Capítulo 32 PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CUERPO UTERINO: MIOMA Y PATOLOGIA ENDOMETRIAL Pérez-Carbajo E, Martín-Arias, Kazlauskas S Mioma uterino El mioma uterino, también llamado leiomioma o fibroma, es la patología benigna más frecuente del útero y en general la patología más frecuente de la mujer. El mioma es una entidad muy frecuente, aunque en muchos casos es también asintomática. U n estudio en el que se realizaron cortes finos a todas las piezas de hiterectomías realizadas por cualquier otra causa sitúa la incidencia de los miomas en torno a un 70%, aunque en muchos casos el tamaño de éstos era menor de 2 cm. Las pruebas de imagen suelen infradiagnosticar los miomas ya que en muchos casos tienen un tamaño menor de un centímetro. Además los miomas son frecuentemente múltiples. En mujeres premeopáusicas el número de miomas en la pieza de la histerectomía es de unos 7, mientras que en las menopáusicas se sitúa en torno a 4.2. Los miomas suponen un importante problema sanitario, no tanto por su gravedad sino por los gastos que conlleva para el sistema de salud en vigilancia y tratamiento. En Estados U nidos fueron la causa de cerca de 200.000 histerectomías realizadas y de unas 30.000 miomectomías. Además los casos no intervenidos requieren un largo seguimiento con múltiples visitas al ginecólogo. ETIOPATOGENIA La causa exacta de la aparición de los miomas es, como en la mayoría de las neoplasias desconocida. Probablemente se trate de cambios genéticos adquiridos por las células del miometrio que posteriormente se ven influenciadas por promotores (hormonas) y efectores (factores de crecimiento). Los miomas son neoplasias monoclonales y sólo en un 40% de ellos encontramos alteraciones genéticas en sus células. Estas alteraciones se suelen relacionar con miomas más grandes, irregulares y con mayor celularidad. Además existen muchos genes implicados en el crecimiento, proliferación y diferenciación de las células miomatosis. La influencia hormonal en los miomas parece clara si tenemos en cuenta que la aparición y desarrollo de los miomas está muy relacionada con la edad fértil de la mujer, en cambio durante la menopausia se produce una regresión de éstos, aunque no lleguen a desaparecer. Algunos autores han encontrado además un aumento de los niveles plasmáticos estrogénicos en las mujeres con miomas. Otros estudios no confirman estos hallazgos, en cambio no dudan de la influencia estrogénica. Éstos han encontrado niveles estrogénicos similares en mujeres con y sin miomas, en cambio encuentran una elevada concentración hormonal en el tejido miomatoso en comparación con el tejido sano. Esta gran cantidad de estrógenos puede deberse a producción de novo debida a la gran cantidad de aromatasa que encontramos en el mioma. La influencia de la progesterona en el crecimiento del mioma no está tan clara, aunque varios estudios han demostrado un aumento de los receptores AB de progesterona en los miomas con respecto al tejido sano. FACTORES DE RIESGO - Edad: La mayor incidencia de los miomas se sitúa a partir de los 40 años de edad. - Factores hormonales: la menarquia temprana (antes de los 10 años) se ha establecido como factor independiente de riesgo para la aparición de miomas. Asimismo la menarquia tardía (después de los 16 años) es un factor protector. - Antecedentes familiares: El riesgo de aparición de miomas es mayor en aquellas mujeres que tengan familiares de primer grado afectas. En algunos trabajos se habla [ 391 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) también de aumento del riesgo en gemelas monocigotas con respecto a dicigotos, aunque tendrían que realizarse más estudios para confirmar estos hallazgos. - Peso: Las mujeres obesas son más propensas a padecer miomas. Esto puede deberse al aumento de estrógenos circulantes en las mujeres ya que en el tejido graso se produce la transformación de andrógenos a estrógenos gracias a la aromatasa, además en estas mujeres hay una disminución de la proteína transportadora de hormonas sexuales por lo que aumentan los niveles de estrógeno libre. Otros factores como la dieta y el ejercicio pueden ser factores de riesgo independientes para la aparición de miomas, aunque deben realizarse estudios bien diseñadas en los que la obesidad no suponga un actor de confusión. - Raza: Se ha encontrado una clara diferenta racial en la aparición de miomas. Las mujeres más afectadas son las negras americanas; en ellas además, los miomas son más grandes, más sintomáticos y aparecen a una edad mas temprana. En cambio las negras africanas tienen un riesgo muy bajo. La raza asiática tiene un riesgo muy similar al de las mujeres blancas. - Tabaco: En las mujeres fumadoras puede estar reducida la incidencia de miomas. Esto puede deberse a una disminución de la biodisponibilidad de los estrógenos secundaria a una disminución de la actividad de la aromatasa. - Anticonceptivos orales: El papel de los anticonceptivos orales en el desarrollo de los miomas no está muy claro. Las conclusiones de los estudios realizados al respecto son muy dispares encontrándose algunos