DEFINICIONES OPERACIONALES Y CRITERIOS DE PROGRAMACIÓN DE LOS PROGRAMAS ESTRATÉGICOS: ARTICULADO NUTRICIONAL Y SALUD MATERNO NEONATAL

DEFINICIONES OPERACIONALES Y CRITERIOS DE PROGRAMACIÓN DE LOS PROGRAMAS ESTRATÉGICOS: ARTICULADO NUTRICIONAL Y SALUD MATERNO NEONATAL CORRESPONDIENTES A LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA AÑO 2011

I. BASE LEGAL. (incluir) a. Resolución Ministerial Nº 142-2007/MINSA, aprueba el Documento técnico Estándares e Indicadores de calidad en la Atención Materna y Perinatal en los Establecimientos que cumplen con las Funciones Obstétricas y Neonatales. b. Resolución Ministerial Nº 2789-2008/MINSA, aprueba el Documento Técnico Adecuación Cultural de la Orientación/Conserjería en Salud Sexual y reproductiva. c. Resolución Ministerial Nº 223-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico Modelo de Intervención para Mejorar la Disponibilidad, Calidad y Uso de los Establecimientos que cumplen funciones Obstétricas y Neonatales. d. Resolución Ministerial Nº 336-2008/MINSA, que aprueba la MTS Nº064-2008- MINSA/DGSP-v.01 Norma Técnica de Salud para la Profilaxis de la Transmisión Madre- Niño del VIH y la Sífilis Congénita. e. Resolución Ministerial Nº 207-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico Plan Estratégico Nacional para la Reducción de la Mortalidad Materna y Perinatal 2009/2015. f. Resolución Ministerial Nº 164-2009/MINSA que aprueba la Directiva Sanitaria Nº 020 MINSA/DGSP-V01 Directiva Sanitaria para la Implementación del tamizaje de prueba rápida para VIH en mujeres en edad fértil en los Servicios de Planificación Familiar. II. CONTENIDO 1 PROGRAMA ARTICULADO NUTRICIONAL 1.1 GESTANTE CON SUPLEMENTO DE HIERRO y ÁCIDO FÓLICO (33317) Intervención que tiene como objetivo asegurar el suministro adecuado a las gestantes y puérperas de hierro más ácido fólico, para disminuir la prevalencia de anemia y otras alteraciones durante el embarazo, a partir de las 16 semanas de gestación, en forma mensual. Lo realiza el Profesional de la Salud en los establecimientos desde el 1er nivel de atención, en un tiempo no menor de 20 minutos por atención. Se considera protegida, cuando ha recibido un total de 210 tabletas de sulfato ferroso (180 tab. de sulfato ferroso + ácido fólico durante la gestación y 30 durante el puerperio). Además de la entrega del insumo la gestante recibe la orientación/consejería y evaluación nutricional la misma que queda consignada en el cuaderno de seguimiento y carnet perinatal PROGRAMAR - Al 100% de gestantes atendidas - 7 atenciones de 20 minutos cada una. (6 durante el embarazo y 1 durante el puerperio) - 210 tabletas de suplemento de hierro y acido fólico por gestante - Considerar una visita domiciliaria para la gestante que no acude a su atención. 2

2. PROGRAMA SALUD MATERNO NEONATAL 2.1 MONITOREO, SUPERVISIÓN, EVALUACIÓN Y CONTROL (33243) Actividades orientadas al proceso de control gerencial de la salud materna y neonatal en los niveles nacional, regional o local según corresponda, realizado por profesional entrenado para realizar la supervisión y monitoreo en todos los niveles de atención. Precisando que: a) Monitoreo Para realizar esta actividad se utiliza herramientas estandarizadas con el fin de verificar: Conformación y funcionamiento de la red obstétrica. Calidad de los servicios y satisfacción de usuarios. Vigilancia comunitaria. Gestión intra e intersectorial. Gestión de medicamentos e insumos. Aseguramiento del acceso a los servicios de salud. Estrategias locales para la prevención de complicaciones de la madre y de la/el recién nacida/o. Estrategias locales para la identificación y captación de la población con demanda insatisfecha en planificación familiar Sistema de información materna perinatal, SIS 240 mensual (análisis de la información y retroalimentación). Actividades del Comité de Prevención de Muerte Materna y Perinatal Seguimiento del cumplimiento de la entrega de productos a los usuarios según meta. b) Supervisión Para realizar esta actividad se utiliza una ficha de supervisión estandarizada la que incluye: El análisis de las muertes maternas y perinatales cumpliendo con las disposiciones del Comité Nacional y los Comités regionales de prevención de la Mortalidad Materna y Perinatal. Las condiciones de eficiencia de los servicios por regiones para la atención del embarazo, parto puerperio y de la/el recién nacida/o, aplicando las listas de chequeo para la atención de las emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva, atención de la/el recién nacida/o y de los estándares e indicadores de calidad en la atención materna y perinatal. El reporte obligatorio de todo caso de ITS, VIH/SIDA y Sífilis al servicio de epidemiología regional (usando la ficha de notificación). La implementación de normas de bioseguridad y su cumplimiento para la prevención y control de las infecciones. Implementación de la Normatividad de Salud Sexual y Reproductiva vigente. El registro estadístico de los casos de violencia basada en genero. Competencias del recurso humano. Gratuidad de la atención en planificación familiar. Disponibilidad de medicamentos e Insumos en los almacenes especializados y establecimientos de salud para la entrega de los productos. Monitoreo y supervisión 3

