Conducta diagnóstica y terapéutica ante una eosinofilia importada

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1 Conducta diagnóstica y terapéutica ante una eosinofilia importada J.L. Pérez-Arellano a y A. Muro-Álvarez b a Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Gran Canaria. b Laboratorio de Inmunología Parasitaria y Molecular. CISET. Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. España. Puntos clave Toda eosinofilia en el viajero o inmigrante requiere ser estudiada. Con excepciones, la mayor parte de casos de eosinofilia importada corresponden a infecciones por helmintos. El empleo de técnicas directas (estudio coproparasitario, asociado a pruebas específicas para el diagnóstico de estrongiloidosis, test de Knott, estudio parasitario de orina) e indirectas (serología) permite el diagnóstico en un elevado número de casos. La persistencia de eosinofilia debe ser considerada como un factor de riesgo tanto por las consecuencias de la propia parasitosis como por los efectos directos de la eosinofilia. En ausencia de un diagnóstico concreto, y debido a los escasos efectos secundarios de los antihelmínticos, es justificable un tratamiento empírico. Concepto de eosinofilia Se considera que existe eosinofilia cuando el número total de eosinófilos circulantes en sangre periférica es significativamente superior al de la población normal. Los valores descritos por diferentes autores son muy variables, y oscilan entre 350 y 700/µl. De cualquier forma, la mayor parte de autores considera que existe eosinofilia cuando el número de eosinófilos es igual o superior a 450/µl. Sin embargo, este valor numérico debe ser matizado en relación con los datos clínicos, ya que algunos fármacos o diferentes situaciones (tanto fisiológicas como patológicas) pueden modificar esta magnitud. Entre los factores fisiológicos que influyen en el número de eosinófilos circulantes se encuentran la hora del día en la que se realice la extracción de la muestra, la edad, el sexo y el embarazo. Eosinofilia importada La detección de eosinofilia en sujetos que procedan o hayan viajado a una región tropical (inmigrantes o viajeros) debe hacer recaer la sospecha en primer lugar en causas infecciosas, mientras que en una persona que no haya presentado este dato epidemiológico debe descartarse otro tipo de causas (inmunológicas, farmacológicas, neoplásicas o endocrinas). Una situación especial aparece en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), debido a la propia naturaleza de la infección, a los fármacos utilizados en su control y a la posibilidad de enfermedades asociadas. Centrándose en la eosinofilia importada, se puede afirmar que su aparición es casi exclusiva de las infecciones por helmintos. De forma excepcional esta alteración analítica puede aparecer en algunas infecciones bacterianas (p. ej., resolución de una escarlatina o en formas crónicas de tuberculosis o lepra), enfermedades víricas (resolución de una infección vírica o infección por VIH), micosis (especialmente en la coccidioidomicosis) o algunas protozoosis concretas (Isospora belli, Dientamoeba fragilis, Sarcocystis spp. y Blastocystis hominis). Consideraciones prácticas en el diagnóstico de la eosinofilia importada El diagnóstico de eosinofilia importada resulta aparentemente sencillo, aunque en la práctica debemos realizar algunas matizaciones: 1. No todos los helmintos inducen eosinofilia del mismo grado. Así, se distinguen varios patrones de afectación, como a) la ausencia de eosinofilia (p. ej., hidatidosis no complicada); b) formas fluctuantes (asociadas a los movimientos del parásito en los tejidos, lo que tiene lugar en la infección por Loa loa, Dracunculus medinensis o Gnathostoma spinigerum); c) elevada durante toda la infección (p. ej., JANO MARZO N.º

