José-Luis Pérez-Arellano y Cristina Carranza-Rodríguez Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Centro de Ciencias de la Salud. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria. España. Además de las formas autóctonas bien conocidas, en la última década ha aumentado el número de helmintosis en relación directa con la inmigración y los viajes internacionales. En esta breve revisión se consideran los principales fármacos útiles y el tratamiento de las helmintosis más frecuentes. Puntos clave La práctica totalidad de las helmintosis responden a un número limitado de fármacos: albendazol, dietilcarbamacina, ivermectina, mebendazol, praziquantel y triclabendazol. El praziquantel es el fármaco de elección para la práctica totalidad de cestodosis y trematodosis. Los benzimidazoles (albendazol y/o mebendazol) son los fármacos de elección en las geohelmintosis, infección por Mansonella perstans y nematodosis tisulares. La ivermectina es el fármaco de elección en la mayor parte de las filariosis y estrongiloidosis. El triclabendazol es el fármaco de elección en la fasciolosis. Las helmintosis en España tienen 2 patrones epidemiológicos diferentes: aquellos presentes en la población autóctona (p. ej., oxiuriosis, equinococosis o triquinelosis) y las enfermedades importadas, principalmente de inmigrantes procedentes de países en vías de desarrollo (p. ej., geohelmintosis, filariosis y esquistosomosis) y, en menor medida, por viajeros (p. ej., larva cutánea migrans). Aunque el número de entidades es muy elevado (tabla I), sólo nos centraremos en este artículo en los procesos más frecuentes y se remite al lector a las referencias bibliográficas para una información ampliada del tratamiento del resto de helmintosis, así como para la dosificación en pediatría. Estructuraremos este artículo en 2 bloques: una descripción breve de los fármacos empleados en el tratamiento de las helmintosis y el tratamiento de las principales parasitosis detectadas en España. Afortunadamente, con un escaso número de fármacos es posible el tratamiento de la mayor parte de las helmintosis. En general son fármacos bien tolerados, baratos, con una administración sencilla (en muchos casos monodosis), por vía oral y con un amplio espectro. En la tabla II se indican las características básicas de los 6 antihelmínticos principales. Tratamiento de las diferentes helmintosis Cestodos Las enfermedades producidas por cestodos son de 2 tipos diferentes: las teniosis, en general procesos leves, ocasionadas por las formas adultas del helminto, y las cestodosis larvarias, de mayor gravedad. El tratamiento de las principales cestodosis se indica en la tabla III. Tratamientos de la teniosis El fármaco de elección en todas las teniosis es el praziquantel en dosis única, siendo precisas dosis más elevadas en el tratamiento de la infección por Hymenolepis nana. En el tratamiento de la infección por Taenia solium es importante prevenir la regurgitación de huevos y, por lo tanto, el desarrollo de una cisticercosis. Las 2 principales cestodosis producidas por formas larvarias son la cisticercosis y la hidatidosis. La cisticercosis, producida por Cisticercum cellulosae (forma larvaria de Taenia solium), presenta 3 formas clínicas principales: neurocisticercosis, cisticercosis ocular y lesiones subcutáneas. El tratamiento de la neurocisticercosis depende de la localización del parásito, el número de quistes y el estado evolutivo de los mismos (fig. 1). En lo que respecta a los s, se considera que el albendazol es más eficaz, ya que resulta útil tanto en formas parenquimatosas como extra-parenquimatosas (praziquantel sólo es útil en las primeras) y su concentración en líquido cefalorraquídeo no disminuye con el empleo simultáneo de corticoides (a diferencia del praziquantel). El