Tabla 1: Detección de dislipemias Prevención Prevención primaria secundaria* A cualquier edad si: diabetes y otras situaciones de mala tolerancia a la glucosa**, HTA**, tabaquismo, obesidad abdominal (> 102 cm de cintura en hombres y > 90 en mujeres)**, xantomas, xantelasmas, arco corneal en menores de 45 años, existencia de antecedentes familiares de cardiopatía isquémica Hipercolesterolemia prematura** (antes de los 55 años en familiares masculinos de primer grado y de 65 años en familiares femeninos de primer grado) o hiperlipemia**. En población general: una determinación antes de los 35 años (hombres) y 45 años (mujeres). Posteriormente cada 5 años hasta los 75 años, por encima de esta edad una sola vez, si no se había hecho antes. Diabetes y otras situaciones de mala tolerancia a la glucosa**, HTA**, obesidad abdominal (> 102 cm de cintura en Hipertrigliceridemia hombres y > 90 en mujeres)**, insuficiencia renal crónica, pancreatitis, hipercolesterolemia, xantomas, xantelasmas. * Enfermedad isquémica del corazón, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular periférica. ** En estos casos, además de colesterol total, debe solicitarse chdl y triglicéridos para calcular el cldl. Tabla de elaboración propia. Todos los pacientes** Tabla 2: Estudio de un paciente con dislipemia Estudio básico Antecedentes familiares de hiperlipemias y de cardiopatía isquémica prematura. Anamnesis Clínica de cardiopatía isquémica, patología vascular cerebral o vascular periférica. Presencia de otros FRCV. Peso y Talla (IMC). Toma de presión arterial. Auscultación cardíaca y de soplos vasculares. Exploración física Exploración de pulsos. Medida del perímetro abdominal. Búsqueda de xantomas y xantelasmas. Índice tobillo / brazo en mayores de 60 años o diabéticos. Exploraciones ECG de referencia complementarias Perfil lipídico Estudio orientado hacia las dislipemias secundarias Entidad Método diagnóstico Obesidad Indice de Masa Corporal Diabetes Mellitus Glucemia Alcoholismo Historia clínica Enfermedades hepáticas Transaminasas, gammaglutamiltranspeptidasa Insuficiencia renal crónica Creatinina Síndrome nefrótico Proteinuria, albuminemia Hipotiroidismo TSH (tirotropina)* Anorexia, bulimia Historia clínica Medicamentos Historia clínica (anticonceptivos hormonales, betabloqueantes, corticoides, tiacidas a altas dosis, hiperlipemiantes retinoides, ciclosporina) Hiperuricemia Acido úrico * TSH: se solicitará en diabéticos, cuando haya sospecha clínica de hipotiroidismo o disbetalipoproteinemia en pacientes con colesterol superior a 300 mg/dl (7.77 mmol/l), aparición de hipercolesterolemia "de novo" por encima de los 50 años, desarrollo de miopatía con estatinas o bien en aquellos casos con mala respuesta al tratamiento (especialmente estatinas).
Tabla 3: Categorías de la evidencia y grados de recomendación Categorías de la evidencia Grado de la recomendación Ia: Evidencia obtenida de metaanálisis o ensayos clínicos aleatorios y controlados. A Ib: Evidencia obtenida de, al menos, un ensayo clínico aleatorio y controlado. IIa: Evidencia obtenida de al menos un estudio bien diseñado con grupo control sin distribución aleatoria. IIb: Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi-experimental bien diseñado. B III: Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, tales como estudios comparativos, estudios de correlación o de casos y controles. IV: Evidencia obtenida de documentos elaborados por comités de expertos o bien de opiniones o C experiencia clínica de reconocidas autoridades. La evidencia es insuficiente para recomendar realizar o no realizar una intervención. I Modificado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Lipids and the Primary Prevention of Coronary Heart Disease: a National Clinical Guideline. Edimburg: Sing, September 1999 y de U.S. Preventive Services Task Force. Am J Prev Med 2001; 20 (3S): 73-76). Tabla 4: Estudios de tratamiento no farmacológico en prevención secundaria Estudio Año Duración Intervención Resultado Leren 1965 5 años Dieta fase I del NCEP * 19% colesterol total 25% infartos fatales y no fatales 4% colesterol total DART 1988 2 años Dieta rica en pescado 32% muertes de origen coronario 29% todas las muertes colesterol total Lyon 1999 5 años Dieta mediterránea 65% muertes de origen coronario 56% todas las muertes GISSI-PT 1999 2 años Dieta enriquecida con 17% muertes de origen coronario ácidos grasos omega-3 14% todas las muertes (de pescado) Indo- Dieta mediterránea 9% colesterol Mediterranean 2002 2 años (frente a dieta fase I del 50% infartos fatales y no fatales Diet Heart Study NCEP *) * NCEP: National Cholesterol Education Program.