2 Conducta diagnóstica y terapéutica ante una eosinofilia importada J.L. Pérez-Arellano y A. Muro-Álvarez Tabla I. Principales series de eosinofilia importada Año Autores N. o de pacientes Tipo de pacientes Origen Diagnóstico final Causas más frecuentes Referencia 1987 Nutmann 128 Inmigrantes (refugiados) Sudeste asiático J Infect Dis. Strogyloides sp. 1987;155: Trichuris Opisthorchis sp. Schistosoma sp Libman 167 Expatriados + inmigrantes África (70%) < 15% Schistosoma sp. Clin Infect Dis. Asia (20%) Filariasis 1993;17:353-9 América Latina (8%) Oriente Medio (2%) 2002 Schulte 698 Viajeros África (47,7%) 36,0% Schistosoma sp. Clin Infect Dis. Asia (34,8%) Filariasis 2002;34: América (15,5%) Strongyloides sp Weetham 261 Viajeros África (63,7%) 64,0% Schistosoma sp. J Infection. Resto del mundo 36,3% Strongyloides sp. 2003;46:180-5 Filariasis 2005 Pardo 213 Inmigrantes África (100%) 75,5% Filariasis Am J Trop Med Schistosoma sp. Hyg (en prensa) Toxocara canis o Trichinella spiralis); d) limitada a un estadio parasitario (p. ej., fase larvaria de Ascaris lumbricoides); e) de intensidad variable atendiendo a las diferentes fases de la parasitosis (p. ej., esquistosomiasis, estrongiloidosis o uncinariosis), y f) presente tras un proceso intercurrente o durante el tratamiento de la parasitosis (p. ej., rotura de un quiste hidatídico o tratamiento de una filariasis). 2. El estudio coproparasitario, prueba básica en el diagnóstico de las parasitosis intestinales, posee una baja sensibilidad en el diagnóstico de eosinofilia. Así, por ejemplo, en el diagnóstico de estrongiloidosis, incluso empleando técnicas coprológicas dirigidas, la sensibilidad es inferior al 50%. 3. Un mismo paciente puede presentar simultáneamente varias parasitosis, y su participación en la aparición de eosinofilia es diferente. Así, por ejemplo, la detección en heces de Trichuris trichura (que por sí mismo ocasiona exclusivamente una eosinofilia leve) asociada a valores elevados de eosinófilos obliga a la búsqueda de otros agentes causales. 4. Es muy importante considerar los aspectos geográficos, ya que determinadas parasitosis poseen una distribución localizada. Así, por ejemplo, no debe considerarse la posibilidad de una infección por Loa loa en países diferentes de los del centro de África, o una infección por Clonorchis sinensis u Opistorchis viverrini en personas que nunca han estado en el Sudeste asiático. A pesar de la frecuencia de la eosinofilia importada, existen pocas series en las que se estudie la prevalencia y los agentes causales de las eosinofilias importadas, que se indican en la tabla I. Protocolo de estudio en caso de eosinofilia El estudio del paciente con eosinofilia debe realizarse de forma ordenada, empleando pruebas sencillas en una primera fase, que en muchos casos permitirán un diagnóstico directo (fig. 1). La fase inicial debe incluir una anamnesis y exploración física completa, un hemograma (que identificará y permitirá conocer el grado de eosinofilia, además de evaluar las otras series), un estudio bioquímico (que incluya evaluación hepática, renal y muscular), una radiografía de tórax, un sistemático y sedimento de orina, y un estudio coproparasitario (3 muestras). En presencia de factores de riesgo o datos clínicos sugerentes, debe solicitarse una serología frente a VIH, con la autorización del paciente. Tras esta evaluación inicial puede llegarse a un diagnóstico etiológico, aportar datos localizadores o permanecer la incertidumbre diagnóstica. En el paciente en el que existen datos localizadores, deben realizarse pruebas dirigidas tanto de imagen (ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética), endoscopias (digestivas o respiratorias), obtención de líquidos biológicos (estudio de esputo, punción lumbar, toracocentesis) y/o toma de muestras de tejidos (p. ej., piel, hígado, recto o médula ósea). Los principales síndromes asociados son la diarrea, la asociación con hepatopatía y/o síndrome colestásico, la afectación pulmonar (parenquimatosa y/o bronquial), la afectación cutánea y la lesión del sistema nervioso central. Algunas causas de estas asociaciones se indican en la