tratamiento de la cisticercosis ocular aislada se basa principalmente en el empleo de albendazol y corticoides durante 4-6 semanas, empleando cirugía si es preciso. Finalmente las formas subcutáneas o musculares no precisan tratamiento, y pueden extirparse si son únicas y ocasionan molestias locales. Tratamiento de la hidatidosis El tratamiento de la hidatidosis (producida por Echinococcus granulosus) se basa en 3 tipos de métodos: cirugía, PAIR (punción-aspiración-inyección-reaspiración) y uso de s. Las principales indicaciones quirúrgicas son: presencia de quistes de gran tamaño, quistes superficiales con riesgo de rotura, quistes infectados, localización en zonas 92 JANO 17-23 DE OCTUBRE DE 2008. N.º 1.711 www.jano.es
Tabla I. Clasificación de las principales helmintosis Síndromes Agentes causales Cestodosis Por formas adultas Teniosis Taenia saginata Taenia solium Difilobotriosis Himenolepiosis Dipilidiosis Diphyllobothrium latum Hymenolepis nana Hymenolepis diminuta Dipylidium caninum Por formas larvarias Cisticercosis Cisticercum cellulosae Hidatidosis Equinococosis alveolar Esparganosis Echinococcus granulosus Echinococcus multilocularis Spirometra sp. Trematodosis Hepáticas Fasciolosis Fasciola hepatica Clonorquiosis Opistorquiosis Clonorchis sinensis Opistorchis viverrini Opistorchis felinus Hemáticas Esquistosomosis Schistosoma mansoni Schistosoma haematobium Shistosoma intercalatum Schistosoma japonicum Schistosoma mekongi Pulmonares Paragonimosis Paragonimus sp. Intestinales Fasciolopsis buski Echinostoma ilocanum Heterophyes heterophyes Metagonimus yokogawai Nematodosis Intestinales Enterobiosis Enterobius vermicularis Tricurosis Ascariosis Uncinariosis Estrongiloidosis Capilariosis Trichuris trichura Ascaris lumbricoides Ancylostoma duodenale Necator americanus Strongyloides stercoralis Capillaria philipinensis Hemáticas (filariosis) Filariosis linfatica Wuchereria bancrofti Brugia malayi Brugia timori Loaosis Loa loa Oncocercosis Onchocerca volvulus Mansonelosis Mansonella streptocerca Mansonella perstans Mansonella ozzardi Tisulares Triquinosis Trichinella sp. Toxocariosis Toxocara sp. Larva cutánea migrans Ancylostoma (caninum/braziliensis) Dracunculosis Dracunculus medinensis Anisakiosis Anisakis spp. Angioestrongilosis Angiostrongylus cantonensis Angiostrongylus costarricensis Gnatostomosis Gnatostoma sp. i.m.: intramuscular; i.v.: intravenosa anatómicas vitales o presencia de efecto masa importante. La técnica PAIR consiste en la punción bajo control ecográfico, aspiración de la mayor parte de líquido posible, inoculación de un protoescolicida (p. ej., etanol al 95%) y reaspiración 15-20 min después. Esta técnica está contraindicada en quistes calcificados o con comunicación biliar. El tratamiento médico de elección es el albendazol en dosis elevadas de forma aislada (400 mg cada 12 h durante meses) o asociado a praziquantel. El tratamiento médico puede ser exclusivo (en formas diseminadas) o combinado con las otras posibilidades terapéuticas ( cirugía o PAIR). Trematodos De forma esquemática, las trematodosis pueden clasificarse en 4 grupos principales. JANO 17-23 DE OCTUBRE DE 2008. N.º 1.711 www.jano.es 93
Tabla II. Características de los principales antihelmínticos Fármaco Albendazol Mebendazol Ivermectina Praziquantel Dietilcarbamacina Triclabendazol Aspectos generales Nombre/s comerciales Eskazole Lomper Mectizan Biltricide Notezine Egaten Mebendan Sufil Obtención Habitual Habitual Medicación Medicación Medicación Medicación financiado financiado extranjera extranjera extranjera extranjera Estructura química Benzimidazol Benzimidazol Lactona macrocíclica Pirazinoquinolina Derivado piperacínico Benzimidazol Fórmula C 12 H 15 N 3 O 2 S C 16 H 13 N 3 O 3 C 47 H 72 O 14 C 19 H 24 N 2 O 2 C 10 H 21 N 30,C 6 H 8 0 7 C 