EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA Interrogatorio Dolor Torácico DR. JORGE L. PEÑA MARTÍNEZ PROFESOR TITULAR DE MEDICINA INTERNA CORREO ELECTRONICO: jlpenam@gmail.com
SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES La información que se requiere acerca de un síntoma debe ser lo más detallada posible a la manera de una oración gramatical que tiene sustantivo, adjetivos calificativos, modificativos, verbos y complementos. Por ejemplo en el dolor torácico es importante describir cualidad, intensidad, localización, irradiación, circunstancias que cambian la presencia o intensidad del dolor, provocación, alivio, ubicación en el tiempo, tiempo de inicio, duración de cada episodio, relaciones asociativas con otros síntomas, estudios previos realizados en relación con el síntoma actual. La razón que justifica la definición completa de estas características, es desarrollar el primer paso hacia la investigación de las causas y mecanismos del síntoma. Se recalca la importancia de definir en forma precisa sus manifestaciones como base para la interpretación de su significado. Dolor torácico En la tabla 1 se presentan las características del dolor torácico. La descripción detallada de cada característica permite hacer una estimación muy significativa de posibles causas. En la primera columna están relacionados los síndromes o entidades cardiovasculares que se deben tener en cuenta en el interrogatorio sobre dolor torácico (Brownwald, 1997 :3). En las siguientes columnas están las posibles características del dolor torácico. Un interrogatorio bien elaborado debe dar respuesta a cada una de ellas. Toda entidad de la lista correspondiente a la primera columna tiene en la fila correspondiente las características típicas de dolor torácico causado por la respectiva entidad o síndrome. Así por ejemplo en la entidad angina de pecho estable la cualidad del dolor es una sensación de opresión, apretamiento, pesadez o. Su ubicación es retroexternal o en la mitad del tórax. Se irradia a la región interescapular, brazos, hombros, dientes o abdomen. Se desencadena durante el ejercicio, después de las
comidas o emociones. Se alivia con el reposo, aplicación de nitroglicerina o nitratos sublinguales. El tiempo de evolución de los síntomas es generalmente de varios meses o años. La intensidad de los síntomas en cada episodio tiene un patrón de aparición constante. Cada episodio suele durar de dos a cinco. Los síntomas acompañantes pueden ser disnea, diaforesis o no coexistir otro síntoma. Es importante reconocer que las características descritas son las típicas de la mencionada entidad y que en cada paciente pueden presentarse variaciones en mayor o menor grado de lo descrito.
Tabla 1 Interrogatorio sobre las características del dolor torácico en función de su causa SINDROME CUALIDAD LOCALIZACION IRRADIACION PROVOCACION ALIVIO TIEMPO DE INICIO ANGINA DE Retroexternal. Reposo, Varios meses o PECHO En mitad del nitroglicerina, años ESTABLE tórax nitratos. ANGINA INESTABLE PROLAPSO MITRAL apretamiento pesadez, Dolor, apretamiento Dolor superficial, punzante REFLUJO Dolor quemante GASTROESOFA GICO PERICARDITIS MEDIASTINITIS O ENFISEMA MEDIASTINAL Dolor agudo, punzante Retroexternal. En mitad del tórax Región precordial, en apex Brazos, hombros, Dientes, Abdomen Brazos, hombros, Dientes, Abdomen Tórax, profundo. Se puede irradiar al cuello y tórax Tórax, anterolateral izquierdo Durante ejercicio, después de comidas, emociones Espontáneament e. Con ejercicio Vasodilatadores Coronarios Espontáneo. Precordial Espontáneo, Espontáneo, reposo Cuello Horas o pocos días Varios meses o años Aspirina, alcohol, Antiácidos, agua, Temprano en la ciertos alimentos, alimento mañana al acostarse Al inspirar, voltearse en la cama, tragar. Retroexternal Cuello, brazos Movimientos respiratorios. Tos Al inclinarse hacia adelante o sentarse Pocos días u horas TIEMPO DE EVOLUCION Intensidad y patrón de aparición constantes Episodios de alivio y recaída. Intensidad creciente Episodios de reagudización. Episodios de reagudización. Generalmente. Progresivo Analgésicos Horas, días Rápidamente DURACION DE EPISODIOS De dos a cinco De dos a 10 Mas de 5 Mas de 15 Horas Permanente ASOCIACIONES INTENSIDAD Leve Mod, Sev Solo, Disnea, diaforesis, Solo, Disnea, diaforesis Palpitaciones, disfuncion utonómica, migraña, sincope, endocarditis Disfagia, regurgitación de alimentos, pérdida de peso Infección respiratoria reciente Cirugía de tórax, intubacion esofagica, infección L.M.S ULCERA PEPTICA Quemante NEUMOTÓRAX Agudo, punzante, lancinante, superficial DISCOPATIA CERVICAL HIPERVENTI- LACION Dolor agudo, quemante Opresión o