Del Nivel Nacional a DIRESAs y DISAs (priorizadas): 1 vez al año x 3 días. En casos especiales se pueden hacer 2 visitas al año a DIRESAs. Incluye la visita al hospital de referencia y un establecimiento FONB (priorizada), de acuerdo a plan de trabajo. De DIRESA a Hospitales, Redes y Microrredes: 2 veces al año x 3 días. Incluye la visita a un establecimiento FONB o FONP (priorizadas), de ser necesario y de acuerdo a plan de trabajo. De Redes a Microrredes y/o establecimientos priorizados: hasta 3 veces al año x 2 días de acuerdo a plan de trabajo. Las Microrredes deben tener reuniones mensuales de monitoreo x 1 día, para verificar el control de calidad de la información y retroalimentación de las actividades y estrategias implementadas. c) Evaluación Juicio de valor que compara los resultados obtenidos con un patrón de referencia (estándares), demuestra el cumplimiento de los objetivos y metas propuestos por el programa, evalúa los indicadores de proceso, resultado e impacto del programa implementado para la reducción de la mortalidad materna y perinatal a través de reuniones nacional, regional y local con la participación de los equipos de gestión, Dentro de estas tres actividades se considera la Asistencia Técnica que se requiera para cualquier fin específico relacionado con la gestión de este programa estratégico Evaluación nacional, 2 veces al año x 3 días Evaluación regional con redes y hospitales, 4 veces al año x 2 días Evaluación de redes, que incluye las microrredes y los establecimientos de la jurisdicción, 4 veces al año x 1 día. Otras evaluaciones a los servicios de salud relacionadas al programa estratégico. *De todas estas actividades se deben consolidar 6 informes (4 trimestrales y 2 semestrales) de acuerdo al modelo establecido por la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto d) Vigilancia Epidemiológica de Muerte Materna y Perinatal: Actividad en el cual se recolecta y analiza datos, y difunde información sobre la ocurrencia y distribución de eventos de salud materna perinatal y neonatal en una población especifica, para su aplicación en la prevención y control. Lo realiza el personal de epidemiología en coordinación con los responsables de la ESSyR y la etapa de vida niño de los establecimientos de Salud. El informe de muerte materna se realiza semanalmente, el informe de muerte perinatal y neonatal se realiza mensualmente y el análisis se hace en reunión del Comité de prevención de la mortalidad materna y perinatal, tanto nacional regional y localmente. - 1 Visita de investigación epidemiológica por cada muerte materna. - 1 Reunión en el nivel local de análisis de todas las muertes maternas y perinatales ocurridas en el mes. - 1 Reunión en el nivel regional de análisis de todas las muertes maternas y perinatales ocurridas en el mes. 4

- 1 Reunión en el nivel nacional de análisis de todas las muertes maternas y perinatales ocurridas en el mes. e) Gestión del Suministro de Medicamentos e Insumos Anticonceptivos Conjunto de actividades enmarcadas en el Sistema Integrado de Medicamentos e Insumos Médicos Quirúrgicos (SISMED) que se realizan para garantizar la disponibilidad de los anticonceptivos en la prestación de una atención de planificación Estas actividades tienen como objetivo asegurar la disponibilidad de anticonceptivos en las cantidades, condiciones, lugar y tiempos adecuados y costos razonables para la prestación en planificación familiar La responsabilidad operativa recae en la Dirección de Medicamentos de cada Región a través de sus almacenes especializados, sub-almacenes y farmacias, considerando la periodicidad operativa establecida regionalmente. 100% de los productos farmacéuticos del PSMN almacenados adecuadamente y distribuidos desde Almacén especializado de la DIRESA/Sub Almacén especializado hacia los establecimientos de salud, según lo establecido en las Buenas Practicas de Almacenamiento. 2.2 DESARROLLO DE NORMAS Y GUIAS TECNICAS MATERNO NEONATAL (33287) a) Desarrollo de Normas y Guías Técnicas Actividad que tiene por función la elaboración, validación, aprobación, difusión, implementación y evaluación del cumplimiento de documentos técnicos normativos, relacionados a la atención integral de la salud de la mujer en edad fértil, durante el embarazo, parto y puerperio y del neonato hasta los 28 días. Lo realiza el profesional de la Salud. Contempla las 04 dimensiones de la atención de la salud: promoción, prevención, recuperación y rehabilitación. Nivel Nacional: Numero de Documentos Técnico Normativos (DTN) a ser aprobados en el periodo. Corresponde a los siguientes procesos: Elaboración, aprobación y publicación (la aprobación es competencia exclusiva de la Alta Dirección del MINSA). Impresión y distribución. Presentación y difusión. Capacitación a facilitadores NACIONALES Y REGIONALES para la implementación de los Documentos Técnicos Normativos. Seguimiento y control de la aplicación de los Documentos Técnicos Normativos. Número de documentos técnicos normativos a ser aprobados en el periodo. Para el cálculo de costo considerar: Los procesos correspondientes a la elaboración, aprobación y publicación de los documentos técnicos normativos Impresión y distribución de documentos normativos de acuerdo al número de EESS a nivel nacional. Reunión nacional de presentación (01 por norma aprobada). Reuniones técnicas y/o de capacitación a facilitadores nacionales y regionales para la aplicación de las Normas Técnicas aprobadas. 5

