar obstrucción o afectación tumoral. Estadificación del tumor por exploración física (palpación bimanual): - T 2a: tumor no palpable. - T 2b: induración, sin masa palpable. - T 3: masa móvil y palpable. - T 4a: invasión de estructuras adyacentes. - T 4b: masa fija, no móvil. Evaluación de la profundidad de la lesión mediante una RTU estratificada y evaluación del resto de la mucosa mediante biopsias aleatorizadas (Véase cap de Tratamiento del tumor vesical no músculo-invasivo). Evaluación del tipo histológico, patrón de invasión muscular y afectación ganglionar. Evaluación del estado de la uretra prostática en varones y cuello vesical en mujeres. Evaluación del margen quirúrgico. 249
Tratamiento del cáncer vesical Los objetivos del tratamiento son el control loco-regional y a distancia de la enfermedad con una reducida morbilidad y con la mejor calidad de vida posible. Las diferentes opciones de tratamiento se resumen a continuación. Cistectomía radical - Técnica: en hombres la cirugía exerética debe incluir vejiga, próstata y vesículas seminales. En mujeres debe incluir vejiga, ovarios, útero, cérvix y cara anterior de la vagina. La preservación de vagina y útero es posible en tumores que no afecten a la cara posterior y en mujeres sexualmente activas. La cistectomía debe realizarse mediante un abordaje extraperitoneal para disminuir así la morbilidad intestinal (íleo paralítico). - Indicaciones: tumor vesical T2-T4aN0-xM0, tumores superficiales candidatos a cirugía (Véase cap de Tratamiento del tumor vesical no músculo-invasivo), cistectomía de rescate tras fracaso del tratamiento conservador y cistectomía paliativa o sintomática. - Linfadenectomía: una disección linfática ampliada (desde la bifurcación aortica a los ganglios presacros incluyendo la cadena iliaca y obturatriz) se ha asociado a una estadificación más exacta y a una mejor tasa de supervivencia libre de enfermedad. En estadio T 3-4 los ganglios iliacos primitivos están afectados en más del 50% de los casos. - Manejo de la uretra: la afectación de la uretra prostática (30% de los casos) por CIS difuso, CIS ductal/acinar o invasión estromal son indicaciones de uretrectomía y por tanto contraindican la realización de una neovejiga ortotópica. En mujeres, la afectación del cuello vesical, uretra o un estadio T 4 afectando a la cara anterior de la vagina, son indicación de uretrectomía, contraindicando una derivación ortotópica. - Factores pronósticos de la pieza de cistectomía: Número de ganglios resecados. Número de ganglios positivos. Densidad ganglionar (N+/N extirpados). Estadio patológico del tumor. Extensión extraganglionar (en la propia adenomegalia). - Resultados oncológicos en función del estadio y afectación ganglionar: Estadio % N+ Superv 5a (N-) (%) Superv 5a (N+) (%) pt 2 6-31 64-83 34-66 pt 3 27-64 17-46 11-27 pt 4 45-59 0-33 11-27 Resección transuretral radical (monoterapia) - Indicaciones: tumor 3 cm, ausencia de CIS, estadio T2, cualquier localización excepto cúpula y pared posterior y ausencia de tumor residual en la re-rtu. Es una opción con intención curativa sólo en pacientes adecuadamente seleccionados. - Inconvenientes: precisa de una RTU de re-estadificación (re-rtu), es una estadificación inexacta (ausencia de ganglios) y el 25% de los pacientes, a lo largo del seguimiento, necesitarán una cistectomía de rescate. - Resultados: en pacientes correctamente seleccionados, la tasa de supervivencia cáncerespecífica es del 81,9%, 79,5% y 76,7% a 5, 10 y 15 años respectivamente. La tasa libre de progresión tumoral con preservación vesical es del 75%, 64,9% y 57,8% a 5, 10 y 15 años de seguimiento, respectivamente. Cistectomía parcial - Indicaciones: tumor 3 cm, ausencia de CIS, estadio T2 y situado en localización accesible (cúpula y alejado de orificios ureterales). Es la técnica de elección en el ADC de uraco. Resulta una opción para pacientes con respuesta completa a esquemas de RTU + quimioterapia, al confirmar la ausencia de tumor en todo el espesor de la pared vesical. - Ventajas: permite una estadificación más exacta, al poder realizar una linfadenectomía bilateral en el momento de la cirugía. - Inconvenientes: alta tasa de recidivas locales. 250
Radioterapia externa - Técnica: el rango de dosis es de 55-65 Gy aplicadas en dosis fraccionadas diarias. Para su mayor beneficio es importante una completa resección del tumor macroscópico y la adyuvancia con agentes quimioterápicos que incrementen la radiosensibilidad del tumor (Cisplatino, 5-Fluoracilo o Docetaxel). - Indicaciones: pacientes con comorbilidad significativa en los que la cirugía o la quimioterapia multimodal conlleva un alto riesgo. Está indicada también como técnica hemostática en tumores no controlables por RTU o inoperables. - Eficacia: menos efectiva que la cirugía o terapia trimodal. - Factores de mal pronóstico: presencia de hidronefrosis, tumores localmente avanzados (T 3b-T 4) y pacientes con anemia aguda. Terapia trimodal en el cáncer vesical órgano-confinado Esquema de tratamiento: la terapia trimodal combina una RTU radical con quimioterapia y radioterapia posterior. Para obtener el mayor beneficio oncológico la