figura 1. En ausencia de datos localizadores, caben 2 posibilidades principales: a) la presencia de causas generales (no importadas) de eosinofilia, y b) la existencia de causas crípticas de eosinofilia importada. Causas no importadas de eosinofilia Es relativamente frecuente que, sobre todo en el viajero, la detección de eosinofilia no relacionada con enfermedades importadas corresponda a entidades presentes en el paciente autóctono. Los principales procesos causales se indican en la figura 1. Los principales grupos etiológicos en el paciente no infectado por el VIH son: 1. Toxicidad farmacológica. 2. Procesos alérgicos (rinitis, asma, neumonitis por hipersensibilidad). 3. Enfermedades inmunológicas no alérgicas: autoinmunes sistémicas (sobre todo enfermedad de Churg-Strauss y fascitis eosinofílica); autoinmunes localizadas (p. ej., pulmonares, como la neumonía eosinófila crónica o aguda; cu- 36 JANO MARZO N.º

3 táneas, como eccemas, dermatitis herpetiforme, pénfigo, penfigoide bulloso, enfermedad de Kimura, hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, síndrome de Wells, síndrome de Gleich y síndrome NERDS; hematológicas, como la anemia perniciosa; digestivas, como la enteritis eosinofílica, o genitourinarias, como la cistitis eosinofílica) y algunas inmunodeficiencias (principalmente el síndrome de Job y la enfermedad de Omenn). 4. Algunas neoplasias (principalmente hematológicas). 5. Enfermedades endocrinometabólicas (sobre todo insuficiencia suprarrenal y embolismo por cristales de colesterol). 6. Parasitosis autóctonas (fig. 2). 7. Procesos idiopáticos (síndrome hipereosinofílico idiopático, eosinofilia hereditaria y eosinofilia idiopática adquirida). En la figura 2 se indican algunas claves diagnósticas, dependiendo si el paciente presenta datos localizadores únicos (p. ej., pulmonares, cutáneos, etc.), múltiples datos localizadores o no existen otras manifestaciones clínicas. En el paciente infectado por VIH, las posibilidades son muy concretas: 1. Toxicidad medicamentosa (particularmente por nevirapina, efavirenz y cotrimoxazol). 2. Empleo de fármacos estimulantes de la hemopoyesis (GM-CSF). 3. Insuficiencia suprarrenal por citomegalovirus. 4. Parasitosis (sobre todo Isospora belli y Strongyloides stercoralis) (fig. 3). 5. Foliculitis eosinofílica. Figura 1. Algoritmo de manejo de la eosinofilia en viajeros e inmigrantes. Eosinofilia (viajeros e inmigrantes) Estudio inicial Anamnesis Exploración física Hemograma Bioquímica sanguínea (hepática/renal/muscular) Sistemático y sedimento urinario Estudio coproparasitario ( 3) Radiografía de tórax Diagnóstico etiológico No datos diagnósticos Datos localizadores No datos diagnósticos No datos localizadores Geohelmintos clásicos Angiostrongylus costarricensis Capillaria phillipinensis Strongyloides stercoralis Hymenolepis spp. Diarrea Eosinofilia NO importada Eosinofilia importada críptica Schistosoma mansoni Toxocara spp. Fasciola hepatica Clonorchis sinensis Opistorchis viverrini Síndrome de Löffler (geohelmintos) Paragonimus spp. Eosinofilta tropical (filariosis linfática) Oncocercosis Loaosis Larva cutánea migrans S. stercoralis (larva cutánea currens) Gnathostoma spinigerum Hepatopatía/ colestasis Afectación pulmonar Lesión cutánea prurito No relacionada Farmacológicas Alérgicas Inmunológicas no alérgicas Clínica sistémica Clínica local Neoplasias Problemas endocrinometabólicos Parasitosis Idiopáticas Relacionadas con VIH Toxicidad farmacológica Fármacos estimulantes de hemopoyesis Lesión suprarrenal por citomegalovirus Parasitosis Foliculitis eosinofílica Exámenes Estudios coproparasitarios específicos Técnica de Baermann Cultivo en agar sangre Obtención y estudio parasitológico de jugo duodenal Endoscopia Enterotest Estudios serológicos frente a helmintos Schistosoma spp. Strongyloides spp. Dirofilaria spp. Fasciola spp. Trichinella spp. Estudios directos para detección de microfilaremia Test de Knott Estudios inmunocromatográficos de Ag de filarias Sarcoptes scabiei Neurocisticercosis Equistosomosis Angiostrongylus cantonensis Lesión del SNC Estudios para detección de oncocercosis Pellizcos cutáneos Test de Mazzotti JANO MARZO N.º