Nivel Regional: Número de documentos técnico normativos a ser implementados en el periodo. Corresponde a los siguientes procesos: Elaboración y aprobación de Guías Técnicas de Atención en hospitales Reproducción y distribución Difusión Capacitación a personal de salud para la implementación de los Documentos Técnicos Normativos Seguimiento y control de la aplicación de los Documentos Técnicos Normativos. Número de documentos técnico normativos en el nivel regional en el periodo. b) Implementación de Documentos Técnicos Normativos en Salud Materno Neonatal mediante el fortalecimiento de competencias del Recurso Humano. Son actividades de capacitación orientadas al fortalecimiento de las competencias del personal para la aplicación e implementación de la Normatividad vigente del programa estratégico Materno Neonatal: 1. Norma Técnica de Salud: Atención Integral de salud Materna Perinatal, 2. Manejo Estandarizado de las Emergencias Obstétricas y Neonatales por Niveles de Atención. Dirigido a Médicos, Gineco Obstetras Obstetrices/tras, Enfermeras. 3. Modulo de capacitación a capacitadores en Atención de Parto Vertical con Adecuación Intercultural, dirigido a Médicos, Obstetrices/tras. 4. Pasantías en Parto Vertical con adecuación intercultural, dirigido a médicos, Obsterices/tras. 5. Capacitación a capacitadores en psicoprofilaxis obstétrica y estimulación prenatal, dirigido a Obstetrices/tras. 6 Documento Técnico de Salud: Modelo de Intervención para Mejorar la Disponibilidad Calidad y Uso de los Establecimientos que Cumplen Funciones Obstétricas y Neonatales, dirigido a Médicos, Gineco obstetras, Obstetrices/tras 7. Claves de Emergencias Obstétricas y Neonatales para el Primer Nivel de Atención, dirigido a médicos generales, médicos Gineco Obstetras, Obstetrices/tras, Enfermeras. 8 Atención Prenatal Reenfocada, Monitoreo Materno Fetal, Aplicativo FON, SIP 2000, Estándares e Indicadores de calidad y otros. Dirigido a Médicos, medico Gineco Obstetra, Obstetrices/tras. 9. Talleres macroregionales para el análisis de casos de muerte materna, eventos adversos etc., conforme al Reglamento del Comité de la Mortalidad Materna y Perinatal. 04 reuniones macrorregionales, con los Comités de Muerte materna y perinatal de las regiones, de (Piura, Loreto, Arequipa, Junín). 10 Orientación y Consejería para el Tamizaje de VIH y aplicación de pruebas rápidas en gestantes y mujeres en edad fértil, dirigido a médicos, Obstetrices/tras, Enfermeras. 11. Actualización en Metodología Anticonceptiva. Taller presencial, dirigido a Profesionales de Salud, Medico general, Gineco Obstetra, Obstetrices/tras, Enfermeras. 12. Pasantías en Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria para Médicos Gineco Obstetras de los hospitales regionales. 6

13. Orientación/Consejería en Salud Sexual y Reproductiva, dirigido a Profesionales de Salud, Medico general, gineco obstetra, Obstetrices/tras, Enfermeras. 14. Orientación/ Consejería en Salud Sexual y Reproductiva con adecuación intercultural. Dirigido a Profesionales de Salud, Medico general, gineco obstetra, Obstetrices/tras, Enfermeras. 15. Logística de Anticonceptivos, dirigido a Profesionales de la Salud y Técnicos administrativos, Regional y Local. 16. Prevención del Embarazo en Adolescentes, dirigido a Médico general, Gineco obstetra Obstetrices/tras, Enfermeras. 17. Prevención del Cáncer Ginecológico, 18. Dirigidos a personal profesional Médico general, médicos Gineco Obstetras, Obstetrices/tras, Enfermeras. 19. Desarrollo de Competencias técnicas relacionadas a la salud materna y neonatal, dirigido a Técnicos de Enfermería del 1er Nivel de Atención (I.1 y I.2). Incluye otras necesidades de capacitación relacionadas a la salud materno y neonatal, identificadas de acuerdo al requerimiento del nivel central, regional y/o local Taller de Capacitación Nivel Nacional, 5 Talleres de 4 días para 35 facilitadores nacionales. Nivel Regional, 3 talleres de 3 días, con 35 participantes. Nivel Redes y Microrredes, 3 talleres de 3 días con 35 participantes. Pasantías Hospitales y Establecimientos de Salud: Pasantías con una duración de 9 días, en las sedes docentes (Cuzco, Huancavelica, Ayacucho, Apurimac). Pasantías en AQV Hospitales regionales: 15 Profesionales por año, de 15 días en sedes establecidas por el Nivel Central 2.3 POBLACIÓN ACCEDE A METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR (33291) Provisión de métodos anticonceptivos a la persona o pareja, por personal de salud capacitado, en los establecimientos de salud según capacidad resolutiva. a) Métodos de Abstinencia Periódica.- Abstención de relaciones sexuales en el período fértil del ciclo menstrual para evitar un embarazo. - Método del ritmo - Método del moco cervical ( de Billings) - Método de los días fijos o del Collar Se considera pareja protegida a la que recibe 6 atenciones (cada dos meses) de planificación familiar en un año, en todos los niveles de atención. Comprende también actividades de prevención de cáncer de cuello uterino y de mama Unidad de Medida: Pareja protegida con métodos de abstinencia - Porcentaje estimado según mezcla anticonceptiva, evaluando la tendencia de los 3 últimos años. - Incrementar el 20% de lo realizado el año anterior. 7

