Plan Dental PPO Buenas noticias acerca de los beneficios dentales para los empleados de Tomball Independent School District Por qué la salud dental es tan importante? La atención dental regular hace mucho más que mejorar su sonrisa. Además de mantener su higiene bucal, dicha atención le podrá ayudar a usted y a su familia a disminuir la probabilidad de padecer problemas médicos serios. Las enfermedades de las encías han sido vinculadas con un 50 por ciento de aumento en el riesgo de padecer de cáncer de páncreas y de los riñones y con un 30 por ciento de aumento en los cánceres de las células sanguíneas. 1 Por medio de investigaciones se ha demostrado, y los expertos concuerdan en, que existe una relación entre las enfermedades periodontales y otras condiciones inflamatorias crónicas, tales como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y la enfermedad de Alzheimer. 2 Cómo puedo obtener la cobertura que necesito? El seguro dental le ofrece una forma conveniente de obtener atención dental regular y le podría ayudar a evitar problemas médicos que pongan en peligro su vida. Y, a través de su empleador, usted podrá obtener esta protección aprovechando la tarifa costeable que se ofrece con un plan grupal. Cómo podré determinar si califico para este plan? Usted podrá participar en este plan si es empleado de tiempo completo del titular de la póliza o de una de las compañías filiales y se encuentra trabajando en los Estados Unidos de América. De tiempo completo se refiere al empleado que trabaja por lo menos 20 horas por semana. Las personas que trabajen temporalmente o durante ciertas estaciones del año no califican. Las Ventajas Importantes de este Plan Su plan incluye nuestro programa Lifetime of Smiles, el cual ofrece los beneficios que muchas personas prefieren, tales como biopsias con cepillo para la detección de cáncer bucal en las etapas de comienzo. Su plan incluye Preventive Max Waiver, el cual permite que los gastos dentales cubiertos relacionados con los servicios preventivos no sean aplicados al máximo anual. Assurant Dental Network, la red PPO de su plan, incluye más de 100,000 dentistas exclusivos y le ofrece más opciones para ahorrar sobre los honorarios cobrados, lo cual le permite que su máximo anual le rinda más. 3 IMPORTANTE: La cobertura para los empleados que califiquen comenzará el 1 Septiembre, 2015. Usted tendrá que registrarse dentro del Período Inicial de Registro o perderá la oportunidad de registrarse y no podrá hacerlo hasta la próxima fecha del aniversario del plan. 1 Journal of Periodontology, Enero de 2011. 2 American Academy of Periodontology - Página del Internet visitada en Junio 3, 2011 http://www.perio.org/consumer/mbc.top2.htm. 3 La red PPO de su plan incluye dentistas que han celebrado contratos con Dental Health Alliance, L.L.C. (DHA ) y dentistas integrados a otras redes de servicios dentales bajo convenios de acceso con dichas redes. Assurant Employee Benefits es la marca privada utilizada para los productos de seguro suscritos y emitidos por Union Security Insurance Company. 03/25/2015 09:12:05 3096242/1
Cómo funciona mi plan? Su plan cubre una amplia gama de servicios para usted y su familia. Los beneficios importantes se detallan a continuación. Los beneficios serán pagados después que el deducible aplicable haya sido saldado, sin exceder del máximo anual. Para obtener información especifica, por favor, solicite consultar su certificado de seguro. Por qué le conviene un Seguro Dental? Compare el costo anual de su seguro Dental con lo que usted tendría que pagar para mantener su salud dental: El Promedio Nacional de los Cargos al Menudeo para los procedimientos dentales: Limpieza para adultos $86 Dos veces al año = $172 Examen de la boca $47 Dos veces al año = $94 Radiografías de aleta mordible $58 Costo total anual de la atención preventiva $324 Otros servicios que usted podría necesitar: Tratamiento con fluoruro $30 Empaste sobre una superficie $131 Raíz del diente $348 Corona $959 Raspado de las encías $207 1 El Costo Promedio al Menudeo fue determinado por Assurant Employee Benefits tomando en cuenta el análisis de las reclamaciones a nivel nacional para el 2013. Los costos representan el promedio redondeado al dólar más cercano, los cuales representan lo que usted podría pagar si no contara con los servicios del plan. El Costo de su Seguro Dental Costo del Seguro Dental Costo Mensual* Para usted $26.63 Para usted y su cónyuge $56.20 Para usted y sus