9. DETECCIÓN DE ALTERACIONES VISUALES Nuestro objetivo es detectar precozmente los defectos de la visión para su corrección total o parcial. La visión es el sentido de relación social por excelencia, de comunicación y de aprendizaje, y su ausencia supone una minusvalía muy importante con graves dificultades para el aprendizaje, la realización personal, social y profesional. Se pueden considerar tres aspectos: Enfermedades en el lactante pequeño, como alteraciones del tamaño ocular, forma y transparencia de la córnea, ptosis parpebral, aniridía, coloboma del iris, epífora con o sin fotofobia, luxación del cristalino, catarata congénita (1-4: 1000), glaucoma congénito (1: 10.000) y retinoblastoma (1: 20.000). Detección precoz de ambliopía en el preescolar (1-4 %) Detección de los trastornos de refracción en escolares (20% a los 16 años) Desarrollo normal Los niños no nacen viendo. Durante los cuatro primeros meses de vida el ojo madura de forma gradual y se desarrollan las vías visuales. Durante los 6 primeros años de vida las vías visuales permanecen maleables. Para un desarrollo visual normal, el cerebro debe recibir de forma simultánea imágenes igualmente focalizadas y claras de ambos ojos para aprender a ver. Cualquier factor que interfiera en el proceso de aprendizaje visual del cerebro, provocará una reducción mayor o menor de la agudeza visual, llegando incluso a la ceguera dependiendo de la precocidad, intensidad y duración del factor. La agudeza visual aumenta con la edad. Al año es de 0,2, a los dos años 0,5, a los tres años 0,6, a los cuatro 0,8 y, entre los 5 y los 6 años, se alcanza normalmente la unidad. Definiciones Ambliopía u ojo vago, se define como la reducción uni o bilateral de la agudeza visual causada por la estimulación visual inadecuada del cerebro durante el período crítico de desarrollo visual. La ambliopía es la causa más común de pérdida de visión en los países desarrollados: entre el 2-5 % de la población general. Sólo se presenta durante la infancia y sólo puede tratarse efectivamente durante este período. Cuanto más temprana y prolongada sea la interferencia con la visión, tanto más profunda será la ambliopía. Por lo tanto, el éxito en el tratamiento depende del diagnóstico temprano. Los resultados en cuanto a la visión final del ojo, son excelentes si el tratamiento se inicia antes de los tres años, buenos hasta los 6-7 años y pobres o nulos a partir de esa edad. Las causas más frecuentes de la ambliopía son: 1. El estrabismo 2. Defectos de refracción unilateral o asimétrica. 67
Tanto el estrabismo cómo los defectos de refracción conducen a una ambliopía por supresión; es decir, el cerebro del niño ignora las imágenes provenientes de un ojo mal alineado o con visión borrosa. 3. La forma más grave de ambliopía es la ambliopía por deprivación, provocada por cualquier factor que ocluya totalmente la visión, particularmente una catarata. La ambliopía no sólo deteriora la visión, sino que también interrumpe la fusión y hace que se pierda la percepción de la profundidad o visión estereoscópica. El estrabismo es la desviación del eje visual. La forma primaria conduce a la ambliopía por supresión, que no depende del ángulo del estrabismo. También produce pérdida de fusión (y por lo tanto de la visión binocular) y un aspecto estético desfavorable. El estrabismo afecta al 3 6% de la población general, de los cuales entre el 30 y el 50% desarrollarán ambliopía. Los defectos de refracción existen cuando los rayos luminosos paralelos no se enfocan en la retina con el ojo en situación de reposo (sin acomodación). Existen tres defectos principales: miopía, hipermetropía y astigmatismo. La emetropía es la condición ocular ideal sin ninguno de los defectos señalados. Las discromatopsias consisten en alteraciones de la visión de los colores. Fusión es la capacidad que nos permite utilizar los dos ojos al mismo tiempo y obtener una sola imagen tridimensional con sensación de profundidad y relieve. Detección de anomalías oculares. Métodos Detección de enfermedades oculares en el lactante pequeño Tendremos en cuenta los factores de riesgo oftalmológicos en el recién nacido: historia familiar de alteraciones oculares, enfermedades metabólicas y genéticas, malformaciones craneales, cráneo estenosis, infección congénita o perinatal, hidrocefalia, prematuridad, deficiencia mental y parálisis cerebral. Se recomienda realizar evaluación ocular en todos los controles de salud desde el nacimiento hasta los dos años de vida incluyendo lo siguiente: Inspección de las estructuras externas de los ojos, incluidos los párpados. Motilidad ocular Alineación ocular Pupilas, incluido reflejo fotomotor Reflejo rojo Reflejo rojo El Test del reflejo rojo se usa para detectar anomalías del fondo del ojo y opacidades de los medios oculares, como cataratas u opacidades corneales. 68