14 H 9 Cl 3 N 2 OS Farmacocinética Dosis adulto a 400 mg/día 100 mg/12 h 150 µg/kg 20-60 mg/kg/día Dosis progresivas 10 mg/kg día hasta alcanzar 6 mg/kg/día Vía administración Oral Oral Oral Oral Oral Oral Biodisponibilidad < 5% 20% 60% 80% Cmáx b 0,04-1,14 mg/l 0,3 mg/l 8,4 µg/l 0,2-2 mg/l 0,08-0,2 mg/l 8,48 mg/l Vm c 8-9 h 2-5 h 12 h 1-1,5 h 9-13 h 11-17 h Fijación proteica 70% 90% 90% 80% 99% Vd d 1,2 l/kg 0,6 l/kg 10 l/kg 2,5-5 l/kg Metabolismo Hepático Hepático Escaso Hepático Escaso Hepático Eliminación Biliar 80% Biliar Fecal Renal 90% Renal 50% Situaciones especiales Insuficiencia renal Sin cambios Sin cambios Sin datos Sin cambios Disminuir dosis Sin cambios Insuficiencia hepática Reducir dosis Evitar Sin datos Reducir dosis Sin datos Sin datos en casos graves en casos graves Paso barrera 30-50% 20% hematoencefálica Embarazo No Evitar si es posible Evitar si es posible Evitar si es posible Evitar si es posible Sin datos Lactancia No Sí Evitar si es posible Sí Evitar si es posible Sin datos a Empleado en la mayor parte de indicaciones (con excepciones descritas en tabla III). b Concentración plasmática máxima empleando las dosis indicadas. c Semivida de eliminación. d Volumen de distribución aparente. Las trematodosis hepatobiliares principales están ocasionadas por 4 géneros de helmintos: Fasciola (F. hepática y F. giganta), Clonorchis sinensis, Opistorchis (O. viverrini y o felineus) y Metorchis conjunctus. En España, la más frecuente es la fasciolosis y el tratamiento de elección es triclabendazol durante 2 días consecutivos (tabla III). Las principales trematodosis hemáticas son las esquistosomosis, ocasionadas por diferentes especies del género Schistosoma (principalmente S. mansoni, S. haematobium y S. japonicum). Independientemente de la especie, esta entidad puede expresarse clínicamente con 2 patrones diferentes: formas agudas y crónicas. El tratamiento de la esquistosomosis depende de la fase infectiva y del microorganismo responsable (tabla III). El tratamiento de las formas agudas (p. ej., fiebre de Katayama) se basa en la repetición de la dosis inicial de praziquantel asociado a corticoides. Otras opciones como el uso de derivados del quingaoshu de forma aislada o asociados a praziquantel han aportado resultados controvertidos. En las formas crónicas el fármaco de elección es praziquantel en dosis diferentes dependiendo de la especie responsable. La paragonimosis, helmintosis producida por diversas especies de Paragonimus (principalmente P. westermani) constituyen la principal forma de trematodosis pleuropulmonar. El tratamiento de elección es praziquantel en dosis similares a las de las trematodosis hepatobiliares. Las trematodosis intestinales son infrecuentes, y habitualmente cursan de forma asintomática o con manifestaciones digestivas inespecíficas. Nematodos Las nematodosis pueden clasificarse de forma práctica en 3 grupos: intestinales, hemáticas y tisulares. Tratamiento de los nematodos intestinales Las nematodosis intestinales son muy frecuentes y aparecen en España tanto como enfermedad autóctona (enterobiosis) como importada. El tratamiento de las infecciones por Enterobius vermicularis (oxiurosis) es muy simple y se basa en el empleo de un benzimidazol (mebendazol o albendazol) en dosis única, cuya administración se repite una o 2 semanas después, y tratando a todo el núcleo familiar. Una opción alternativa, particularmente durante el embarazo, es el empleo de pamoato de pirantel. 94 JANO 17-23 DE OCTUBRE DE 2008. N.º 1.711 www.jano.es