- 100% de usuarias con examen de papanicolau. - 100% de usuarias con un examen de mamas. - Considerar 6 atenciones de 20 minutos b) Método de Lactancia Materna Exclusiva y Amenorrea (MELA) Es el único método natural, basado en la infecundidad temporal de la mujer durante la Lactancia, su mecanismo de acción es la supresión de la ovulación ocasionada por el incremento de la hormona prolactina como consecuencia de la lactancia materna exclusiva. Se considera pareja protegida a la que recibe 2 atenciones de planificación familiar en 6 meses, en todos los niveles de atención. Comprende también actividades de prevención de cáncer de cuello uterino y de mama OJO COLOCAR LO QUE DICE EL INSTRUCTIVO DEL FORMATOS SIS 240 Unidad de medida: Pareja protegida con método de lactancia materna - Porcentaje estimado según mezcla anticonceptiva, evaluando la tendencia de los 3 últimos años. - Incrementar el 20% de lo realizado el año anterior. - 100% de usuarias con examen de papanicolau. - 100% de usuarias con un examen de mamas. - Considerar 2 atenciones de 20 minutos c) Métodos De Barrera (3329107) Condón masculino.- es una funda delgada de caucho (látex) lubricada, sin nonoxinol, impide que los espermatozoides tengan acceso al tracto reproductor femenino. Su uso correcto, evita el embarazo y reduce la transmisión de las ITS, VIH-SIDA y del HTVL1. Se considera pareja protegida a la que recibe 100 unidades de condones en 4 atenciones (cada tres meses) de planificación familiar en un año, en todos los niveles de atención. Comprende también actividades de prevención de cáncer de cuello uterino y de mama Unidad de Medida: Pareja protegida con Condón masculino - Porcentaje estimado según mezcla anticonceptiva, evaluando la tendencia de los 3 últimos años. - Incrementar el 20% de lo realizado el año anterior. - Considerar 4 atenciones de 20 minutos - 100% de usuarias con examen de papanicolau. - 100% de usuarias con un examen de mamas. - Considerar 1 visita de seguimiento para los usuarios que no acuden al establecimiento para obtener el método d) Anticonceptivo Hormonal Oral: (3329108) - Anticonceptivos orales Combinados (AOC) Son aquellos que contienen estrógeno y progestágeno, actúan suprimiendo la ovulación y espesando el moco cervical. El MINSA distribuye un producto de 28 píldoras: 21 píldoras contienen 30 ug (microgramos) de etinilestradiol y 150 ug de levonorgestrel y siete píldoras contienen sulfato ferroso. 8

Se considera pareja protegida a la que recibe 13 ciclos de anticonceptivo hormonal oral en 4 atenciones (cada tres meses) de planificación familiar en un año, en todos los niveles de atención. Comprende también actividades de prevención de cáncer de cuello uterino y de mama Unidad de Medida: Pareja protegida con anticonceptivo oral - Porcentaje estimado según mezcla anticonceptiva, evaluando la tendencia de los 3 últimos años. - Incrementar el 20% de lo realizado el año anterior. - Considerar 4 atenciones de 20 minutos por pareja. - 100% de usuarias con examen de papanicolau. - 100% de usuarias con un examen de mamas. - Considerar 1 visita de seguimiento para los usuarios que no acuden al establecimiento para obtener el método e) Anticonceptivo hormonal Inyectable: (3329106) - Inyectable de sólo progestágeno: Son aquellos que sólo poseen progestágeno, el MINSA distribuye el Acetato de Medroxiprogesterona de 150 mg, su mecanismo de acción es el espesamiento del moco cervical, impidiendo la penetración de los espermatozoides, supresión de la ovulación, reducción del transporte de los óvulos en las trompas de Falopio y cambios en el endometrio. Se considera pareja protegida a la que recibe 04 unid de inyectable trimestral medroxiprogesterona en 4 atenciones (cada tres meses) de planificación familiar en un año, en todos los niveles de atención. Comprende también actividades de prevención de cáncer de cuello uterino y de mama Unidad de Medida: Pareja protegida con anticonceptivo inyectable - Porcentaje estimado según mezcla anticonceptiva, evaluando la tendencia de los 3 últimos años. - Incrementar el 20% de lo realizado el año anterior. - Considerar 4 atenciones de 20 minutos por pareja. - 100% de usuarias con examen de papanicolau. - 100% de usuarias con un examen de mamas. - Considerar 1 visita de seguimiento para los usuarios que no acuden al establecimiento para obtener el método f) Dispositivos Intrauterinos (DIU) (3329105) Son dispositivos que se insertan en la cavidad uterina y liberan cobre. El único que el Ministerio de Salud dispone es la T de Cobre 380ª que tiene una duración de 10 años. Su principal mecanismo de acción es afectar la capacidad de los espermatozoides de pasar a través de la cavidad uterina ya sea inmovilizándolos o destruyéndolos e interfieren en el proceso reproductor antes de que ocurra la fertilización. Se considera pareja protegida a la que usa el DIU durante un año, y recibe 2 atenciones de planificación familiar, a partir del establecimiento I.4. 9

Comprende también actividades de prevención de cáncer de cuello uterino y de mama Unidad de Medida: pareja protegida con Dispositivo Intrauterino - Porcentaje estimado según mezcla anticonceptiva, evaluando la tendencia de los 3 últimos años. - Incrementar el 20% de lo realizado el año anterior. - Considerar 2 atenciones de 30 minutos por pareja. - 100% de usuarias con examen de papanicolau. - 100% de usuarias con un examen de mamas. - Considerar 1 visita de seguimiento para los usuarios que no acuden al establecimiento para su control. g) Anticoncepción Oral De Emergencia (AOE) (3329109) Son todos los métodos hormonales orales que se usan como método de emergencia, luego de una relación sexual sin protección, para evitar un embarazo no planificado. - Se puede utilizar dos tabletas de Levonorgestrel de 0.75 mg cada una, o - Se puede emplear el método Yuzpe (se tomaran cuatro píldoras de 30 ug de Levonorgestrel las píldoras anticonceptivas combinadas en cada dosis y para las de 50 ug se tomaran dos dosis de dos píldoras cada una). El mecanismo de acción es la inhibición de la ovulación y el espesamiento del moco cervical. Se brinda en todos los niveles de atención Unidad de Medida: Consumo de AOE * - Considerar 15% más del consumo del año anterior *no se debe considerar como pareja protegida. h) Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria Femenina (3329103) Es un método anticonceptivo permanente, que se realiza mediante una intervención quirúrgica electiva, de complejidad intermedia cuyo objetivo es ocluir y seccionar las trompas de Falopio para impedir la unión del espermatozoide con el ovulo al nivel de la trompa, con el fin de evitar la fertilización. Se considera pareja protegida a la que se ha sometido al procedimiento quirúrgico de Bloqueo Tubario Bilateral, y ha recibido 3 atenciones (1 de evaluación previa y 2 de control post procedimiento), a partir del establecimiento II.1. Comprende también actividades de prevención de cáncer de cuello uterino y de mama Unidad de medida: Pareja protegida con Bloqueo Tubario Bilateral - Porcentaje estimado según mezcla anticonceptiva, evaluando la tendencia de los 3 últimos años. - Incrementar el 20% de lo realizado el año anterior. - Considerar 3 atenciones de 20 minutos, 1 intervención de 60 minutos - 100% de usuarias con examen de papanicolau. - 100% de usuarias con un examen de mamas. 10