carga tumoral al aplicar radioterapia ha de ser la menor posible (RTU completa con enfermedad microscópica en la base tumoral). Indicada en pacientes seleccionados, bien informados y en los que la cirugía no se contempla por razones clínicas o personales. El esquema de tratamiento es el siguiente: RTU completa RT + QT (Inducción) Respuesta completa Respuesta parcial RT + QT (consolidación) Cirugía radical Resultados: las tasas de respuesta completa inicial son del 60-80%. La probabilidad de supervivencia con preservación vesical a 5 años es del 40-45%. Precisan de un estricto seguimiento por la posibilidad de recidiva vesical. Terapia bimodal en el cáncer vesical localmente avanzado Radioterapia preoperatoria y cistectomía radical: - Indicaciones: no está indicada en el tratamiento del carcinoma transicional convencional, al no mejorar la supervivencia. Sólo juega un papel relevante en términos de supervivencia y control local de la enfermedad en el cáncer vesical escamoso secundario a bilharziasis. Cistectomía radical y radioterapia postoperatoria: no está indicada. Alta toxicidad. 251
Quimioterapia neoadyuvante y cistectomía radical posterior: - Objetivo: el Tto de la Enf micrometastásica presente en el momento de la cistectomía. - Indicaciones: tumores con estadio T 2-T 4 y N +, aunque debe ser considerada en cualquier paciente con un tumor vesical infiltrante. - Contraindicaciones: no recomendada en pacientes con status performance 2 o insuficiencia renal. - Ventajas: permite evaluar la respuesta objetiva del tumor primario vesical a la quimioterapia. De la misma forma un tumor irresecable puede convertirse en resecable en función de la respuesta a la quimioterapia. - Inconvenientes: posibilidad de sobre-tratamiento de la enfermedad, retraso del tratamiento definitivo y estadificación inexacta de la enfermedad. - Resultados: esquemas de dos o tres ciclos de quimioterapia combinada basada en el Cisplatino (M-VAC o CMV) o en la Gemcitabina (Gemcitabina y Cisplatino) previos a la cirugía han demostrado un incremento en la probabilidad de supervivencia a 5 años del 15% en pacientes con estadio T 2-T 4 y N + y un incremento global del 5-7%. Cistectomía radical y quimioterapia adyuvante: - Objetivo: la reducción del riesgo de recidiva local y el tratamiento de la enfermedad micrometastásica presente en el momento de la cirugía. - Indicación: tumores con estadio T 2-T 4 y N+. - Inconvenientes: no existe enfermedad medible para evaluar la respuesta. - Resultados: esquemas de tres ciclos (MVAC o CMV) o de Gemcitabina y Cisplatino tras cirugía radical en diferentes ensayos clínicos ha mostrado un beneficio en un incremento en el tiempo libre de enfermedad hasta la progresión, pero no en términos de supervivencia. Actualmente sólo se recomienda su uso en ensayos clínicos, al no haber sido estudiada suficientemente. Tratamiento del cáncer vesical metastásico Incidencia: un 10-15% de los pacientes con un cáncer vesical músculo-invasivo presentan metástasis en el momento del diagnóstico. El 50% de los pacientes con cáncer vesical infiltrante desarrollarán metástasis en algún momento de su evolución. Localización más frecuente de las metástasis: hígado, pulmón y hueso. Factores pronósticos de buena respuesta: pacientes asintomáticos con afectación ganglionar y metástasis únicas. Esquemas de tratamiento de primera línea: - MVAC (Metotrexato, Vinblastina, Adriamicina y Cisplatino): es el régimen estándar de elección. Se aplica un ciclo cada 28 días para un total de 6 ciclos. La respuesta completa (35-50% de los pacientes) a este esquema quimioterápico es factor pronóstico de respuesta mantenida en el tiempo. La mediana de supervivencia varía entre 11-14,8 meses. - CMV (Cisplatino, Metotrexato y Vinblastina): esquema equivalente en eficacia el M-VAC. - Gemcitabina y Cisplatino: esquema equivalente a M-VAC. - Taxanos: su combinación con Carboplatino ha mostrado escasa eficacia comparada con los esquemas anteriores. Actualmente se estudian combinaciones con tres agentes. Esquemas de tratamiento de segunda línea: - Vinflunina: en pacientes con progresión tras línea de Cisplatino. - Ác Zoledrónico: único bifosfonato recomendado y aprobado en el carcinoma transicional. 1. Lerner SP. Bladder Cancer. In Morey AF, et al editors. The American Urological Association Educational review manual in Urology. 1ª ed. New York: CCGMP 2007. p 405-431. 2. Iborra I, et al. Tratamiento de los tumores vesicales superficiales. En Jiménez Cruz JF, et al editores. Tratado de Urología. 2ª ed. Barcelona: Prous Science Ed; 2006. p 1909-1941. 3. Solsona E, et al. Feasibility of radical transurethral resection as monotherapy for selected patients with muscle invasive bladder cancer. J Urol 2010; 184: 475-480. 4. Stenzl A, et al. Bladder cancer muscle-invasive and metastatic. EAU guidelines 2010. 252
Tratamiento del tumor vesical infiltrante Tto estándar Tto alternativo Tumores T2 Únicos Ø CIS Comorbilidad importante T3-T4 N+ RTU completa Cistectomía + QT neoadyuvante o adyuvante RTU radical o Cistectomía parcial Terapia trimodal Cistectomía radical RT radical (55-65 Gy) Recidiva tumoral Cistectomía de rescate 253