Tabla III. Entidad Fármacos empleados en el tratamiento de las principales helmintosis Tratamiento Elección Alternativa Teniosis (T. saginata/t. solium) Praziquantel 5-10 mg/kg en dosis única Niclosamida 2 g en dosis única Cisticercosis Hidatidosis Véase figura 1 y texto Cirugía PAIR (punción-aspiración-instilación-reaspiración) Antiparasitarios (Albendazol ± Praziquantel) Fasciolosis Triclabendazol 10 mg/kg/día durante 2 días consecutivos Bithionol 30-50 mg/día a días alternos durante un total de 10-15 días Esquistosomosis Aguda Praziquantel 20 mg/kg cada 12 h + Dexametasona 20 mg/día durante 3 días Repetir la misma dosis de praziquantel a las 3-4 semanas Crónica S. mansoni Praziquantel 20 mg/kg cada 12 horas un día S. haematobium Praziquantel 20 mg/kg cada 12 horas un día S. japonicum Praziquantel 20 mg/kg cada 8 horas un día Oxamniquina 10 mg/kg cada 12 horas durante 2 o 3 días Paragonimosis Praziquantel 75 mg/kg dividido en 3 dosis un día Triclabendazol 10 mg/kg cada 12 horas un día Enterobiosis Mebendazol 100 mg/día dosis única repetida a las 2 semanas Albendazol 400 mg/día dosis única repetida a las 2 semanas Uncinariosis Albendazol 400 mg dosis única Mebendazol 500 mg dosis única Ascariosis Albendazol 400 mg dosis única Mebendazol 500 mg dosis única Tricurosis Mebendazol 500 mg dosis única Albendazol 400 mg dosis única Estrongiloidosis Ivermectina 200 µg/kg/día durante 2 días consecutivos Albendazol 400 mg/12 h durante 2 dias consecutivos Filariosis linfática Dietilcarbamacina. Día 1: 50 mg/24 h. Día 2: 50 mg/8 h Ivermectina 100-400 µg/kg Día 3: 100 mg/8 h Días 4-14 2 mg/kg/8 h Oncocercosis Ivermectina 400 µg/kg repetido cada 4 meses Ver texto Mansonelosis Mansonella perstans Albendazol 400 mg/12 h x 10 días Mebendazol 100 mg/12 h x 30 días Mansonella streptocerca Dietilcarbamacina 2 mg/kg/8 h x 14 días Ivermectina 150 µg/kg dosis única Mansonella ozzardi Ivermectina 150 µg/kg Triquinelosis Mebendazol 200 mg/8 h x 3 días y luego 400 mg/8 h x 10 días Abendazol 400 mg/12 h x 8-14 días Toxocariosis Albendazol 400 mg/12 x 5-20 días Mebendazol 200 mg/12 h x 5-20 días Larva cutánea migrans Albendazol 400 mg/día x 5 días Ivermectina 200 µg/kg/día 1-2 días Las geohelmintosis (uncinariosis, infecciones por Ascaris lumbricoides e infecciones por Trichuris trichiura) constituyen globalmente las parasitosis más frecuentes. Muchos s son eficaces, de forma aislada o combinada en el tratamiento de las geohelmintosis, aunque su eficacia comparativa es diferente. En general, los fármacos más utilizados son 2 benzimidazoles (albendazol y mebendazol) en dosis única. En las monoparasitosis, el albendazol es más eficaz en las infecciones por uncinarias y Ascaris sp. mientras que mebendazol es más eficaz en las infecciones por Trichuris trichiura. Sin embargo, en muchos casos la infección por geohelmintos incluye dos o más especies diferentes, en cuyo caso el tratamiento de elección es el mebendazol (100 mg/12 h durante 3 días). La infección por Strongyloides stercoralis da lugar a un cuadro clínico diferente en el sujeto inmunocompetente y en el paciente inmunodeprimido (particularmente por empleo de glucocorticoides o coinfección con HTLV-I). En el sujeto inmunocompetente el tratamiento de elección de la estrongiloidosis es la ivermectina repetida 2 días consecutivos. En el paciente inmunodeprimido se debe repetir o prolongar el tratamiento Tratamiento de filariosis Las infecciones por filarias se clasifican desde un punto de vista práctico en varios tipos: las filariosis linfáticas (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi o Brugia timori), la oncocercosis (Onchocerca volvulus), la loaosis (Loa loa) y las mansonelosis. En las filariosis linfáticas las lesiones clínicas dependen principalmente de la presencia de macrofilarias y de la respuesta inflamatoria tanto a las diferentes formas parasitarias como a las bacterias endosimbiontes (Wolbachia sp.). El tratamiento recomendado por la mayor parte de los autores incluye dietilcarbamacina en dosis progresivas, ya que este fármaco tiene acción micro y