estudios que relacionan el uso de anticonceptivos orales con la presencia o crecimiento de los miomas. En cambio estudios posteriores no encuentra esta relación. Finalmente, otro estudio relaciona el uso de anticoncepción hormonal con una disminución del riesgo de miomas. A pesar de todo esto, en las mujeres con miomas se tiende a emplear con precaución la anticoncepción hormonal, eligiendo si es posible, otros métodos. ANATOMÍA PATOLÓGICA Los miomas son masa de consistencia dura, habitualmente redondeados, de aspecto fasciculado y bien delimitado del miometrio sano, aunque no están encapsulados (Figura 1). Los miomas pueden ser únicos o múltiples, siendo esto último lo más frecuente (Figura 2). También su tamaño puede ser muy variable encontrándose miomas de pocos centímetros hasta miomas que llegan a alcanzar varios kilos de peso. La localización más frecuente de los miomas es el cuerpo uterino. Se calcula que sólo un 10% aparecen en el cervix, pudiendo confundirse con pólipos cervicales en la exploración con espéculo, pero su dureza característica los diferencian de éstos. Diferenciamos tres clases de miomas en función de su localización dentro del cuerpo uterino: miomas subserosos, miomas intramurales y miomas submucosos. Miomas subserosos: son aquellos que crecen bajo la serosa uterina produciendo un resalte en superficie de útero (Figura 3). Pueden alcanzar un gran tamaño permaneciendo asintomáticos o dar síntomas de compresión de órganos vecinos. Pueden ser pediculados. En ocasiones crecen hacia el ligamento ancho introduciéndose entre sus hojas (miomas intraligamentarios). También se han descrito casos de miomas subserosos que se adhieren al epiplon o a intestino y desarrollan una vascularización independiente del útero; estos son los llamados miomas parasitarios. Miomas submucosos: Son menos frecuentes que los anteriores aunque suelen ser más sintomáticos y por tanto más diagnosticados. Son miomas que crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endome- Figura 1: Mioma intramural. Figura 2: Múltiples miomas. [ 392 ]
PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CUERPO UTERINO: MIOMA Y PATOLOGÍA ENDOMETRIAL Figura 3: Mioma subseroso. Figura 4: Mioma submucoso. trio (Figura 4). Típicamente estos miomas se caracterizan por producir sangrados abundantes. Además algunos autores defienden que en este tipo de mioma la degeneración sarcomatosa es más frecuente. Miomas intramurales: son los más frecuentes, estimándose en un 50-55% del total de miomas. Estos crecen en el espesor del miometrio, pudiendo aumentar considerablemente el tamaño del útero y produciendo irregularidad en la pared (Figura 5). Microscópicamente, los miomas están constituidos por haces miomentriales dispuestos en forma de remolino y rodeados de tejido conjuntivo (Figura 6). La vascularización se encuentra principalmente en la periferia de tumor. Microscópicamente podemos diferenciar varios tipos de miomas, aunque su aspecto macroscópico es muy similar; así tendremos miomas celulares, atípicos, epitelioides, miomas mixoides y leiolipomas. Todos ellos se diferencian por su celularidad, presencia de atipias, y características del material intercelular. Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser: - Edema, debido a estasis de la circulación venosa del tumor. - Atrofia, que se produce principalmente tras la menopausia debido a la disminución estrogénica. También observamos este cambio degenerativo tras el tratamiento con fármacos análogos de la Ngr. - Degeneración hialina: se produce por la sustitución del tejido conjuntivo por material hialino. Ocurre muy frecuentemente, especialmente e los miomas subserosos. - Degeneración quística: se produce por la licuación del material hialino. - Degeneración infecciosa: ocurre exclusivamente en miomas submucosos y es muy infrecuente - Necrosis: Debida al fallo circulatorio en los vasos del tumor. Puede ser focal, más frecuente en la parte cen- Figura 5: Mioma intramural. Figura 6: Mioma microscópicamente (cortesi a de la Dra. Gallego). [ 393 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Figura 7: Mioma con degeneración grasa. Figura 8: Mioma con calcificación tral, o difusa. También existe la necrosis roja, que se produce durante el embarazo, debida a una oclusión periférica de las venas del mioma, que produce una extravasación sanguínea. - Degeneración grasa: es muy rara, suele producirse tras una degeneración hialina y debe diferenciarse de los leiolipomas (Fig 7). - Calcificaciones: Aparecen principalmente tras la menopausia. Puede ser total o parcial y el calcio puede depositarse en el interior o en la periferia del mioma (Figura 8). - Degeneración sarcomatosa: es muy poco frecuente. Suele iniciarse en el centro del tumor apareciendo frecuentes zonas de necrosis y hemorragias. Microscópicamente veremos una gran celularidad, con atipias nucleares y más de 10 mitosis por campo. CLÍNICA Los miomas son frecuentemente asintomáticos; en un 50% de mujeres serán un hallazgo casual en la ecografía realizada por otra causa. En los casos sintomáticos, la clínica dependerá del tamaño, localización