Tabla 5: Metaanálisis y revisiones sistemáticas sobre la efectividad del tratamiento no farmacológico en la prevención de la cardiopatía isquémica Autor Ensayos clínicos Tipo de Ámbito de la Resultados**** revisados Intervención Intervención Ramsay 1991 18 con duración Dieta o intervención Prevención primaria CT 2% con dieta fase I ** superior a 6 meses multifactorial * y secundaria CT 6.5-15% con dieta fase II** Brunner 1997 17 de duración Dieta Prevención primaria CT 10.8 mg/dl superior a 3 meses Ebrahim 1997 14 de duración Intervención Prevención primaria CT 5.4 mg/dl superior a 26 semanas multifactorial * Infarto de miocardio fatal y no fatal Tang 1998 27 con duración Dieta Prevención primaria CT 3% con dieta fase I**; 5,6% con superior a 12 meses y secundaria dieta fase II**; 5,8% con dieta globalmente pobre en grasa; 7,6% con dieta tipo Mediterráneo Revisión 18 con duración Intervención Prevención primaria CT 3.1 mg/dl Cochcrane 2003 superior a 6 meses multifactorial * y secundaria Mortalidad coronaria (Ebrahim ) Mortalidad total Revisión 27 con duración Dieta Prevención primaria CT 11% Cochcrane 2003 superior a 6 meses y secundaria Mortalidad total (Hooper ) (incluye estudios de Mortalidad cardiovascular (9% NS) regresión de la placa) Eventos cardiovasculares*** 16% CT. Colesterol total; NS: no significativo estadísticamente. * Dieta pobre en grasa, reducción de peso, ejercicio físico, reducción del tabaquismo. ** Dietas fase I y II del National Cholesterol Education Program. ***Muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, angina, ictus, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardíaca, angioplastia o pontaje coronario. Este descenso es estadísticamente significativo. ****Los pacientes con RC alto siguen mejor las recomendaciones y obtienen descensos de CT mayores. Tabla 6: Recomendaciones dietéticas para la prevención de la aterosclerosis en la población general Alimentos Consumo diario Consumo moderado Consumo muy esporádico 2-3 veces semanales o diario con moderación Cereales *Pan, *arroz, *pastas, maíz, *Pasta italiana con huevo y Bollería, cruasán, ensaimadas, harinas, cereales y galletas (de *bollería y galletas preparadas con magdalenas, ganchitos, galletas y preferencia integrales). aceite de oliva o de semilla. bollería industrial preparada con grasas no recomendables. Frutas, hortalizas y Todas *Aguacates, *aceitunas, *patatas Patatas chips o patatas o verduras legumbres fritas en aceite de oliva o de semilla. fritas en aceites inadecuados. Coco. Huevos, leches y Leche desnatada, yogur y Queso fresco o con bajo contenido Leche entera, nata, quesos duros y derivados productos elaborados con leche graso, leche y yogur muy grasos, flanes y cremas. desnatada, clara de huevo semidesnatados. Huevos enteros (un máximo de tres semanales). Pescado y marisco Pescado blanco, *pescado azul, Bacalao salado, *sardinas y caballa Huevas, mojama, pescados fritos en *atún en conserva, almejas, en conserva (en aceite de oliva), aceites o grasas no recomendables. chirlas y ostras. calamares, mejillones, gambas, langostinos y cangrejos. Carnes Carne de conejo, pollo y pavo Ternera, vaca, buey, cordero, cerdo, Embutidos, beicon, hamburguesas, sin piel. jamón (partes magras), salchichas salchichas, vísceras, pato, ganso, de pollo o ternera. patés. Grasas y aceites Aceite de oliva Aceites de semillas y margarinas Mantequilla, margarinas sólidas, sin ácidos grasos trans. manteca de cerdo, tocino, sebo, aceites de palma y coco. Postres *Mermelada, *miel, *azúcar, Flan sin huevo, caramelos, Chocolate y pastelería. Postres que sorbetes y repostería casera mazapán, turrón, bizcochos caseros contienen leche entera, huevo, nata y preparada con leche descremada. y dulces hechos con aceite de oliva mantequilla. Tartas comerciales. o semilla. Bebidas Agua mineral, refrescos sin azúcar, *Refrescos azucarados. *zumos naturales e infusiones. Café y té (tres al día). *Frutos secos Almendras, avellanas, castañas, Cacahuetes. Cacahuetes salados, coco y pipas nueces, pipas de girasol sin sal, de girasol saladas. dátiles y ciruelas pasas. Especias y salsas Pimienta, mostaza, hierbas, Mahonesa y besamel. Salsas hechas con mantequilla, sofritos, vinagre y alioli. margarina, leche entera y grasas animales. 1. Los alimentos señalados con un asterisco, debido a su riqueza calórica, deben limitarse en pacientes con sobrepeso o hipertrigliceridemia. 2. Pueden consumirse condimentos de todo tipo y la sal con moderación. 3. La carne de pollo y pavo, sin piel, tiene poca grasa. No obstante es preferible que no se consuma a diario y que se sustituya por otros alimentos, como el pescado o las legumbres. 4. No recomendar el consumo de alcohol, aunque sería aceptable en los adultos que tomasen hasta 20 g/día de alcohol diario (las personas delgadas y las mujeres no deben rebasar los 10 g/día). Sería desaconsejable dicho consumo en pacientes con sobrepeso, mujeres embarazadas y pacientes con hipertrigliceridemia. Modificado de Clin Invest Arteriosclerosis 2000;12: 125-152.