dolor Epigástrico, retroexternal. Tórax anterior, lateral, o posterior Cuello, hombros, brazos Retroexternal. O precordial Espalda Tórax, cuello Cuello, hombros, brazos Espalda, hombros Alimentos irritantes, alcohol, cigarrillo Movimientos respiratorios., Tos. Antiácidos, alimentos Analgésicos potentes, Posturas viciosas Cambio de posición Estado de ansiedad Reposo, tranquilizantes Días, meses Pocas horas o Varios días o semanas Exacerbación., Episódico Rápidamente Progresiva o episódica Horas o pocos días Continuo Varias horas Hematemesis, melenas, anemia, personalidad Asma, enfisema, trauma, ejercicio intenso, espontáneo Edad, sedentario, osteoporosis artritis Pocos Progresivo Minutos Personalidad histérica, ansiedad,s M,S,S
Tabla 1 (Continuación). Interrogatorio sobre las características del dolor torácico en función de su causa SINDROME CUALIDAD LOCALIZACION IRRADIACION PROVOCACION ALIVIO TIEMPO DE INICIO DOLOR Agudo, Tórax anterior, Tórax, Movimientos Analgésicos, Horas o días PLEURITICO O punzante, lateral, o Cuello respiratorios, antiinflamatorios NEUMONIA lancinante, posterior Tos superficial TRAQUEO- BRONQUITIS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ESTENOSIS AÓRTICA CARDIOMIOPA- TIA HIPERTROFICA DISECCION AÓRTICA EMBOLISMO PULMONAR TUMOR MEDIASTINAL ESPASMO ESOFAGICO Dolor quemante Retroextenal Tórax lateral o posterior Dolor verdadero, intenso apretamiento, pesadez, apretamiento pesadez, Retroexternal, en mitad del tórax Retroexternal, en mitad del tórax Retroexternal, en mitad del tórax brazos, hombros, dientes, abdomen brazos, hombros, dientes, abdomen brazos, hombros, dientes, abdomen Dolor severo Centro del tórax Espalda y región lumbar Dolor verdadero, intenso PANCREATITIS Dolor punzante, continuo, en cinturón CALAMBRES DE MUSCULOS INTERCOS- TALES Retroexternal o anterolateral izquierdo Regiones laterales del tórax Tos Espontáneament e o con ejercicio Durante ejercicio, después de comidas, emociones Durante ejercicio, después de comidas, emociones No se agrava con maniobras Aumenta con la inspiración Analgésicos, antiinflamatorios Solamente con analgésicos potentes Reposo, nitroglicerina, nitratos Reposo, nitroglicerina, calcioantagonista s, betabloqueadores Analgésicos potentes Analgésicos potentes Horas o días Minutos o pocas horas Semanas o pocos meses Semanas o meses Pocas horas o TIEMPO DE EVOLUCION Continuo, En aumento En aumento o mejoría espontánea Intensidad creciente Lento empeoramiento Lentamente progresiva Dolor rápidamente DURACION DE EPISODIOS Continuo Continuo Más de 15 De dos a cinco De dos a cinco Horas Horas o Dolor Constante Retroexternal Cuello, brazos Movimientos respiratorios, tos Analgésicos Días, meses Lentamente Tórax, profundo. Se puede irradiar Pocas horas o al cuello y tórax Epigástrico o retroexternal Dolor tipo picada Intercostal, lateral, posterior En cinturón hacia la espalda No se irradia Comidas irritantes, después de las comidas Alimentos grasos, copiosos Ejercicios intensos, desequilibrio electrolítico Antiácidos, relajantes del esfinter esofágico Episódico, desencadenado por comidas o bebidas irritantes ASOCIACIONES INTENSIDAD fiebre, infarto pulmonar, pericarditis, derrame pleural Infección respiratoria viral,s Marcada disnea, S diaforesis, frialdad, angustia. Síncope, disnea Sincope, disnea, arritmias Historia de hipertension arterial Hemoptisis, disnea S,S Permanente Variable Mas de 10 Reflujo gastroesofágico Anticolinérgicos Pocas horas Progresivo Continuo Vomito, fiebre, deshidratación, postración Reposo Minutos Episódico Minutos Solo M,S,S M,S
Tabla 1 (Continuación). Interrogatorio sobre las características del dolor torácico en función de su causa SINDROME CUALIDAD LOCALIZACION IRRADIACION PROVOCACION ALIVIO TIEMPO DE INICIO TIEMPO DE EVOLUCION LESIONES Dolor punzante Hombros, Hombros, Movimientos, Reposo, calor Días o semanas Continua o OSTEOMUSCUL espalda, espalda, trabajo pesado episódica A-RES EN interescapular interescapular HOMBRO O ESPALDA ENFERMEDADE S DE LA MAMA HERPES ZOSTER Dolor Dolor quemante Mamas, uni o bilateral Sigue un trayecto definido Hombro, espalda o no irradiación NOTA: estos síntomas no se tratan directamente en el programa Cambios de posición, menstruación Analgésicos, reposo Varias semanas o meses Recidivante o continuo DURACION DE EPISODIOS Varias horas ASOCIACIONES INTENSIDAD Artritis, trabajos pesados,s Varias horas Fiebre No se irradia No Analgésicos 2 a 3 días Pocos días 3 o mas días Fiebre, vesículas en área del dolor,s BIBLIOGRAFIA BROWNWALD, Eugene. Heart Disease. A textbook of Cardiovascular Medicine. 5 th Ed. Philadelphia. W.B.Sounders Company, 1997, 1996p. ISBN 0-7216-5663-3