y número de los miomas. Sangrado Es el signo más frecuente. Típicamente los miomas producen un aumento en la cantidad y duración de la menstruación, es decir, menorragias. Es más raro que produzcan sangrados intermenstruales irregulares; esto último es más frecuente en el caso de miomas submucosos en aquellos asociados a otras entidades como hiperplasias. Este síntoma es más frecuente en los miomas submucosos, aunque los miomas intramurales también pueden producir metrorragia debido a la distensión de la cavidad uterina y aumento de la superficie sangrante. Los miomas subserosos no producen clínica de metrorragia. Dolor Puede aparecer en un 30% de las mujeres con miomas. El dolor puede ser crónico y persistente, con sensación de pesadez, o agudo originado por la torsión de miomas pediculados. También en los miomas submucosos puede aparecer dolor; en algunos casos, el mioma resulta un cuerpo extraño para el útero, que intenta expulsarlo mediante contracciones dolorosas para la mujer. Puede producirse dilatación cervical y profusión del mioma hacia a vagina (parto del mioma). El dolor también puede deberse a cambios degenerativos con necrosis, y en los casos de miomas subserosas puede producirse compresión nerviosa. Síntomas compresivos El aumento del tamaño del útero puede producir compresión de otros órganos vecinos como vejiga, recto, uréteres e intestino. Los síntomas más frecuentes son los urinarios con polaquiuria, nicturia y urgencia miccional, en algunos casos se produce también incontinencia. Son pocos los estudios que relacionan todos estos síntomas con la presencia del mioma, pero en dos de ellos se ha objetivado una mejoría de los síntomas urinarios al reducir el tamaño uterino, bien con tratamiento médico, usando análogos de la Ngr., como con tratamiento quirúrgico. Reproducción La afectación de la fertilidad en las mujeres con miomas esta muy discutida. Típicamente se ha asociado la presencia de miomas submucosos con una disminución de la fertilidad, incluso algunos estudios han demostrado un aumento de la fertilidad a tasas normales para su edad en aquellas mujeres en las que se resecaba el tumor. [ 394 ]
PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CUERPO UTERINO: MIOMA Y PATOLOGÍA ENDOMETRIAL Los mecanismos por los que los miomas producirían infertilidad son: - Alteración del endometrio que produce dificultad para la implantación. - Deformidad de la cavidad uterina que puede interferir con el transporte del espermatozoide. - Alteración de la contractilidad uterina. - Persistencia de sangrado o coágulos intracavitarios que alteran la implantación. - Obstrucción del ostium tubárico. En cambio estudios más recientes no encuentran diferencias en la fertilidad entre las mujeres con miomas. Así, en un estudio realizado con mujeres sometidas a FIV mostró que el grupo de mujeres con miomas submucosos obtuvo la misma tasa de embarazos que el grupo control. Para aclarar estos datos contradictorios se ha realizado un metaanálisis que concluye que los miomas submucosos sí produce una disminución de la fertilidad. Miomas subserosos e intramurales no tendrían, según el metaanálisis, ninguna repercusión sobre la fertilidad de la mujer (Figura 9). DIAGNÓSTICO Aunque la anamnesis y la exploración física pueden resultarnos útiles para establecer una sospecha diagnóstica, las pruebas de imagen, especialmente la ecografía, son fundamentales para llegar al diagnóstico definitivo Ecografía La ecografía transvaginal es la técnica más eficaz y de menor coste para el diagnóstico de los miomas, además, cuando se trata de miomas de gran tamaño, la combinación de la ecografía vaginal y abdominal tendrá mejor resultado que cualquiera de ellas por separado. Ecográficamente los miomas aparecen como masas redondeadas, circunscritas, bien definidas y de ecogenicidad diferente a la del miometrio que lo rodea (Figura 10). Habitualmente son homogéneas, aunque en ocasiones puede apreciarse calcificaciones, hemorragias o zonas quísticas. Mediante la ecografía transvaginal podremos diagnosticar los miomas precisando su número, tamaño y localización, pudiendo identificar masas de hasta 1-2 mm de diámetro. Esto nos será muy útil a la hora de elegir una actitud terapéutica así como para decidir la vía de abordaje quirúrgico si fuera necesario. Resonancia Magnética Es la técnica más precisa para el diagnóstico del mioma, pudiendo determinar mediante esta técnica con gran exactitud su tamaño, número y localización. Además es el mejor método para estudiar la penetración en el miometrio de los miomas submucosos. U na de las ventajas de la resonancia frente a la ecografía es su capacidad de diagnosticar los cambios degenerativos del mioma así como su capacidad de diferenciarlo de otros procesos como la adenomiosis. A pesar de estas ventajas, el uso de la resonancia para el diagnóstico del mioma no está justificado debido al alto coste de la prueba. Habitualmente sólo con la ecografía, el ginecólogo tendrá los datos necesarios para establecer una actitud terapéutica. Histeroscopia Es la técnica diagnóstica de elección en el caso de los miomas