Tabla 7: Normas específicas para la prescripción de una dieta tipo mediterránea para el tratamiento de las dislipemias Variada y con abundancia de todo tipo de productos frescos autóctonos, que aporten cantidad suficiente de oligoelementos, fibra, vitaminas y minerales. Consumir a diario unas 4-5 raciones de cereales (pan, arroz, maíz, cereales de desayuno, pastas) y tubérculos (patatas). Una ración equivale a una rebanada de pan, 30 gr de cereales secos, medio vaso de patata, pasta o cereal cocido. Consumo diario de verduras, al menos un plato diario o el equivalente a un vaso de un cuarto de litro. Legumbres (alubias, garbanzos, lentejas, guisantes): al menos una ración (medio vaso) dos veces por semana. De frutas deben tomarse, al menos, dos piezas medianas diarias, a ser posible enteras (no en zumo). Consumir preferentemente aceite de oliva ( alternativos girasol o maíz ), sin sobrepasar los 40 g/día en personas con normopeso y los 30 g/día en personas con sobrepeso, evitando los aceites de coco, palma y palmiste (aceites vegetales hipercolesterolemiantes por su alto contenido en grasas saturadas) que son constituyentes, casi siempre, de los productos de bollería, galletas, fritos, precocinados y conservas. En este sentido se debe fomentar el hábito de leer las etiquetas para evitar consumir productos con estas grasas vegetales no recomendables, así como elegir aquellos cuya composición en grasas saturadas sea la mitad que la de grasas insaturadas y buscar los que indiquen, en su composición, aceite de oliva u otros cardiosaludables. Es útil evitar el consumo de aquellas grasas que queden solidificadas en el frigorífico, así como sustituir el chocolate, para cocinar, por cacao en polvo. Deben tomarse con moderación las margarinas. La margarina que contiene estanoles debería reservarse para casos muy seleccionados como son los pacientes en prevención secundaria que no alcancen su objetivo terapéutico de cldl sólo con fármacos o dieta, o bien aquellos que presenten una dislipemia grave que precise descensos muy importantes de colesterol difíciles de alcanzar aún con fármacos. Restringir las carnes rojas y sustituirlas por cortes magros de ternera, cerdo o cordero, eliminando la grasa visible antes de cocinar. Las aves (excepto pato y ganso) pueden ser consumida sin piel. Deben evitarse las vísceras y los embutidos (fuente importante de grasa saturada ), pudiendo permitir jamón serrano (si es posible de cerdo ibérico alimentado con bellota) no más de dos veces por semana. Aumentar el consumo de pescado de todo tipo (que deben sustituir a varios platos semanales de carne), pero especialmente el azul por su contenido en ácidos grasos omega-3 (salvo en personas con sobrepeso). A manera de orientación debería consumirse 2 raciones diarias de este grupo, equivaliendo cada ración a 100 g de carne o 125 g de pescado. El marisco de concha puede consumirse sin problemas, debiendo restringirse los crustáceos y cefalópodos. Se debe enseñar a los pacientes a reducir el consumo de leche entera y derivados (quesos grasos, yogures enteros, mantequilla, helados, nata). Se recomendará consumir dos vasos de leche desnatada o semidesnatada al día (o equivalentes) y una porción de queso tierno (30 g) dos a tres veces por semana. No tomar más de dos o tres huevos, con yema, a la semana (considerar que se incluyen en rebozados, mahonesas, etc.). La clara de huevo es de consumo libre. Puede consumirse alcohol, con moderación (menos de 20 g/día en hombres y 10 g/día en mujeres) si ya se hacía, salvo casos de hipertrigliceridemia, sobrepeso o contraindicación por otro motivo. El consumo de té, otras infusiones y zumos es libre. Al cocinar preferir los hervidos, asados, plancha y parrilla, usando las frituras con moderación (sobre todo si hay sobrepeso). Moderar el consumo de sal (alrededor de 6 gramos al día). Tabla 8: Acción de los fármacos hipolipemiantes, a dosis habituales, sobre los niveles de lípidos cldl chdl Triglicéridos Resinas 15-30% 3-5% o igual o igual Estatinas 18-55% 5-15% 7-30% Fibratos 5-20% o igual(*) 10-20% 20-50% Ezetimiba 16-20% 1-3 % 2-5% * TSH: se solicitará en diabéticos, Resumen de indicación de los fármacos hipolipemiantes Alteración Fármaco de elección Fármaco alternativo Combinaciones cldl Estatinas Resinas Resinas + estatinas* (TG y chdl normales) Ezetimiba Estatinas + ezetimiba cldl Fibratos o estatinas** Fibratos o estatinas** Estatinas + fibratos*** TG altos y/o chdl bajo Fibratos + resinas* Estatinas + ezetimiba TG Fibratos Ácidos grasos Omega-3 (síndromes de hiperquilomicronemia) *Asociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl (2.3 mg/dl) y persiste un cldl elevado. **Si los triglicéridos son menores de 400 mg/dl (4.5 mmol/l) usar estatinas; si su cifra es superior indicar fibratos. ***Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y muscular. Tanto en prevención primaria como secundaria las estatinas son los fármacos de elección para el tratamiento de la hipercolesterolemia aislada y/o mixta si en ésta predomina el aumento de colesterol. Si predomina el aumento de triglicéridos se deben indicar fibratos. En ambas circunstancias si los triglicéridos no están muy elevados se pueden añadir resinas. Las estatinas con fibratos pueden emplearse pero los efectos secundarios son más frecuentes y pueden ser graves. Elaborada a partir de: Executive Summary of The Third Report of The National Colesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III) JAMA 2001;285:2486-97 y Bruckert E. Circulation 2003; 107: 3124-3128.