macrofilaricida. En la oncocercosis, las lesiones clínicas dependen principalmente de la presencia de microfilarias en la piel y estructuras oculares. El tratamiento de elección es la ivermectina repetida 2 o 3 veces al año hasta la desaparición de la sintomatología. El tratamiento actual de la loaosis no está perfectamente establecido. Básicamente los 3 fármacos útiles son dietilcarbamacina, ivermectiva y albendazol. El principal factor limitante del uso de dietilcarbamacina o ivermectina son los efectos secundarios, en particular la encefalopatía. Las pautas terapéuticas más útiles en los diferentes tipos de mansonelosis se indican en la tabla III. Tratamiento de los nematodos tisulares Las nematodosis tisulares son un grupo heterogéneo de entidades, cuyo tratamiento también se resume en la tabla III. JANO 17-23 DE OCTUBRE DE 2008. N.º 1.711 www.jano.es 95
Figura 1. Tratamiento de las diferentes formas de neurocisticercosis. Neurocisticercosis Formas parenquimatosas Formas extraparenquimatosas Quiste/s vesicular/es Calcificaciones Hidrocefalia Subaracnoideas Único Múltiples (1-99) Masivos (> 100) Shunt ventricular Quiste gigante Forma racemosa o Praziquiantel 3 dosis + corticoides sólo si es preciso + corticoides a dosis convencionales + corticoides a dosis elevadas Ependidimitis Albendazol durante mas de 1 mes + corticoides a dosis altas o cirugía Quiste/s vesicular/es Shunt ventricular Corticoides a dosis altas Quiste ventricular Único Múltiples (1-99) Masivos (> 100) Aracnoiditis Aspiración endoscópica o cirugía Quistes medulares + corticoides sólo si es preciso + corticoides a dosis convencionales Corticoides a dosis altas + tratamiento antiedema No s Corticoides a dosis elevadas Cirugía Habitualmente, la triquinelosis en España aparece en forma de brotes tras la ingesta de carne cruda o poco cocinada contaminada con quistes de T. spiralis o T. britovi. El tratamiento la triquinelosis depende de la presencia o no de sintomatología. En presencia de manifestaciones clínicas (muscular, cardíaca o neurológica), el tratamiento debe ser precoz, ya que en fases de encapsulación los antihelmínticos son poco eficaces. En estos casos, el tratamiento consiste en corticoides y benzimidazoles. La toxocariosis es una enfermedad producida por 2 especies de Toxocara (T. canis y T. cati) que se expresa clínicamente de 2 formas diferentes: el síndrome de larva visceral emigrante y la toxocariosis ocular. El tratamiento se basa en el empleo de benzimidazoles combinados eventualmente a corticoides y, en el caso de la forma ocular, de cirugía. La larva cutánea migrans es un síndrome producido principalmente por las formas larvarias de Ancylostoma caninum y Ancylostoma duodenale. En general es una enfermedad leve y su tratamiento de elección es el albendazol. J Bibliografía recomendada Martín-Sánchez AM, Hernández-García A, González-Fernández M, Alfonso-Rodríguez O, Hernández-Cabrera M, Pérez-Arellano JL. Parasitosis intestinales en población inmigrante subsahariana asintomática Gran Canaria 2000. Rev Clin Esp. 2004;204:14-7. Pardo J, Carranza C, Muro A, Ángel-Moreno A, Martín AM, Martín T, et ál. Helminth-related eosinophilia in African Immigrants, Gran Canaria. Emerg Infect Dis. 2006;12:1587-98. Pérez Arellano Jl, Carranza Rodríguez C, Mateos Rodríguez F. Fármacos s (en prensa). Pérez-Arellano JL, Pisos-Álamo E, Castillo-de Vera M, Hernández- Cabrera M, Carranza-Rodríguez C, Aparicio-Azcárraga P. Tratamiento de las enfermedades parasitarias (II): helmintosis y ectoparasitosis. Inf Ter Sist Nac Salud. 2007;31:55-64. Roca C, Balanzó X, Fernández-Roure JL, Sauca G, Savall R, Gascón J, Corachan M. Enfermedades importadas en inmigrantes africanos: estudio de 1.321 pacientes. Med Clin (Barc). 2002;119:616-9. 96 JANO 17-23 DE OCTUBRE DE 2008. N.º 1.711 www.jano.es