- Considerar 1 visita de seguimiento para los usuarios que no acuden al establecimiento para su control. i) Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria Masculina (3329101) Método anticonceptivo permanente. La vasectomía es una intervención quirúrgica electiva, considerada cirugía menor, destinada a ligar y seccionar los conductos deferentes en el hombre. Dicha oclusión de los conductos deferentes impide la salida de los espermatozoides evitando la unión con el óvulo. Se considera pareja protegida a la que se ha sometido al procedimiento quirúrgico de vasectomía, y ha recibido 3 atenciones (1 de evaluación previa y 2 de control post procedimiento), a partir del establecimiento II.1. Unidad de medida: Pareja protegida con vasectomía - Porcentaje estimado según mezcla anticonceptiva, evaluando la tendencia de los 3 últimos años. - Incrementar el 20% de lo realizado el año anterior. - Considerar 3 atenciones de 20 minutos, y 1 intervención de 30 minutos. - Considerar 1 visita de seguimiento para los usuarios que no acuden al establecimiento para su control. De acuerdo al método anticonceptivo la provisión es brindada por el siguiente personal : Personal de Salud Ginecólogo Obstetra Urólogo Médico General Abstinencia Periódica MELA Condón Píldora Combinada Inyectable Progestágeno DIU AQV Femenina AQV Masculino X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Obstetriz / Obstetra X X X X X X Enfermera anticonceptivos) (capacitado en provisión de X X X X (*) X (*) Técnico en enfermería (capacitado en X X X X (*) X (*) provisión de anticonceptivo) (*) Proveerá el insumo e identificará signos de alerta, la prescripción la debe realizar el/la profesional autorizado/a) j) Complicaciones por el uso de Dispositivo Intrauterino: Es la atención que se brinda a la mujer por alguna complicación derivada del uso del DIU, tales como perforación uterina, o hilos ausentes, se atiende en los establecimientos a partir del II.1, y es realizada por un Profesional Medico o Gineco Obstetra. - Evaluar la tendencia de los casos presentados en los últimos 3 años. 11

- El tiempo de atención varia dependiendo de la complicación, considerar entre 30 minutos y 3 días de hospitalización. k) Complicación de AQV Femenina: (3329104) Es la atención que se brinda a la mujer por: Lesiones de la vejiga o del intestino (raras), sangrado superficial en los bordes de la piel o a nivel subcutáneo, dolor en la incisión, hematoma (subcutáneo), infección de la herida, fiebre postoperatoria, se atiende en los establecimiento a partir del II.1 y es realizado por el medico Gineco Obstetra, - De acuerdo a los casos presentados en los últimos 3 años - El tiempo de atención varia de acuerdo a la complicación pudiendo ser de 30 minutos a 5 días de hospitalización. l) Complicación AQV Masculino: (3329102) Es la atención que se brinda al varón por inflamación excesiva, equimosis, hematoma (escroto), infección de la herida, granuloma a nivel de la herida. Se atiende en un establecimiento a partir del II.1, realizado por el medico Gineco Obstetra y/o médico Urólogo. - Evaluar la tendencia de los casos presentados en los últimos 3 años - El tiempo de atención varia en función a la complicación, pudiendo ser de 30 minutos a 5 días de hospitalización. 2.4 POBLACIÓN ACCEDE A SERVICIOS DE ORIENTACION / CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA (33292) a) Orientación/Consejería en salud sexual y reproductiva (3329201) Atenciones que se brinda a la persona o pareja para que logren tomar decisiones voluntarias, informadas y responsables acerca de su fecundidad y vida reproductiva basada en información veraz y actualizada. La orientación/consejería en Salud Sexual y Reproductiva es ofrecida por un profesional de la salud: medico general, médico gineco obstetra, ObstetrIz/tra, o enfermera o técnico de enfermería (entrenados en provisión de anticonceptivos), en todos los establecimientos de salud. - La tendencia de los 3 últimos años, incrementando el 20% de lo realizado el año anterior. - Concentración: 2 atenciones x 30 minutos. - En el caso de Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria Femenina y Masculina se considerará además de estas dos atenciones, una orientación/consejería especializada, siendo su concentración 3 atenciones x 30 minutos. b) Captación de Mujeres con Demanda Insatisfecha de Planificación Familiar Es la identificación de las mujeres que desde hace un año no optan por un método anticonceptivo. Esta identificación puede hacerse a través de actividades extra e intra murales. 12