Tabla 9: Porcentaje de reducciones de cldl según cifras obtenidas y objetivos a alcanzar * Objetivo Objetivo Objetivo Objetivo Objetivo 160 mg/dl 140 mg/dl 130 mg /dl 120 mg/dl 100 mg/dl Si cldl 300 mg/dl 46% 53% 56% 60% 66% Si 290 mg/dl 44% 51% 55% 58% 65% Si 280 mg/dl 42% 50% 53% 57% 64% Si 270 mg/dl 40% 48% 51% 55% 62% 260 mg/dl 38% 46% 50% 53% 61% 250 mg/dl 36% 44% 48% 52% 60% 240 mg/dl 33% 41% 45 % 50% 58% 230 mg/dl 30% 39% 43% 47% 56% 220 mg/dl 27% 36% 40% 45% 54% 210 mg/dl 23% 33% 38% 42% 52% 200 mg/dl 20% 30% 35% 40% 50% 190 mg/dl 15% 26% 31% 36% 47% 180 mg/dl 11% 22% 27% 33% 44% 170 mg/dl 5% 17% 23% 29% 41% 160 mg/dl 12% 18% 27% 37% 150 mg/dl 6% 13% 20% 33% 140 mg/dl 7% 14% 28% 130 mg/dl 7% 23% 120 mg/dl 16% Porcentaje de reducciones de colesterol total según cifras obtenidas y objetivos ** Objetivo 250 mg/dl Objetivo 200 mg /dl Si Col Total 500 mg/dl Disminuir el 50% 60% 450 mg/d 44% 55% 400 mg/d 37% 50% 350 mg/d 28% 42% 300 mg/d 16% 33% 250 mg/d 20% * Porcentajes en cifras sin decimales. En negrita objetivos alcanzables con estatinas en monoterapia. ** Porcentajes sin decimales. En negrita objetivos alcanzables con estatinas en monoterapia. Tabla 10: Descensos de cldl con dosis habituales y máximas de estatinas* Estatina 27% 34% 41% 48% 55% 60% 65% Pravastatina (Hidrofílica) 20 mg 40 mg Fluvastatina (Hidrofílica) 40 mg 80 mg Lovastatina (Lipofílica) 20 mg 40 mg 80 mg Simvastatina (Lipofílica) 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Atorvastatina (Lipofílica) 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Rosuvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Descensos de colesterol total con dosis habituales y máximas de estatinas* Estatina 22% 27% 32% 37% 42% Pravastatina 20 mg 40 mg Fluvastatina 40 mg 80 mg Lovastatina 20 mg 40 mg 80 mg Simvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Atorvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg * Las dosis referidas son para 24 h. La relación dosis-respuesta es curvilínea siendo el efecto más pronunciado a dosis bajas. Modificado de Stein E. Curr Atheroscler Rep 2001; 3: 14-18.