La importancia de pasar este test estriba en el diagnóstico precoz de problemas oculares serios incluidos el retinoblastoma y la catarata congénita, en los cuales un tratamiento temprano es esencial para el futuro desarrollo visual y, en general, para la salud del niño/a. Por lo tanto, el pediatra deberá realizar el Test del reflejo rojo a todos los lactantes lo antes posible, pero nunca después de las seis primeras semanas de vida. Técnica: Debe realizarse en una habitación con poca luz El lactante tendrá los ojos abiertos, preferiblemente de forma voluntaria Usaremos un oftalmoscopio sosteniéndolo cerca del ojo del examinador y enfocando la pupila del ojo del lactante a una distancia aproximada al tamaño de nuestro brazo (aproximadamente 1 metro). Los reflejos rojos deben aparecer brillantes e iguales en ambos ojos. Ante la presencia de asimetrías en el reflejo, pérdida del reflejo en un ojo, reflejo blanco, manchas blancas u oscuras y cuando tengamos dudas, deberemos derivar al oftalmólogo. Detección precoz de estrabismo Durante los 6 primeros meses puede presentarse un estrabismo transitorio por inmadurez de la visión binocular. Deben considerarse anormales los defectos de alineación a partir de entonces o cualquier estrabismo fijo o que se acompañe de otras alteraciones oculares (nistagmo, leucocoria, fotofobia, etc.), independientemente de la edad. Estos niños requieren derivación inmediata al oftalmólogo. En los lactantes es frecuente el pseudoestrabismo. Consiste en la falsa sensación de que el niño mete el ojo (esotropía). Se debe al hipertelorismo o amplio epicanto y puente nasal chato, típicos de los lactantes. El reflejo luminoso corneal está centrado en la pupila y es simétrico, y el test de cubrir y descubrir no detecta forias. Cuando los ojos están perfectamente alineados decimos que existe ortoforia. Una foria es la tendencia latente de los ojos a desviarse del alineamiento perfecto. La mayoría de las personas tienen una pequeña foria. Una foria no controlada produciría diplopia o visión doble. Para evitarla, el cerebro tiene la capacidad de la fusión, que le permite utilizar los dos ojos al mismo tiempo y obtener una sola imagen tridimensional con sensación de profundidad y relieve, gracias a las diferencias entre la visión de sus dos ojos. La fusión mantiene latente la foria mediante el control de la alineación de los ojos, gracias a los músculos oculares. Cualquier factor que interfiera con la fusión pondrá de manifiesto la foria. Las forias se clasifican anteponiendo los prefijos eso, exo, hiper e hipo, según que la desviación sea hacia dentro, hacia fuera, hacia arriba o hacia abajo, respectivamente Las tropías son desviaciones oculares manifiestas que no pueden ser controladas. Se clasifican de la misma manera que las forias. Se debe explorar la alineación de los ejes visuales en cada control hasta los 6 años mediante los tests clásicos: 69
Test de Hirschberg. Consiste en la observación del reflejo luminoso corneal procedente de una luz situada a unos 40 cm. del ojo. Detecta tropías o estrabismo fijo. En el ojo estrábico los reflejos no serán simétricos ni centrados, mientras que sí lo serán en el normal. Puede resultar imposible de realizar en lactantes poco colaboradores. Test del ojo cubierto - descubierto (Cover Test). El niño fija su mirada en un objeto situado a unos 40 cm. Le tapamos un ojo con la mano y observamos el otro. Si éste cambia de posición para enfocar el objeto, el test es positivo (indica estrabismo). Si al destapar el ojo éste se mueve para enfocar, el test es positivo para este ojo. Esta prueba requiere aún más colaboración que la anterior y puede ser difícil de realizar por debajo de los 2-3 años. Detecta forias o estrabismo latente u oculto como en el caso de la existencia de una hipermetropía. En los lactantes es un signo de alarma que tolere la oclusión en un lado y en el otro no. Detección de defectos de refracción Existe un defecto de refracción cuando los rayos luminosos paralelos no se enfocan en la retina con el ojo en