Se considera captada cuando luego de realizada una intervención (visita domiciliaria, Información, charlas) por el personal de salud, la mujer accede a los servicios de Planificación familiar. Este dato se consignará en el formato SIS240 M. - El % de Demanda insatisfecha en Planificación Familiar consignado por cada región ENDES 2007-2008 Dentro de todo el paquete de atención que se oferta a la mujer, además de los métodos anticonceptivos para espaciar el embarazo, está la atención para la mujer que si desea embarazarse: c) Atención Pre concepcional. Es la atención integral realizada para promover los cuidados más adecuados durante el período pre concepcional y lograr un embarazo, parto, puerperio y un recién nacido/a en buen estado de bienestar tanto biológico, psicológico y social. Realizada por profesional calificado: Gíneco obstetra, médico general, u obstetriz/tra. Se considera preparada cuando la mujer ha recibido ácido fólico durante 3 meses consecutivos. Incluye lo siguiente: Evaluación física (funciones vitales) Evaluación nutricional (Índice de Masa Corporal). Realizar dosaje de hemoglobina/hematocrito Previa orientación/consejería realizar la prueba de Elisa o la prueba rápida para VIH. Evaluación odontológica. Orientación/consejería en salud sexual y reproductiva. Inmunización contra fiebre amarilla en zonas endémicas Provisión de Acido fólico - al 10 % de las Mujeres en Edad Fértil - Considerar 2 atenciones de 30 minutos cada una - 90 tabletas de acido fólico por MEF 2.5 ATENCIÓN PRENATAL REENFOCADA (33172) a) Atención a la Gestante (3317201) Son todas aquellas actividades basadas en la vigilancia y evaluación integral de la gestante y el feto para lograr el nacimiento de un/a recién nacido/a sano/a, sin deterioro de la salud de la madre. Realizada en todos los establecimientos de salud por profesional calificado: médico general, gíneco obstetra u obstetriz/tra. Debe iniciarse antes de las catorce semanas de gestación y recibir el paquete básico que permita la detección oportuna de signos de alarma y factores de riesgo para el manejo adecuado 13

de las complicaciones que puedan presentarse tanto en la madre como en el perinato. Incluye como mínimo 6 atenciones durante el embarazo. Incluye: Evaluación integral de la gestante Exámenes completos de laboratorio, 2 baterías completas al inicio del embarazo y después de 6 meses si no se ha producido el parto Detección de violencia basada en género Suplemento con ácido fólico en los 3 primeros meses del embarazo Suplemento de Calcio: 500 mgr de calcio esencial 2 veces al día a partir de la semana 20 de gestación. Plan de Parto Orientación/Consejería en salud materna/neonatal Prevención de cáncer ginecológico (toma de PAP o IVAA y examen de mama) En zonas endémicas además se debe considerar: Tratamiento antiparasitario Protección contra la malaria, dengue, bartonelosis, Chagas, usando mosquiteros tratados con insecticidas y seguimiento con gota gruesa Inmunización contra fiebre amarilla después de las 26 semanas en zonas endémicas - 100% de gestantes asignadas para el año por estadística o según tendencia de los últimos 3 años. Mínimo del 10 al 15% adicional al año anterior. - Incluir como mínimo 6 atenciones durante el embarazo de 40 minutos cada una - 90 tabletas de acido fólico por gestante en los 3 primeros meses de embarazo en las provincias seleccionas. b) Preparación Psicoprofiláctica Es la preparación integral (teórica, física y psicológica) a la gestante para contribuir a un embarazo, parto y puerperio sin temor, y a la disminución de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal; realizado por profesional obstetriz/obstetra a partir de las 20 semanas, en los establecimientos desde el FONB. - 100% de gestantes atendidas - 6 sesiones de 60 minutos cada una. c) Estimulación Prenatal: Es un conjunto de intervenciones que se realiza con la participación activa de la madre, el padre y la familia, con la finalidad de promover el adecuado desarrollo físico, mental, sensorial y social de la persona humana desde la concepción hasta el nacimiento, dichas intervenciones contribuyen a disminuir situaciones de riesgo biológico o psicosocial que podrían alterar su proceso de desarrollo y maduración; así como la prevención de discapacidades, realizado por profesional obstetriz/obstetra desde las 20 semanas de gestación, en los establecimientos a partir del FONB. 14

En establecimientos nivel FONE, las actividades de psicoprofilaxis obstétrica y estimulación prenatal se deben programar en forma separada. Con el mismo numero de sesiones y el mismo tiempo para cada una. - 100% de gestantes Atendidas - 6 sesiones de 60 minutos cada una d) Evaluación del Bienestar Fetal: Procedimientos que se realiza a la gestante, con el cual se determina el estado del feto, mediante monitorización clínica o electrónica de los movimientos fetales en relación a los latidos fetales y a las contracciones uterinas, las mismas que se solicitan según el caso, a partir de las 20va semana de gestación, realizado por Medico Gineco Obstetra u Obstetriz/tra capacitado en Monitoreo de Bienestar fetal. Se realiza en los establecimientos de salud a partir del nivel FONE, y en FONB donde hay médico Gineco Obstetra. - Considerar los casos presentados en los últimos 3 años. - Considerar 2 procedimientos por gestante, de 60 minutos cada uno e) Atención Odontológica de la Gestante Comprende actividades de salud bucal brindadas a las gestantes se considera 2 atenciones (una entre la primera y 14va semana de gestación y la segunda entre la 22 y 24va semana), aplicación de fluor, atención odontológica básica y profilaxis dental y destartraje. Lo realiza el Profesional Odontólogo a partir del establecimiento FONB. - 100% de gestantes atendidas - 2 Atenciones de 30 minutos cada una f) Vacuna antitetánica a la gestante (3317202) Se considera Protegida toda gestante que recibe 2 dosis de vacuna antitetánica durante el embarazo o que acredita con Carne estar en el periodo de protección y se aplica una vacuna (ESNI). - 100% de gestantes atendidas - 2 dosis durante el embarazo g) Visita domiciliaria (3317203) Actividad preventiva promocional que realiza el personal de salud dirigido a: - Gestantes que no acuden a su atención prenatal, que reciben tratamiento o gestantes con identificación de complicaciones, - Gestantes para su 2da y 3ra entrevista del plan de parto Se realiza en todos los niveles de atención por todo tipo de personal de salud. - 2 visitas para la gestante que no acude a sus controles 15