Tabla 11: Resumen de los principales estudios realizados con fármacos hipolipemiantes Prevención primaria Nombre y actuación Características Logros Comentarios Lipid Research Clinics Aleatorizado doble ciego de Disminución de La mortalidad global no disminuyó. Primary Prevention Trial 7 años de seguimiento sobre IM no mortal y En un primer análisis hubo un (LCR-CPTT) 1984 3.806 varones de 35-59 años muerte por aumento no significativo de muerte Dieta+Colesteramina sin enfermedad coronaria. cardiopatía violenta. Tras un seguimiento de (24 gr/24 h) Colesterol inicial > de 265 coronaria en seis años las tasas de mortalidad mg/dl (media de 294 mg/dl). un 19%. por estos sucesos y por cáncer fue similar en ambos grupos siendo la mortalidad total menor en los tratados. Helsinki Heart Study 1987 Controlado doble ciego de 5 Reducción de La disminución de infartos se produjo Dieta + Gemfibrocilo años de duración sobre 4.081 incidencia de sobre todo en el subgrupo de pacientes 600mg/12 h (1 gr/24 h). varones de 40 55 años enfermedad diabéticos y/o con triglicéridos hipercolesterolémicos sin coronaria y/o superiores a 200 mg/dl y cociente patología coronaria previa IM no fatal en cldl/chdl mayor de 5. En el grupo (Col total medio de 289 mg /dl). un 27,3%. tratado hubo un aumento de colecistectomías, colelitiasis y apendicectomías. West Scotland Coronary Controlado doble ciego sobre Descenso del Además de ser un ensayo en prevención Prevention Study 6.595 varones de 45-64 años 20% de CT. primaria las cifras de partida de (WOSCOPS) 1995 sin antecedentes de patología y un 26% colesterol total y c-ldl eran Dieta + Pravastatina coronaria ni IM. Seguimiento del c-ldl. moderadas. A los cinco años se observó 40 mg/24 h de cuatro años con Reducción de una disminución de mortalidad (32%) colesteroles LDL de 192 ± IM fatal y no por enfermedad cardiovascular total. 17 mg/dl y colesterol total fatal del 31%. No hubo aumento de la mortalidad por medio de 272 ± 23 mg/dl. otras causas. Air Force/Texas Coronary Controlado, doble ciego de Disminución en El riesgo coronario de los pacientes Atheroesclerosis 5,2 años de duración sobre un 37% de incluidos era bajo con relación al de Prevention Study. 6.605 pacientes; episodio otros estudios. El 82 por ciento de los casos (AFCAPS/TexCAPS) 5.608 varones con edades coronario no cumplía criterios de la ATP-II para 1998. entre los 45 a 73 años y inicial (IM fatal indicar tratamiento farmacológico. Dieta + Lovastatina 997 mujeres de 55 a 73 años; y no fatal, Incluyó mujeres con edades 55 a 73 20-40 mg. todos con elevaciones moderadas ángor inestable años observándose beneficio en ambos de colesterol total (media de y muerte súbita). sexos. 221 mg /dl) pero cifras de c-hdl inferiores a la media. I. M.: Infarto de miocardio.
Tabla 11: Resumen de los principales estudios realizados con fármacos hipolipemiantes Prevención secundaria Nombre y actuación Características Logros Comentarios CARE Estudio controlado doble Reducción de IM fatal En este estudio destaca que el nivel de (Cholesterol and ciego de cinco años de y no fatal en un 24%. intervención de colesterol total era bajo Recurrent Events) duración sobre 4.159 así como el nivel inicial de c-ldl Dieta + pacientes posinfartados de (Colesterol T menor de 240 mg/dl y c- Pravastatina 21-75 años (edad media LDL < 139 mg/dl). 40 mg. 59 años) con un 13,8% de El beneficio fue mayor en mujeres que mujeres.. en hombres. Scandinavian Ensayo aleatorizado Descendió la Fue el primer ensayo clínico que Simvastatin controlado con placebo de mortalidad total en un demostró reducción de la mortalidad Survival Study 4,9 y 6,3 años de 30% y la coronaria en con un tratamiento hipolipemiante. Group. (4 S) seguimiento sobre 4.444 un 42%. En conjunto Incluyó mujeres diminuyendo en ellas Dieta + individuos tanto hombres los eventos mayores los eventos coronarios. Los eventos Simvastatina como mujeres (18,6%) (muerte coronaria, IM coronarios mayores (muerte coronaria, 20-40 mg/día con una edad de 35 a 70 años no fatal, IM silente o IM no fatal, IM silente o paro cardíaco y con antecedentes de paro cardíaco resucitado) disminuyeron en un 39% en enfermedad coronaria e resucitado) menores de 60 años, un 34% en hipercolesterolemia total disminuyeron en hombres y en un 35% en mujeres. En entre 213-310 mg/dl. y de un 34%. los mayores de 60 años los beneficios media de col-ldl 188 mg/dl. fueron menores pero con significación estadística. Veterans Affairs Estudio controlado doble El chdl se elevó en Entre los grupos placebo y tratamiento Hig-Density ciego de cinco años de un 6 % y los no hubo diferencias en cuanto a la Lipoprotein duración sobre 2.531 triglicéridos mortalidad total. Cholesterol varones de 64 años de disminuyeron en un Intervention Trial edad media con 31%, sin modificarse (VA-HIT) antecedentes de infarto de el cldl. Disminuyó Dieta + miocardio, angina o el riesgo de IM no Gemfibrozilo revascularización y fatal y muerte por colesterol HDL menor de cardiopatía isquémica. 50 mg/dl y LDL menor de (RRR del 22% y RAR 140 mg/dl. del 4,4%). Bezafibrato Estudio doble ciego RRR del 9% (no El estudio incluyó mujeres. Intervention controlado de cinco años significativa) para IM Para el subgrupo de pacientes con Program (BIP) de seguimiento sobre agudo fatal y no fatal triglicéridos mayores de 200 mg/dl la Dieta + 2.855 varones y 267 así como para muerte RRR para estos eventos fue del 15% Bezafibrato. mujeres con antecedentes súbita. (significativo). de infarto de miocardio o angina estable. BECAIT Estudio de regresión Reducción del CT Debe destacarse que los casos eran (Dieta+Bezafibrato) controlado de cinco años 9%, triglicéridos 31% pacientes con ateroesclerosis precoz. de duración sobre varones y un 12 % del Aunque no era su principal objetivo con antecedentes de IM fibrinógeno. Se (estudio de regresión) la tasa de prematuro. enlenteció la episodios clínicos coronarios fue menor progresión de la placa en el grupo tratado que en el control. medida con angiografía. I.M.: Infarto de miocardio; RRR: Reducción relativa de riesgo; RAR: Reducción absoluta de riesgo.