situación de reposo (sin acomodación). Si los rayos luminosos paralelos se enfocan por detrás de la retina decimos que hay hipermetropía Si, por el contrario se enfocan por delante de la retina decimos que hay miopía. En el astigmatismo existen diferencias en la potencia de refracción de los diversos meridianos del ojo. La mayoría de las miopías se desarrollan a partir de los 6 años. La hipermetropía es fisiológica en los niños. La gran capacidad de acomodación del ojo de los niños permite el enfoque correcto y la visión clara en la mayoría de los casos. La hipermetropía generalmente disminuye paulatinamente con el crecimiento. Debe explorarse la agudeza visual a partir de los 2 años (inexcusablemente entre los 3 y los 4 años) mediante optotipos adecuados (de dibujos para los preescolares como los de Allen o Pigassou o Previn, la E de Snellen o los signos alfabéticos para escolares). El tipo de optotipo no es lo más importante, siempre que esté bien calibrado y que sea adecuado a la edad del paciente. La agudeza visual se expresa como un cociente entre la distancia a la que el niño explorado ve la línea correspondiente del optotipo y la distancia a la que un sujeto emétrope ve dicha línea. Dicho cociente puede expresarse en forma de quebrado (1/2) o de decimal (0,5). Por ello es fundamental medir bien el cuarto de exploración, situar al niño en el punto correcto y cumplir las especificaciones del optotipo que utilizamos; de lo contrario, los resultados no serán fiables. Generalmente, la mayoría de los disponibles en nuestro país se deben utilizar a cinco metros de distancia. Si no disponemos de dicha distancia, puede utilizarse un espejo para duplicar 2,5 metros o bien acercar al niño hasta 2,5 metros y multiplicar la agudeza visual que nos marca el optotipo por dos (esto último es lo más fiable tratándose de niños). Se explorará cada ojo por separado asegurándose de que el optotipo tenga una buena iluminación. El niño debe estar tranquilo y relajado (no después de una vacuna, por ejemplo). Es preferible ofrecér 70
selo como un juego y prometerle (y cumplir la promesa) un premio (una libretita, una pegatina, etc.), sobre todo a los más pequeños, que con frecuencia lo hacen mejor en el regazo de su madre (o acompañante). Para asegurarse de que está mirando por un solo ojo debe taparse el otro. Para este fin es aconsejable utilizar un vaso de plástico desechable, barato, útil y eficaz. Cuando es el propio niño o su acompañante el que tapa el ojo con una mano, con frecuencia oprimen demasiado y ese ojo tendrá una visión borrosa durante un tiempo variable. Se debe consultar al oftalmólogo cuando: Cuando la visión de un ojo sea inferior a 0,5 a los 4 años, 0,6 a los 5 años y 0,8 a los 6años. Asimetrías 0,2 entre ambos ojos. Asimetrías 0,3 entre la visión binocular y monocular. Cuando apreciemos signos de esfuerzo o movimientos anómalos del ojo o la cabeza durante la exploración. Discromatopsias Consisten en alteraciones de la visión de los colores. La ceguera total a los colores (daltonismo) es excepcional, generalmente es hereditario y afecta casi exclusivamente a los varones. Su exploración, que es opcional, se realizará con test homologados (el más difundido y fiable es el test de Ishihara) en los varones a partir de los 6 años. Su detección permite informar al niño, padres y maestros respecto a las posibles implicaciones profesionales futuras. Tabla I. Cronología del desarrollo visual y su exploración. De 0 a 2 meses De 3m a 2 años De 3 a 5 años De 6 a 14 años Exploración Desarrollo visual Inspección 1m mira a la cara de su madre (esporádico) Reflejo rojo Reflejo fotomotor 2m fija la mirada y sigue un objeto 180º Inspección 3 m se mira la mano Test Hirschberg 6 m coge objetos pequeños Fijación y seguimiento binocular 12 m coge, mira y empuja objetos Reflejo rojo diminutos(miga de pan) Test Hirschberg y Cover Test Optotipos de figuras Agudeza visual 0,5-0,6 Test de Hirschberg Optotipos direccionales o Agudeza visual 0,8-1 alfabéticos Recomendaciones. 1. Cribado de alteraciones oculares en RN y lactante: inspección, reflejo rojo y Hirschberg a partir de los 4 meses. 2. Cribado de ambliopía y estrabismo en menores de 4 años: Hirschberg en todos los controles y agudeza visual a partir de los 3 años. 3. Cribado de defectos de refracción 4 a los 14 años: agudeza visual en todos los controles de salud (4,6,8,11 y 14 años) 71
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