hijos $63.48 Para usted y su familia $88.92 * Su costo exacto podría variar dependiendo de la contribución de su empleador hacia el costo del plan. Cómo me ayudaría a reducir mis costos si acudiera a uno de los dentistas de la red? Usted podrá acudir al dentista o especialista de su preferencia. No obstante, el plan MAC le permite tener acceso a los dentistas de la red PPO Assurant Dental Network y si acudiera a estos dentistas, usted podrá beneficiarse de los descuentos sobre los honorarios que ellos normalmente cobran. Esto se debe a que los dentistas integrados a nuestras redes se han comprometido a ofrecer descuentos sobre sus honorarios. Aunque el tratamiento se ofrece también por los dentistas fuera de nuestras redes, sus honorarios están sujetos a un cargo permitido. La cantidad autorizada para cubrir los honorarios cobrados por los dentistas fuera de la red está basada en un 45% del 80vo. percentil de la cantidad cobrada por otros dentistas en la misma zona geográfica. Es importante reconocer que el paciente es responsable de cubrir la cantidad de los honorarios cobrados que excedan del cargo permitido. Es decir, la cantidad que usted tendrá que pagar de su propio bolsillo podría ser significativamente alta acudiendo a los dentistas fuera de la red. La red de servicios dentales de su plan incluye más de 100,000 dentistas exclusivos que han celebrado contratos con Dental Health Alliance, L.L.C. (DHA ) y dentistas integrados a otras redes de servicios dentales bajo convenios de acceso con dichas redes. Para ubicar a uno de los dentistas en su área geográfica o para proponer que su dentista se integre a nuestra red, diríjase a www.assurantemployeebenefits.com, y elija For Members, luego Find a dentist, o llame al Centro de Servicio al Cliente al 888.901.6377.
Deducibles y máximos Un deducible anual de $50 por cada persona. El deducible no será aplicado a los servicios preventivos. Un máximo anual de $1500 por cada persona. Coseguro 1 por los Proveedores El 100% por los servicios preventivos, tales como exámenes bucales, radiografías de aleta mordible y limpiezas. Un 80% por los servicios básicos, tales como tratamiento paliativo (emergencia) para el dolor, extracciones simples, raíces del diente, periodoncia menor y empastes. Un 50% por los servicios mayores tales como puentes fijos, periodoncia mayor, cirugía oral, coronas y dentaduras postizas. Ortodoncia para Hijo Un coseguro del 50% con un máximo de $1000 de por vida. Períodos de Espera Para una descripción detallada de los servicios y períodos de espera, por favor, revise el certificado de seguro. Si usted hubiera estado cubierto previamente bajo el plan proporcionado por su empleador, el período de espera será eximido para cualquier clase de servicio cubierto bajo el plan previo y este plan. Los servicios preventivos o básicos no conllevan períodos de espera. Ningún período de espera para los servicios mayores.
Quiénes son los dependientes que califican? Los dependientes que califican para la cobertura bajo su plan dental incluyen su cónyuge, así como los hijos menores de los 26 años de edad. Refiérase a su certificado o póliza de seguro grupal para obtener información detallada sobre los requisitos de asegurabilidad adicionales. Disposiciones, limitaciones y exclusiones del plan dental Ajustes en los Beneficios Los beneficios serán coordinados con los de cualquier otra cobertura dental. Bajo la disposición titulada Tratamiento Alterno, los beneficios serán pagados por los servicios o materiales más económicos, siempre y cuando cumplan con los cánones generalmente aceptados en la práctica de la odontología. Si se proyectara que los cargos por cualquier tratamiento dental excedieran de $300, se recomienda que un plan de tratamiento dental sea remitido a Assurant Employee Benefits para su revisión antes de que se inicie el tratamiento. Limitación para los Solicitantes Fuera de Plazo (Late Entrant) Si usted solicitara seguro dental después de los 31 días subsiguientes a la primera vez en que la persona cubierta califique, la persona será considerada como un Solicitante Fuera de Plazo. Los beneficios correspondientes a los primeros 12 meses de cobertura para los solicitantes que se registren fuera de plazo estarán limitados a lo siguiente: El tiempo durante el cual el asegurado haya estado cubierto continuamente bajo la póliza Menos de 12 meses Por lo menos 12 meses Los beneficios serán pagados únicamente por estos servicios Servicios Preventivos y