submucosos. Mediante histeroscopia podremos diferenciar entre miomas, pólipos e hiperplasias. Además mediante la histeroscopia también podemos valorar el grado de extensión del mioma en el miometrio. Según esta extensión podemos clasificar los miomas en tipo 0, cuando Figura 9: Mioma mas gestacio n. Figura 10: Ecografi a transvaginal de útero con mioma intramural. [ 395 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) no hay extensión miometrial, tipo I cuando la extensión es inferior al 50% y tipo II cuando es mayor al 50%. TRATAMIENTO No todos los miomas requieren un tratamiento, debido a la alta frecuencia de miomas asintomáticos, muchos se beneficiarán de un tratamiento expectante. Lo miomas sintomáticos deben ser tratados; el tamaño del mioma es una indicación relativa de tratamiento, en miomas de gran tamaño está indicada la resección del tumor, pero el punto de corte a partir del cual debemos tratar no está claro. En los casos en los que el mioma crece rápidamente también está justificado el tratamiento. Las pacientes que no son subsidiaras de tratamiento, ni médico ni quirúrgico deberán tener un seguimiento, lo más habitual es realizar revisiones periódicas cada 6 meses. Si el mioma permanece estable los controles podrán espaciarse. Durante la menopausia es frecuente que los miomas involucionen; un crecimiento durante esta época debe ser especialmente vigilado ya que puede deberse a una degeneración sarcomatosa. Tratamiento médico 1. Progestágenos: Podemos usar tanto progesterona natural como derivados sintéticos de la noertindrona y del levorgestrel. Estos fármacos actúan por dos mecanismos, uno directo por efecto antiestrogénico sobre los receptores del propio mioma y otro indirecto, inhibiendo la secreción de gonadotropinas a nivel de la hipófisis. Este tratamiento está indicado en mujeres premenopáusicas con miomas pequeños pero sintomáticos. 2. Esteroides androgénicos: la gestriona y el danazol son dos fármacos antiestrogénicos que producen disminución del tamaño del tumor. Sus principales efectos adversos son los de virilización. La utilización de esos fármacos está muy limitada. 3. Análogos de GnRH: Son fármacos que actúan suprimiendo el eje hipotálamo-hipofisario, inhibe la secreción de LH y FSH y por tanto, la producción de estrógenos ováricos. A nivel del mioma esto se traduce en una disminución del volumen del tumor, de su vascularización y de la sintomatología. Los efectos adversos de estos fármacos son la aparición de sintomatología climatérica que incluye sofocos, depresión, nerviosismo y sequedad vaginal. Además en tratamientos prolongados, de más de seis meses, se producirá una disminución de la masa ósea. Todos estos síntomas son reversibles, desapareciendo pocos meses después de suspenderse la medicación; también el mioma volverá a aumentar de tamaño con la retirada del fármaco. Por esta razón este tratamiento sólo debe utilizarse como preparación para la cirugía. Las ventajas de la utilización de análogos premiomectomía son: - Disminución de la hemorragia intraoperatoria. - Facilita la resección laparoscópica en miomas subserosos. - Induce atrofia endometrial por lo que facilita la resección hiteroscopica en el caso de miomas submucosos. 4. Mifepristona: este fármaco es un antagonista de la progesterona que ha demostrado ser eficaz en varios estudios con dosis que van desde los 10mg hasta 50mg del fármaco. El mecanismo de acción de este fármaco no está del todo claro, la mifepristona produce una disminución del número de receptores de progesterona tanto en el miometrio como en el mioma. Además produce una inhibición del crecimiento del mioma dependiente de los estrógenos, por último parece que produce una disminución de la vascularización del mioma por un efecto directo sobre los vasos. La utilización de este fármaco induce amenorrea en todas las pacientes. Tratamiento quirúrgico Mioma submucoso: El tratamiento de elección para este tipo de tumor es la resección hiteroscópica. Esta intervención está indicada en caso de miomas submucosos sintomáticos, en mujeres jóvenes con deseos reproductivos o en aquellas que quiere conservar su función menstrual. Este procedimiento puede llevarse acabo en miomas únicos o múltiples. Si los miomas son grandes, la paciente se beneficiará de un tratamiento previo con análogos de la GnRH Figura 11: Miomectomía por vía laparotómica La intervención es sencilla y rápida, aunque se han descrito complicaciones como hemorragias, perforación [ 396 ]
PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CUERPO UTERINO: MIOMA Y PATOLOGÍA ENDOMETRIAL uterina y absorción intraperitoneal o vascular de la glicina utilizada para el procedimiento. Miomectomía: La miomectomía está indicada en mujeres jóvenes con deseos reproductivos y en aquellas pacientes que desean conservar su útero. Esta intervención puede realizarse por laparotomía o por vía laparoscópica. La miomectomía por vía laparotómica es una técnica descrita desde principios de siglo XX; en aquella época la mortalidad de la técnica era muy elevada debido a los sangrados. En la actualidad la mortalidad es casi nula y la morbilidad es también muy baja. El riesgo de la miomectomía es la recurrencia de los miomas, auque en muchos casos, éstos no requieren una nueva intervención. Para la realización de la técnica podremos hacer una incisión abdominal tipo Pfannestiel, o si el mioma es muy grande, podremos realizar una laparotomía media (Figura 11). Para la extirpación del mioma se realizará una incisión vertical en la cara anterior del útero ya que este es la que menor tasa de adherencias produce. La miomectomía por vía laparoscópica es una técnica que requiere un instrumental adecuado, personal experto en laparoscopia y además mayor tiempo quirúrgico (Figura 12). Las grandes ventajas de a miomenctomía laparoscópica respecto a la vía abierta son un postoperatorio mejor, con menor estancia hospitalaria y mejor recuperación. Existen tres estudios aleatorizados controlados que asocian la técnica laparoscópica con menor estancia hospitalaria, rápida recuperación, menor dolor, menor pérdida sanguínea, menor tasa de complicaciones febril y menor coste que en la cirugía abierta. No existen estudios bien diseñados que comparen la tasa de adherencias tras ambas técnica, aunque parece que la laparoscopia tiene también mejor resultado en este aspecto. Como preparación a la cirugía, algunos autores aconsejan el uso de análogos de la GnRH, en cambio existe evidencia de que esta terapia dificulta la enucleación de los miomas y se asocia a alta recurrencia, por lo que parece sólo indicado en casos de anemia previa a la intervención ya que sí disminuye la pérdida sanguínea. Actualmente es la vía de elección. Histerectomía: Está indicada en aquellas mujeres con más de 40 años o que hayan cumplido sus deseos genésicos. La histerectomía puede ser total, extirpando el cuerpo del útero y el cervix, o subtotal en la que se conserva el cuello. Los defensores de la histerectomía total se basan en la potencial cancerización del muñón cervical que ocurre con una frecuencia de hasta el 2-4% de los casos (Figura 13). En cambio aquellos que optan por la histerectomía supracervical se basan en que la persistencia del cervix tras la histerectomía facilita las relaciones sexuales de la mujer, disminuye la tasa de prolapsos y disminuye la morbilidad de la técnica. En las mujeres en las que se conserva el cuelo se deben realizar citologías periódicas para el screening del cáncer de cervix igual que en las mujeres no histerectomizadas. Al igual que la miomectomía, la histerectomía puede realizarse por vía abdominal, laparoscópica y también vaginal. La elección de cada una de ellas dependerá de las características de la mujer, las cirugías previas, morbilidad asociada y de las características del útero, tamaño y movilidad. Embolización: La embolización de las arterias uterinas es una técnica alternativa a la cirugía para el tratamiento de los miomas. La técnica se realiza mediante radiología mínimamente invasiva. Consiste en la localización de las arterias uterinas mediante la introducción de contraste a través de un catéter introducido en la arteria femoral. U na vez localizadas las arterias se introduce una sustancia embolizante que produce isquemia en el tejido de mioma, reduciendo así su tamaño. Figura 12: Miomectomía por vía laparoscópica. Figura 13: Histerectomi a total por u tero polimiomatoso. [ 397 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Está indicado en caso de miomas sintomáticos, bien por metrorragias o por síntomas compresivos, en mujeres premenopáusicas; la presencia de miomas subserosos pediculados sería un criterio de exclusión para este tratamiento así como la presencia de patología endometrial o anexial asociada. Su papel en el tratamiento de mujeres con deseos genésicos aún no está claro. Existen varios estudios que comparan los resultados de esta técnica frente a la cirugía. Entres de ellos se demuestra que la embolización es más eficaz que la miomectmía para el tratamiento de las metrorragias, en cambio la cirugía consigue una mejoría más rápida de los síntomas compresivos y del dolor. Otro estudio demuestra que la embolzación tiene menos complicaciones graves que a cirugía y disminuye la estancia hospitalaria, pero en este estudio sólo se compara con histerectomía laparotómica sin incluir miomectomías ni técnicas laparoscópicas. Son necesarios más estudios que evalúen os resultados de esta técnica. Se han descrito varias complicaciones que incluyen: - Histerectomía urgente tras la embolización: puede deberse a hemorragia dolores persistentes, infección y necrosis del útero. La frecuencia global de histerectomía tras la embolización es de 0,5-1% según los diferentes estudios. - Amenorrea: puede ser transitoria o definitiva. Puede aparecer en un 2-4% de las pacientes, pero depende de la edad de la paciente, la amenorrea definitiva ocurre principalmente en mujeres mayores de 45 años y es excepcional en pacientes por debajo de los 40 años. - Expulsión de los miomas: puede ocurrir en los casos de miomas submucosos en las semanas o meses posteriores a la intervención. - Mortalidad: Se calcula que se encuentra en torno al 0,3%. - Fracaso de la