Tabla 11: Resumen de los principales estudios realizados con fármacos hipolipemiantes (cont.) Prevención secundaria Nombre y actuación Características Logros Comentarios The Long-Term Estudio controlado de 6 años Disminución de 24% Se observó que en pacientes de Intervention With de duración sobre 9.014 de mortalidad 65-75 años con enfermedad Pravastatin in Ischaemic personas de 31 a 75 años de coronaria y del coronaria y elevaciones moderadas Disease LIPID. edad (16,8% mujeres) con número de IM fatales de colesterol se evitaban más eventos Pravastatina 40 mg/24 h. infarto de miocardio u y no fatales. que en pacientes de 31-64 años. hospitalización por angina inestable. Myocardial Ischemia Estudio controlado de 16 Reducción de 59% de Se observó una mayor disminución de Reduction With semanas de duración sobre riesgo de padecer ictus las cifras de triglicéridos que con otras Aggresive Colesterol 3.086 adultos ingresados por no mortal en los estatinas en estudios de similares Lowering. (MIRACL) ángor inestable o infarto de siguientes cuatro condiciones. Atorvastatina 80 mg/24 h. miocardio no onda Q. meses así como de isquemia recidivante sintomática originaria de hospitalización. Anglo-Scandinavian Estudio aleatorizado sobre RRR del 36% de En los 10.297 pacientes con HTA y Cardiac Outcomes Trial. 10.297 pacientes de 40-79 años padecer IM no mortal colesterol casi normal, con atorvastatina (ASCOT) incluyendo hipertensos con tres y muerte por se producían menos ataques cardíacos e Atorvastatina 10 mg/24 h. factores de riesgo adicionales y enfermedad coronaria. ictus que entre los del grupo placebo. col total < de 250 mg/dl. Se Disminución de ictus hicieron dos grupos y a uno de mortal y no mortal en 5.137 se le administró placebo un 27% y de todos los y a otro de 5.160 pacientes atorvastatina 10 mg. eventos coronarios del 29% debiéndose interrumpir el estudio en su brazo hipolipemiante a los 3,3 años (duración prevista 5 años). Atorvastatin versus Estudio aleatorizado controlado Se obtuvieron En los pacientes tratados con atorvastatina Revascularización de 18 meses de duración sobre similares resultados en se redujeron las cifras de LDL a 77 mg/dl Treatment. (AVERT) 341 pacientes con cardiopatía el grupo con fármaco (intensa reducción) mientras que a los Atorvastatina 80 mg isquémica estable y cldl que en el de que se realizó angioplastia > 115 mg/dl en el que se hicieron angioplastia (más mantuvieron cifras de 119 mg /dl. dos grupos uno con tratamiento tratamiento habitual) farmacológico y otro mediante angioplastia. con respecto a la prevención de aparición de nuevos episodios isquémicos. Lescol Intervention Estudio controlado frente a Disminución del 22% En el subgrupo de diabéticos (12% de prevention Study. (LIPS) placebo, de cuatro años de de riesgo de episodios los 1.677) se redujo el riesgo para los Fluvastatina 80 mg duración, sobre 1.677 pacientes mayores (mortalidad mismos eventos en un 47%. con angina instable o isquemia cardíaca e IM no Si los pacientes presentaban una silente tras intervención mortal). enfermedad multivaso (37% de los coronaria percutánea 1.677) la disminución de riesgo fue del (angioplastia). 34% frente a placebo. I.M.: Infarto de miocardio; RRR: Reducción relativa de riesgo; RAR: Reducción absoluta de riesgo.