- 2 visitas para el plan de parto (100% gestantes atendidas) i) Exámenes de laboratorio (3317204) Se realiza en establecimientos a partir del FONB que cuenten con servicio de laboratorio, la batería de análisis incluye: Hemoglobina, grupo sanguíneo y factor Rh, glucosa, reacción serológicas para sífilis (RPR) e infecciones por VIH, urocultivo o examen completo de orina. - 100% de gestantes atendidas - 2 veces durante el embarazo (1er. y 5to control) j) Ecografía Obstétrica (3317205) Será solicitada antes de las 20 semanas para confirmar la edad gestacional, en gestantes mayores de 35 años solicitar evaluación del pliegue nucal entre las 11 y 14 semanas. Se realiza a partir de los establecimientos FONB. - 100% de las gestantes atendidas - 2 exámenes durante el embarazo de 15 minutos cada una 2.6 ATENCION DE LA GESTANTE CON COMPLICACIONES (33294) Conjunto de atenciones que se brinda a la gestante que presenta patologías durante el embarazo (según el CIE10). El manejo es realizado por Medico Gineco Obstetra y seguimiento por profesional Obstetriz/tra capacitado en Manejo estandarizado para la atención de las Emergencias Obstétricas, a partir de los establecimientos FONE Casos graves deberán ingresar por emergencia, con una estancia promedio de 5 días de hospitalización. De ser necesario considerar interconsulta con otros especialistas. Patologías incluídas según CIE10: a) Hiperemesis gravídica: (3329408) O21 Hiperemesis gravídica b) Hemorragias de la Primera Mitad del embarazo sin laparotomia: (3329406) O20 Amenaza de aborto O03 Aborto espontâneo O06 Aborto no especificado O01 Mola hidatiforme O02 Otros productos anormales de la concepción c) Hemorragias de la Primera Mitad del embarazo con laparotomía O00 Embarazo ectópico d) Trastorno hipertensivos en el Embarazo O11 Trastornos hipertensivo preexistentes, con proteinuria agregada O13 Hipertensión gestacional sin proteinuria significativa O14 Hipertensión gestacional con proteinuria significativa e) Hemorragia de la Segunda Mitad del embarazo (3329407) O44 Placenta previa O45 Desprendimiento prematuro de la placenta 16

f) Trastornos metabólicos del embarazo O24 Diabetes mellitus en el embarazo g) Infecciones durante el embarazo O23 Infección de las vías genito urinarias en el embarazo (3329409) O42 Ruptura prematura de membranas (3329413) O41 Otros transtornos del liquido amniótico y de las membranas h) Otras Enfermedades O40 Polihidramnios D50 Anemia por deficiencia de hierro i) Amenaza de parto Prematuro (3329404) PO18 Parto Prematuro - De acuerdo a la tendencia de casos presentados en los últimos tres años, el manejo intrahospitalario será de acuerdo a Guía de Practica Clínica para la atención de Emergencias Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. - Considerar atenciones de 30 minutos y en casos de hospitalización 5 días de internamiento. 2.7 ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL (33295) a) Atención del Parto Normal ( 3329501) Es el parto vaginal, atendido por profesional competente en el establecimiento de salud, Medico General, Gineco-Obstetra u Obstetriz/tra, se realiza en todos los establecimientos de salud a partir del establecimiento I.3. En el caso de emergencia, el parto puede ser atendido por otro personal de salud con competencias, en los establecimientos de menor nivel. La atención del parto normal varía de una paciente nulípara a una multípara por lo que se promedia un tiempo de atención 2,040 minutos incluida la hospitalización. Clasificación de acuerdo al CIE 10: - O8001 Parto espontáneo horizontal La atención Incluye: Consulta de Emergencia o Consulta externa Los tres periodos del parto: monitoreo del trabajo de parto, expulsivo y alumbramiento Atención inmediata del Recién Nacido Pruebas Rápidas de tamizaje para VIH/Sífilis, si es que no se hubiera realizado durante la atención prenatal (según NT Nro 064-2008) Puerperio inmediato y mediato. Alojamiento Conjunto (considera un día de hospitalización) Consejería /orientación, y provisión del método de planificación familiar elegido por la puérpera Entrega de certificado de nacimiento. 17

Atención del parto normal (3329501) - 85% de las gestantes programadas es el total de partos; o considerar tendencia de los últimos 3 años incrementando un 5 a 10%. - 10 horas aproximadas de atención del parto - 01 día de hospitalización (2,040 minutos en total) b) Parto Vertical Con Adecuación Intercultural Es aquel parto en el que la gestante se coloca en posición vertical (de pie, sentada, apoyando una o dos rodillas, o de cuclillas), mientras que el personal de salud que atiende el parto se coloca delante o detrás de la gestante para atender el parto. Atendido por Profesional Medico u Obstetriz/tra capacitado. La sala de partos debe estar adecuada para la atención en esta modalidad. Se realiza en todos los establecimientos de salud a partir del FONB y en FONP donde hay profesional con competencias, en caso de parto inminente o que no sea factible la referencia. Según CIE10: - O8000 Parto espontáneo vertical - Se programa de acuerdo a la demanda - 10 horas aproximadas de atención del parto - 01 día de hospitalización (2,040 minutos en total) 2.8 ATENCIÓN DEL PARTO COMPLICADO NO QUIRURGICO (33296) Cualquier complicación que se presenta durante algunas de las fases del parto, independientemente si se trata de un parto eutócico o distócico y que no termina en cirugía. Considera el internamiento para el manejo como puérpera y los exámenes auxiliares que se requiera. Atendido por personal Medico Gineco Obstetra, Medico General y obstetriz/obstetra. Se realiza a partir del establecimiento FON B Patologías según CIE 10: a) Parto Distócico (3329602) O68 Trabajo de parto y parto complicados por sufrimiento fetal O32 Atención materna por presentación anormal del feto conocida o presunta. b) Hemorragias Intraparto y postparto (3329602) O70 Desgarro perineal durante el parto O71 Otro trauma obstétrico O72 Hemorragia post parto O73 Retención de la placenta o de las membranas sin hemorragia - Según tendencia de casos presentados y atendidos en los últimos 3 años. - Tiempo de Intervención 60 minutos. 18