técnica: puede ocurrir por embolización de una sola arteria uterina o por vascularización del mioma por las arterias ováricas. Las recidivas suelen aparecer en los dos años siguientes a la embolización por desvacularización incompleta. Se calcula una tasa de recidivas a medio plazo un 5-10%. Ablación por ultrasonidos: La ablación por ultrasonidos de alta energía (HIFU High Intensity Focused U ltrasounds) es una nueva técnica para el tratamiento de lesiones sólidas, que actúan en profundidad sin alterar los tejidos que encuentra a su paso, y destruyen la lesión mediante un aumento controlado de temperatura de forma casi instantánea; produciendo una necrosis coagulativa con unos márgenes de seguridad muy definidos. El tratamiento de tumores sólidos con ultrasonidos de alta intensidad (HIFU ) se basa en el fenómeno de fricción y cavitación tisular que tienen los ultrasonidos en dosis terapéuticas. La monitorización por imagen del tratamiento puede realizarse mediante ecografía de alta resolución o resonancia magnética, cada una con sus ventajas e inconvenientes. El objetivo del tratamiento de los miomas uterinos con HIFU es disminuir la clínica, principalmente el sangrado y el efecto masa por su volumen. Está indicado en aquellos miomas sintomáticos, excluyendo los submucosos y/o no abordables por su localización. El tamaño, el grado de necrosis y de vascularización pueden ser una limitación para esta terapia, ya que prolongan mucho el tiempo de tratamiento. En estos casos se puede realizar varias sesiones y/o usar análogos de GnRh como preparación previa. La presencia de complicaciones es muy baja, si se realiza de una manera adecuada. En un seguimiento publicado de hasta 24 meses no se han descrito complicaciones graves, inmediatas ni tardías, y con un perfil de seguridad elevado. Hasta el momento, no se han descrito complicaciones como la necesidad de transfusiones sanguíneas, lesiones urológicas, necesidad de histerectomía postratamiento conservador ni disfunción ovárica secundaria, referidos en otros tratamientos (como quirúrgicos o embolización de arteria uterina). Las complicaciones más frecuentes en el tratamiento de los miomas mediante HIFU son: dolor leve-moderado postratamiento (10%), quemaduras cutáneas pequeñas de I II grado con resolución espontánea (<5%), síndromes postablación autolimitados con febrícula, y pérdidas hemáticas mínimas después del tratamiento. Lo destacado de la terapia HIFU es la posibilidad de realizar el tratamiento ambulatorio, con una rápida incorporación a las actividades habituales. La eficacia de la terapia HIFU tiene unos resultados similares a los de las técnicas estándares. En estudios con un seguimiento a 24 meses, la necesidad de tratamientos alternativos después del tratamiento con HIFU se correlaciona con el área tratada. Cuando el área es mayor del 20% del volumen total del mioma la probabilidad de una nueva intervención es del 15 %, muy similar a la tasa de miomectomía convencional. La potencia terapéutica es muy importante sobre el volumen tratado y por lo tanto de los resultados de la terapia, independientemente del sistema por imagen que utilicen para guiarlo. Patología endometrial PÓLIPO ENDOMETRIAL Introducción Los pólipos endometriales son formaciones sésiles o pediculadas que se proyectan desde superficie endometrial, y que [ 398 ]
PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CUERPO UTERINO: MIOMA Y PATOLOGÍA ENDOMETRIAL Figura 14: Histerosonografía que muestra Pólipo endometrial (cortesía del Dr. García Espantaleón). están constituidos por una proliferación de endometrio, glándulas y estroma, organizado sobre una raiz vascular. Esta proliferación localizada del endometrio raramente posee focos de crecimiento neoplásico, diagnosticándose cáncer en 0.5-5 % de los pólipos resecados y analizados. Epidemiología Los pólipos endometriales son raros en mujeres menores de 20 años. Su incidencia aumenta con la edad de la mujer, siendo el pico más elevado de incidencia los 50 años, y posteriormente, disminuye la misma tras la menopausia. La verdadera incidencia de los pólipos es desconocida ya que la mayoría son asintomáticos. Clínica El sangrado irregular intermenstrual o postmenopaúsico es el principal síntoma del pólipo endometrial, aunque la mayoría de los pólipos son asintomáticos. Se estima que los pólipos endometriales son responsable de un cuarto de los sangrados anormales en mujeres pre y postmenopaúsicas. La pérdida sanguínea se produce por necrosis y ulceración del pólipo. Diagnóstico El diagnóstico definitivo de pólipo endometrial es anatomopatológico. Generalmente se sospecha la presencia la presencia de un pólipo endometrial por la imagen ecográfica característica: contenido hiperecogénico que no dibuja los cuernos uterinos, bien delimitado, que se diferencia del miometrio circundante y que puede mostrar una raíz vascular con la aplicación del doppler color. En ocasiones, también pueden observarse dilataciones glandulares en su interior. El diagnóstico es más preciso mediante la histerosonografía (instilación de suero salino intrauterino, y ecogra- Figura 15: Ecografía en 3D de pólipo endometrial frontal (cortesía del Dr. García Espantaleón). [ 399 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) fia transvaginal posterior), que es la técnica no invasiva más precisa para su diagnóstico, siendo superior a la ecografía convencional. En un estudio realizado para comparar ambas técnicas, la histerosonografía se mostró más sensible (93 vs 65 %) y específica (94 vs 76%) que la ecografía transvaginal (Figuras 14 y 15). Tratamiento El método más efectivo es la resección mediante histeroscopia, enviando siempre el material obtenido para un estudio anatomopatológico. Actualmente se aconseja la resección del pólipo en: - Pólipos en mujeres sintomáticas. - Pólipos asíntomaticos si existen factores de riesgo para hiperplasia o cáncer, (postmenopaúsicas, antecedentes familiares o personales de cáncer de ovario, endometrio, mama o colorrectal, uso de tamoxifeno, anovulación crónica, obesidad, terapia con estrógenos o antecedentes de hiperplasia endometrial), independientemente del tamaño del mismo. - Pólipos asintomáticos en mujeres sin factores de riesgo, pero con presencia de múltiples pólipos o un único pólipo mayor de 2 cm en mujeres premenopáusicas o mayor de 1 cm en mujeres postmenopaúsicas. - Mujeres infértiles que deseen embarazo. Se ha comprobado que la tasa de embarazos es mayor tras polipectomia por histeroscopia. Se aconseja conducta expectante en mujeres asintomáticas sin factores de riesgo si presentan un único polipo menor de 2 cm en mujeres premenopáusicas o menor de 1 cm en mujeres postmenopaúsicas. Se cree que este tipo de pólipos pueden regresar. Figura 16: Histeroscopia que permite realizar biopsia dirigida en hiperplasias endometriales (cortesi a de Dra. Rios) Hiperplasia endometrial El diagnóstico de hiperplasia endometrial es histológico. La proliferación del endometrio es desordenado, y la hiperplasia responde a un estimulo estrogénico crónico y elevado sin contraposición de progesterona. Es un proceso difuso, que no necesariamente afecta a toda la extensión endometrial. La clasificación de la hiperplasia endometrial según la organización mundial de la salud se basa en dos factores: - El patrón arquitectural, siendo simple o compleja. - La presencia o ausencia de atipia nuclear. La clasificación actual propuesta por Internacional Society of Gynecological Pathologist, incluye dos grandes categorías, hipeplasia endometrial sin y con atipias. Cada una de ellas se subdivide en simple o compleja en función de la complejidad y densidad glandular de la hiperplasia. - Hiperplasia endometrial simple Aumento de la proporción glándulas/estroma, pero no hay apiñamiento glandular. La probabilidad de potencial maligno es un 1% a los 15 años. - Hiperplasia endometrial compleja La arquitectura glandular es más compleja, con apiñamiento moderado. No hay atipias celulares ni invasión del estroma. La probabilidad de potencial maligno es un 3% a los 13 años. - Hiperplasia atípica Existen atipias citológicas, pero no hay invasión del estroma. El potencial maligno a los 11 años es de un 23%, siendo un 8% para hiperplasia endometrial simple con atipias y un 29% para la hiperplasia compleja con atipias. La hiperplasia atípica es precursora de cáncer endometroide, pero no de los de alto grado (cáncer seroso o de células claras). Factores de riesgo Factores hiperestrogénicos: persistencia folicular, SOP, cirrosis hepática, tumores de células de la granulosa y de la teca, obesidad, HTA, diabetes. Existencia de patología que se asocia con cierta frecuencia: pólipos cervicales, miomas uterinos, endometriosis. La etiología de esta patología es la exposición contínua del endometrio sin oposición de progesterona. Este efecto es fundamentamente tiempo y dosis dependiente, y puede ser debido a estrógenos endógenos o exógenos. La principal fuente de estimulación estrogenica endógena sin contraposición de progesterona es la anovulación crónica, que puede acompañarse de secrección ovárica de es- [ 400 ]
PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CUERPO UTERINO: MIOMA Y PATOLOGÍA ENDOMETRIAL tradiol o de la conversión de androstendiona o testosterona a estrona por la aromatasa de los adipositos. La terapia hormonal sustitutiva únicamente con estrógenos en mujeres con útero, incrementa el riesgo de hiperplasia endometrial, siendo el riesgo de un 21, 24 y 17%, en el primer, segundo y tercer año de tratamiento respectivamente. Métodos de sospecha de hiperplasia - Clínica: Sangrado uterino anómalo (hipermenorrea, metrorragía). - Histeroscopia: visualización directa de la lesión y biopsia dirigida (Figura 16). - Ecografía vaginal: se aconseja el estudio histológico cuando el diámetro anteroposterior es mayor a 15 mm en premenopáusicas y de 5mm en post- menopáusicas. Ayuda a seleccionar aquellas pacientes susceptibles de biopsia endometrial. - Citología cervical: La presencia en la citología cervico-vaginal de células endometriales atípicas, se asocia a hiperplasia, adenocarcinoma u otras lesiones endometriales. - Citología endometrial Métodos diagnósticos directos El diagnóstico de hiperplasia