Tabla 11: Resumen de los principales estudios realizados con fármacos hipolipemiantes (cont.) Estudios mixtos (Prevención primaria y secundaria) Nombre y actuación Características Logros Comentarios Heart Protection Study. Estudio prospectivo Disminución de la El objetivo fue valorar el efecto del (HPS) aleatorizado doble ciego y mortalidad total del 12%, tratamiento sobre la morbimortalidad Simvastatina 40 mg + controlado con placebo de sobre todo por en pacientes de riesgo coronario elevado antioxidantes. cinco años de duración disminución de la independientemente de las cifras sobre 20.536 pacientes de mortalidad coronaria más basales de colesterol, de la edad y del (87% de pacientes en 40 a 80 años con que por otras causas de sexo. El estudio concluye que la prevención secundaria) enfermedad coronaria u otra origen cardiovascular, no suma de simvastatina a otros enfermedad arterial oclusiva siendo significativa la tratamientos origina un efecto adicional no coronaria, así como disminución de muertes de importante en pacientes de alto riesgo hipertensión arterial y/o origen no cardiovascular. independientemente de las cifras de diabetes y con cifras de Disminución global de colesterol iniciales. La magnitud del colesterol total y col LDL eventos vasculares efecto beneficioso a los cinco años normales o incluso bajos. mayores (cardiopatía dependía principalmente del riesgo En un subestudio publicado coronaria fatal y no fatal e global de sufrir eventos CV mayores posteriormente en diabéticos ictus y necesidad de propios de estos sujetos más que de las se confirmaron los revascularización) en un concentraciones de lípidos tomadas de beneficios obtenidos tanto 24% tanto si existían o no forma aislada. en prevención primaria como secundaria. antecedentes coronarios. En pacientes diabéticos sin antecedentes coronarios disminución de un 22% de eventos vasculares mayores. Anglo-Scandinavian Estudio aleatorizado sobre RRR del 36% de padecer En los 10.297 pacientes con HTA y Cardiac Outcomes Trial. 10.297 pacientes de 40-79 IM no mortal y muerte por colesterol casi normal, con atorvastatina (ASCOT) años incluyendo hipertensos enfermedad coronaria. se producían menos ataques cardíacos e Atorvastatina 10 mg /24 h. con tres factores de riesgo Disminución de ictus ictus que entre los del grupo placebo. adicionales y col total < de mortal y no mortal en un (82% pacientes en 250 mg/dl. Se hicieron dos 27% y de todos los prevención primaria) grupos y a uno de 5.137 se eventos coronarios del le administró placebo y a 29% debiéndose otro de 5.160 pacientes atorvastatina 10 mg. interrumpir el estudio en su brazo hipolipemiante a los 3,3 años (duración prevista 5 años). Prospective Study of Estudio controlado con Disminución del 25% de Este estudio aporta el dato de que los Pravastatin in the Elderly placebo de 3,2 años de riesgo de padecer beneficios observados con tratamiento at risk (PROSPER) duración sobre 5.804 isquemia cerebral farmacológico a mediana edad pueden Pravastatina 40 mg pacientes (3.000 mujeres y transitoria. RRR en un hacerse extensivos a edades superiores 2.804 varones) de edad 19% de muerte por a 70 años. (46% pacientes en media 75 años con niveles enfermedad coronaria o prevención primaria) previos de col Total entre IM no fatal. RRR del 24% 155-350 mg/d. El estudio de muerte por enfermedad incluyó pacientes con coronaria a tres años. enfermedad vascular previa y sin enfermedad vascular previa. I.M.: Infarto de miocardio; RRR: Reducción relativa de riesgo; RAR: Reducción absoluta de riesgo.
Tabla 12: Resumen de las recomendaciones según el nivel de evidencia y la fuerza las mismas (ver también Tabla 3) Intervención Comentarios Nivel de Fuerza de la evidencia recomendación Detección y estudio de los pacientes con dislipemia Hombres mayores de 35 años y mujeres mayores de 45 años con otros FRCV Ia A Hombres de 20-35 años y mujeres de 20-45 años con otros FRCV III B Detección de pacientes con Hombres de 20-35 años y mujeres de 20-45 años sin FRCV IV C dislipemia: población diana Hombres y mujeres > 70 años IV C La prueba a realizar debe incluir el colesterol total III B Detección de pacientes con No debe realizarse chdl como prueba de detección en España IV C dislipemia: determinación analítica No hay evidencias suficientes como para realizar la determinación de triglicéridos I Estudio del paciente con dislipemia para excluir causas secundarias IV C Elección de la tabla de riesgo coronario a aplicar IV C Tratamiento no farmacológico de los pacientes con dislipemia La primera intervención terapéutica en pacientes con dislipemia debe consistir en el cambio de los estilos de vida I a A Todo paciente con dislipemia debe Objetivo: reducción de cifras de lípidos I a, Ib A ser instruido en el seguimiento de