2.9 ATENCIÓN DEL PARTO COMPLICADO QUIRÚRGICO (33297) a) Cesárea (3329701) Parto que por complicación propia del embarazo o parto, culmina en cesárea o histerectomía, realizado por equipo de profesionales: Medico Gineco- Obstetra, Neonatólogo, Médico Anestesiólogo, Médico ayudante 1, Médico ayudante 2, además de una instrumentista (enfermera) 1 Técnica de Enfermería circulante, se realiza a partir del establecimiento FONE Patología según CIE10: O82 Parto único por cesárea - Según tendencia de casos presentados y atendidos en los últimos 3 años. Tener en cuenta que al menos el 5% de las gestantes rurales y de Quintiles I y II deben acceder a la atención por cesárea - Considerar 90 minutos de intervención y 3 días de hospitalización. 2.10 ATENCIÓN DEL PUERPERIO (33298) a) Atención del Puerperio (3329801) Atenciones ambulatorias considerada a partir del 7mo al 28vo día post parto, que se realiza durante el puerperio, realizado por profesional médico general, gínecoobstetra u Obstetriz/tra en todos los establecimientos de salud. Incluye entrega de 200,000 UI vitamina A en provincias priorizadas. - 100% de los partos programados - 02 atenciones x 20 minutos cada una - Vitamina A: al 100% de puérperas en provincias priorizadas. 2.11 ATENCIÓN DEL PUERPERIO CON COMPLICACIÓN (33299) Es toda complicación que se presenta durante el periodo del puerperio. Debe ser realizada por profesional Médico Gineco-obstetra en los establecimientos a partir del FONE. Patologías incluidas según CIE 10: a) Endometritis (3329901) O86 Otras infecciones puerperales b) Mastitis (3329902) O91 Infección de la mama asociada con el parto c) Otras Complicaciones. O87 Complicaciones venosas en el puerperio. O86 Otras Infección puerperales O90 Complicaciones del Puerperio no clasificadas en otra parte 19

- de acuerdo a la tendencia de casos presentados en los últimos 3 años. - El manejo intrahospitalario será de acuerdo a guías de atención - Considerar 30 minutos para consulta externa y 3 días de hospitalización (4,350 minutos) 2.12 ATENCIÓN OBSTETRICA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (33300) Atención clínica que se desarrolla en aquellas gestantes en la que existe o puede existir de manera inminente un compromiso severo de sus funciones vitales, atendido por profesional de la salud Medico Gineco-obstetra, Médico Uciólogo o Intensivista. Considerar de 10 a 15 días de hospitalización, se requiere la intervención de laboratorio y banco de sangre. Se realiza en los establecimientos FONE. Dependiendo de la gravedad, según criterio médico, estas atenciones se pueden realizar en unidades cuidados intermedios obstétricos (UCEO), cuando la paciente críticamente enferma esta en condición de estabilidad; pero su estado aun reviste gravedad. Estas unidades proporcionan atención médica y obstétrica que no puede ser brindadas en unidades de hospitalización común. Patologías incluidas según CIE10: a) Atención de gestante complicada en UCI (3330001) R57.9 Shock Hipovolémico Hemorrágico. b) Atención de gestante complicada en UCI (3330002) A41.9 Shock Séptico c) Atención de gestante complicada en UCI (3330003) O14.1 Síndrome Hellp d) Atención de gestante complicada en UCI (3330004) N99.0 Insuficiencia Renal K72.0 Insuficiencia hepática I50.0 Insuficiencia cardiaca e) Atención de gestante complicada en UCI O15 Eclampsia - 0.5% de gestantes complicadas o programar según tendencia los últimos 3 años. 2.13 ACCESO AL SISTEMA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL (33304) Procedimientos asistenciales y administrativos que aseguren la continuidad de la atención oportuna, eficaz y eficiente de la gestante, puérpera o neonato en un establecimiento de mayor complejidad, acompañado por un personal de salud, de preferencia profesional, Medico, Obstetras o Enfermera capacitado, de no existir un profesional lo hará personal técnico de enfermería debidamente entrenado. Solo se consideran referencia de los casos complicados. 20

Considerar: Medicamentos necesarios, medios de comunicación (radio, teléfono), medios de transporte: terrestre, fluvial y/o aéreo, costos de viáticos del personal que acompaña la emergencia y del chofer, combustible y lubricantes entre otros. a) Referencia de FONP Funciones obstétricas neonatales primarias (3330401) Gestante y/o neonatos referidos desde los establecimientos I.1, I.2 y I.3. b) Referencia de FONB Funciones obstétricas neonatales básicas (3330402) Gestantes y/o neonatos referidos desde los establecimientos I.4. c) Referencia de FONE Funciones obstétricas neonatales esenciales (3330403) Gestantes y/o neonatos referidos desde los establecimientos II.1 y II.2 - De acuerdo a la tendencia de casos presentados y ref eridos en los últimos 3 años. 21