endometrial es histopatológico. - Microlegrado por aspiración. Con las distintas cánulas de Novak, Cornier, Ginaspir, etc. - Legrado fraccionado. Es el mejor método diagnóstico. - Histeroscopia con biopsia dirigida. Tratamiento Los dos factores más importantes a tener en cuenta a la hora de pautar un tratamiento son la edad de la paciente y las características histológicas de la lesión. HIPERPLASIA SIMPLE O COMPLEJA: el tratamiento de elección es el conservador, por su bajo riesgo de progresión a carcinoma. La anovulación, suele ser en mujeres en edad reproductora la causa principal de esta patología. Mujeres en edad fértil Si la paciente tiene deseo de descendencia: inducir ovulación. Sin deseos de gestación: - Gestágenos: 10 mg/ día de MAP (15º-25º día del ciclo) durante 3-6 meses. Se ha observado regresión de la patología en el 80% de las pacientes con hiperplasia sin atipia con este gestágeno. También se puede utilizar una pauta continua. La progesterona micronizada (100-200 mg) en aplicación vaginal es una alternativa a la MAP, observándose una regresión de la hiperplasia endometrial en el 91% de las mujeres tratadas del 10 al 25 día del ciclo durante 3-6 meses. - DIU con levonorgestrel: es efectivo, sobre todo en pacientes que deseen este tipo de método anticonceptivo. - Empleo continuado con ciclos artificiales de estrógenos-progesterona. - Danazol: Esteroide sintético que deriva de la etiniltestosterona con propiedades antiestrogénicas y débilmente androgénicas. - Análogos de la Gn-Rh: regresión en 4-6 ciclos en el 90-100%. - Dadas las elevadas tasas de regresión, otra actitud que se puede tomar es el manejo expectante de pacientes asintomáticas con hiperplasia endometrial sin atipias. Es necesario repetir la biopsia endometrial en tres meses, aunque se ha publicado que el tiempo medio necesario para la regresión con terapia a base de progesterona era nueve meses. Se presupone que la persistencia de la hiperplasia después de siete a nueve meses de tratamiento precide el fallo del mismo. En este caso se recomienda la histerectomía. U na vez que se ha demostrado la desaparición mediante biopsia del proceso, se recomienda a la paciente si tiene deseos genésicos comenzar a intentarlo. En el caso contrario, se recomienda continuar con la terapia con progesterona. También puede continuar su tratamiento con acetato de megestrol, MPA, anticoncepción oral o DIU con levonorgestrel. La histerectomía se considera el tratamiento de elección en mujeres que tienen sus deseos genésicos cumplidos o que no se comprometen al tratamiento médico con sus consecuentes biopsias de endometrio de control. Mujeres peri o postmenopaúsicas - Hiperplasia inducida por terapia hormonal sustitutiva sin gestágenos: interrumpir tratamiento hormonal o añadir un gestágeno en segunda fase de ciclo menstrual. Generalmente la hiperplasia endometrial revertirá. - Hiperplasia endometrial no relacionada con el tratamiento con estrógenos: una vez descartados tumores ováricos o adrenales, se aconseja administrar 10 mg diarios de MAP durante tres meses. Es necesario realizar una biopsia endometrial de control una vez terminado el tratamiento. En un estudio realizado incluyendo 65 pacientes se observó la regresión de hi- [ 401 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) perplasia simple o compleja sin atipias con esta pauta de tratamiento en un 86% de las pacientes. Ninguna paciente desarrolló un cáncer de endometrio. Si en el seguimiento de estas pacientes la biopsia endometrial muestra hiperplasia endometrial sin atipias de forma persistente y la paciente continúa con metrorragia, se le debe ofertar la posibilidad de una histerectomía o bien, continuar con el tratamiento con biopsias de control cada 6 o 12 meses. Si la hiperplasia desaparece, el tratamiento se interrumpirá, realizando un nuevo estudio si reaparece la metrorragia postmenopaúsica. Hiperplasia endometrial con atipias El tratamiento de elección es la histerectomía, ya que esta situación es considerada una lesión premaligna. En el tiempo quirúrgico, la pieza de histerectomía debe ser estudiada por el anatomopatólogo para comprobar la presencia de cáncer de endometrio y estudiarla. En caso de contraindicación quirúrgica o no deseo de la paciente, puede comenzar un tratamiento con acetato de megestrol (40 mg 2-4 veces al día) o MAP (10 mg/día), si se ha excluido mediante estudio histeroscópico con toma de biopsia directa, la presencia de un cáncer de endometrio coexistente. Será necesario realizar una biopsia endometrial de control después de tres meses de tratamiento. Si se confirma la regresión por biopsia, se puede continuar con el mismo tratamiento médico, pero se debe realizar biopsias endometriales de control cada 6-12 meses indefinidamente. Lecturas recomendadas - Althuis, MD, Sexton, M, Langenberg, P, et al. Surveillance for uterine abnormalities in tamoxifen-treated breast carcinoma survivors: a community based study. Cancer. 89:800. 2000. - Blake RE. Leiomyomata uteri: hormonal and molecular determinants of growth. J Natl Med Assoc. 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