Objetivo: prevención primaria de la cardiopatía isquémica III B una dieta hipolipemiante tipo Objetivo: prevención secundaria de la cardiopatía isquémica I a, Ib A mediterráneo Todos los fumadores deben dejar Consejo breve y repetido III, IIa B de fumar Tratamiento sustitutivo con nicotina Ia, IIa A Tratamiento con antidepresivos Ia A Objetivo: reducir c LDL y aumentar chdl Ib, III B Todos los pacientes sedentarios deben realizar ejercicio físico Objetivo: reducir el riesgo coronario en prevención primaria III B Objetivo: reducir el riesgo coronario en prevención secundaria Ia A Todos los pacientes con Mediante al menos dieta hipocalórica, realización de ejercicio III B sobrepeso deben perder peso físico y un programa de cambio de hábitos Tratamiento farmacológico de los pacientes con dislipemia Tratamiento farmacológico Objetivo: reducir cldl y la mortalidad coronaria Ia, Ib A hipolipemiante en prevención Objetivo: reducir ictus trombóticos no fatales Ia, Ib A secundaria: todos los subgrupos Objetivo terapéutico cldl < 100 mg/dl Ib A de población Estatinas si cldl > 130 mg/dl Ib A Gemfibrozilo si cldl inicial < 140 mg/dl y chdl < 40 mg/dl Ib A Tratamiento farmacológico Objetivo: reducir cldl y la mortalidad coronaria (incluye varones, hipolipemiante en prevención mujeres y ancianos) Ia, Ib A primaria Objetivo cldl < 130 mg/dl Ib A Tratar si riesgo coronario > 20% Ib A Tratar si riesgo coronario 10-20% * Ib A Tratar si riesgo coronario < 10% I Tratar a diabéticos con riesgo coronario > 20% Ib A Tratar a diabéticos con RC < 20% IV C Objetivo: reducir la progresión de la íntima media en hipercolesterolemia familiar heterocigota Ib A Objetivo: reducir la mortalidad coronaria en dislipemias primarias con elevado riesgo aterogénico IV C * Dada la sobrestimación del RC para España con las tablas de Framigham, y hasta que haya tablas autóctonas validadas que calculen el RC el objetivo prioritario debe seguir siendo el tratamiento de los pacientes con RC alto (Grado de Recomendación C).
Tabla 13: Objetivos terapéuticos en individuos con factores de riesgo cardiovascular Factores de riesgo Objetivos terapéuticos Tabaco Cese completo del hábito. Lípidos Prevención Secundaria o diabéticos con -Objetivo: cldl < 100 mg/dl (2.6 mmol/l) RCV alto ( 20 % en 10 años). -Indicar fármacos si cldl 130 * mg/dl (3.4 mmol/l) Prevención Primaria riesgo cardiovascular -Objetivo: cldl < 130 mg/dl (3.4 mol/l) alto ( 20 % en 10 años), diabéticos con -Indicar fármacos si cldl 160 * mg/dl (4.15 mmol/l) RCV moderado (10-19 % en 10 años) o dislipemias primarias con elevado riesgo aterogénico.** Prevención Primaria riesgo cardiovascular -Objetivo: LDL < 160 mg/dl (4.15 mmol/l) moderado (RCV 10-19% en 10 años).*** -Considerar fármacos si cldl 190 * mg/dl (4.9 mmol/l) HTA En general, PA < 140/90 mm Hg. Excepciones: Diabetes: PA < 130/80 mm Hg. Considerar fármacos o intensificar tratamiento farmacológico si PA 140/80 mm Hg. Nefropatía con proteinuria superior a 1 g/día: PA < 125/75 mm Hg. Diabetes Hb A1c < 7% (1% por encima del valor normal de referencia del Laboratorio). Intensificar tratamiento si Hb A1c > 8%. Obesidad Reducción del peso corporal en un 5-10% en un año. RCV: riesgo cardiovascular. *La indicación de fármacos en la ventana terapéutica (30 mg/dl-0.8 mmol/l) en cada estrato de riesgo debe individualizarse. A mayor RC del paciente la intervención farmacológica se hace más necesaria. **Hipercolesterolemia familiar, hiperlipidemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia. *** Excluidos los diabéticos con RCV moderado (10-19 % en 10 años).
Figura 1. Algoritmo. Seguimiento del paciente con hipercolesterolemia Primera determinación de colesterol Colesterol total <200 mg/dl (5,17 mmol/l) Colesterol total 200 mg/dl (5,17 mmol/l) Sí Control a los 5 años Solicitar perfil lipídico Cardiopatía isquémica o diabetes mellitus con nefropatía*? No Calcular el riesgo coronario (RC) No Hipercolesterolemia primaria con elevado riesgo aterogénico**? Sí RC < 10% en 10 años Riesgo Bajo RC 10-19% en 10 años Riesgo Moderado RC 20% en 10 años Riesgo Alto Objetivo: cldl <130 mg/dl (3,4 mmol/l) Control a los 2 años con perfil lipídico y cálculo del RC No Control al año con perfil lipídico y cálculo del RC*** Diabetes? Sí Diabetes? Objetivo: cldl < 130 mg/dl (3.4 mmol/l) No Sí Objetivo: cldl < 100 mg/dl (2.6 mmol/l) *A los pacientes con cardiopatía isquémica, diabéticos con micro o macroalbuminuria y con hiperlipemia familiar con elevado riesgo aterogénico no hay que calcularles el riesgo coronario. **Hipercolesterolemia familiar, hiperlipemia familiar combinada o disbetalipoproteinemia. ***Podría considerarse la utilización de fármacos si cldl 190 mg/dl (4.9 mmol/l) con objetivo cldl < 160 mg/dl (4.15 mmol/l). Algoritmo de elaboración propia.