todos los Servicios Dentales Básicos Servicios Dentales Preventivos, Básicos y Mayores Nosotros no pagaremos por tratamiento alguno que haya comenzado o terminado durante el periodo de limitación para solicitante fuera de plazo. Otras Disposiciones Importantes del Plan Los beneficios no serán pagados por lo siguiente, a menos que dicho seguro se ofrezca bajo la lista de los servicios dentales cubiertos: Tratamiento o pieza que no sea dentalmente necesaria, fuera de carácter experimental o temporal, o no fuera respaldado uniformemente por la cátedra de odontología, tratamiento relacionado con los procedimientos que fueran parte de un servicio pero no reportados como servicios separados, reportados en una secuencia de tratamiento que no sea apropiado o reportado falsamente o que representara un procedimiento aparte del reportado, piezas, incrustraciones, restauraciones de moldes, coronas, u otras restauraciones preparadas en un laboratorio utilizadas fundamentalmente para el entablillado, cualquier tratamiento o pieza, el propósito exclusive o primordial de los cuales esté relacionado con el cambio o mantenimiento de la dimensión vertical, la alteración o restauración de la oclusión, salvo el ajuste oclusal en conjunto con la cirugía periodontal, registro de la mordida, análisis de la mordida, atrición o abrasión, reemplazo de una pieza o prótesis robada o perdida, procedimientos educativos, incluso, pero sin limitación alguna a la higiene bucal, control del sarro o instrucciones relacionadas con la dieta, tramitación de formularios de reclamación o incumplimiento con citas dentales, equipo o suministros personales, incluso, pero sin limitación alguna a los limpiadores dentales con agua a presión (water piks), cepillos de dientes, dispensadores de hilo dental, protectores bucales para atletas, administración de óxido nitroso o cualquier otro agente para controlar la ansiedad, tratamiento de una fractura de la mandíbula, tratamiento dispensado por un dentista, higienista dental, o denturista que sea un miembro de la familia inmediata o una persona que ordinariamente viva con una persona cubierta, un empleado del titular de la póliza, o algún titular de la póliza, cargos cobrados por una habitación en un hospital o centro, suministros o gastos relacionados con una sala de emergencia o radiografías rutinarias del tórax y exámenes médicos precedentes a la cirugía bucal, tratamiento dispensado primordialmente para propósitos estéticos, tratamiento que razonablemente no pudiera corregir satisfactoriamente la condición dental de la persona por un período de por lo menos 3 años, coronas, incrustraciones, restauración de moldes, u otras restauraciones de dientes, elaboradas en un laboratorio, que no tengan caries extensivas o fracturas y que puedan ser restaurados con empastes de amalgama o composite de resina, cualquier tratamiento requerido, directa o indirectamente, para el diagnostico o tratamiento de un trastorno muscular, neural o esquelético, disfunción o enfermedad de la articulación temporomandibular o estructuras relacionadas con la misma, tratamiento para evitar el bruxismo (rechinado de los dientes), tratamiento dispensado fuera de los EUA, salvo tratamiento dental de emergencia (el beneficio máximo que se le pagará a cualquier persona durante un año de beneficio por los gastos dentales cubiertos que estén relacionados con el tratamiento dental de emergencia dispensado fuera de los Estados Unidos de América será de $100), tratamiento o dispositivos que estuvieran cubiertos bajo la Ley de Compensación para Trabajadores, Ley de Responsabilidad Empresarial o ley similar (una persona tendrá que remitir la reclamación oportunamente y notificarnos de dichos beneficios), tratamiento por el cual no se hubiera cobrado ningún cargo en la ausencia de seguro, tratamiento por el cual la persona cubierta no tuviera que pagar, salvo cuando la ley requiera el pago de dichos beneficios y únicamente hasta el alcance requerido por la ley. Esta notificación aplica a los empleadores con 50 empleados o menos. Esta cobertura no incluye el beneficio de salud esencial para la atención dental pediátrica requerido bajo la Ley Federal para la Protección del Paciente y para Atención Accesible (Federal Patient Protection and Affordable Care Act). Es posible que existan variaciones estatales; por favor comuníquese con Assurant Employee Benefits para obtener información adicional.
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