4 Conducta diagnóstica y terapéutica ante una eosinofilia importada J.L. Pérez-Arellano y A. Muro-Álvarez Figura 2. Posibilidades diagnósticas en la eosinofilia autóctona. Eosinofilia autóctona no asociada a VIH Algunas claves diagnósticas, dependiendo si el paciente presenta datos localizadores únicos (p. ej., pulmonares, cutáneos, etc.), múltiples datos localizadores o no existen otras manifestaciones clínicas Datos localizadores Farmacológica Alérgica Inmunológica no alérgica Manifestaciones sistémicas Manifestaciones locales Neoplásica Endocrinometabólica Parasitaria Anisakis sp. Echinococcus granulosus Fasciola hepatica Strongyloides stercoralis Taenia sp. Toxocara canis Trichinella sp. Trichostrongylus sp. Idiopática Múltiples localizaciones/ ausencia de datos localizadores Parasitosis críptica Otra posibilidad es la presencia de una parasitosis críptica, en cuyo caso deben realizarse estudios de cribado que incluyen técnicas específicas de estudio de heces (p. ej., técnica de Baermann o cultivo en agar), obtención de contenido duodenal (mediante endoscopia o Entero-Test ), estudios serológicos (p. ej., con antígenos de Schistosoma spp., Strongyloides spp., Dirofilaria spp., Fasciola spp. Trichinella spp.), evaluación de hemoparásitos a diferentes horas del día y con técnicas específicas (test de Knott) (fig. 4), estudio coprológico de orina de 24 h (fig. 5), pellizcos cutáneos (en pacientes procedentes de áreas de oncocercosis) y, eventualmente, pruebas de provocación (test de Mazzotti). Figura 3. Larva de Strongyloides stercoralis en heces. Figura 4. Mansonella perstans (microfilaria) visible en un test de Knott. 38 JANO MARZO N.º

5 Manejo terapéutico de los pacientes con eosinofilia importada por helmintos Evidentemente, la mejor forma de corregir una eosinofilia es el tratamiento etiológico. En este sentido, la retirada de la medicación responsable (eventualmente asociada a corticoides en formas graves) hará desaparecer las eosinofilias debidas a fármacos; la corrección del defecto vitamínico normalizará el hemograma en la anemia megaloblástica, y la administración hormonal corregirá las alteraciones de la insuficiencia suprarrenal. El manejo de la eosinofilia producida por helmintos requiere algunas consideraciones especiales. Así, en la práctica todas las enfermedades tratables por helmintos responden a uno o varios de estos fármacos: albendazol, ivermectina, praziquantel, mebendazol y triclabendazol. La dietilcarbamacina, que todavía se indica en muchos textos actuales como tratamiento de las filariosis, además de sus importantes efectos secundarios, presenta un problema práctico: su dificultad de obtención por métodos convencionales. El praziquantel es el fármaco de elección en las cestodosis por adultos (teniasis, difilobotriosis e infección por Hymenolepis sp.), así como en las trematodosis (esquistosomiasis, paragonimosis, etc.). En las cestodosis por formas larvarias Figura 5. Huevo de Schistosoma haematobium en orina. (hidatidosis, cisticercosis) el tratamiento farmacológico desempeña un papel colateral. En los casos en que está indicado, el albendazol presenta una actividad mayor en las equinococosis, mientras que el praziquantel es más eficaz en la cisticercosis. Las geohelmintosis (infecciones por Trichuris, Ascaris y uncinarias) y otras nematodosis intestinales (Enterobius vermicularis) responden adecuadamente al mebendazol o al albendazol, y en general es más eficaz el albendazol que el mebendazol (con excepción de la infección por Trichuris, en la que sucede lo contrario). El albendazol también es útil en el tratamiento de la toxocariosis, la triquinelosis y la infección por Ancylostoma caninum o braziliensis (larva cutánea migrans). La ivermectina constituye el fármaco de elección de la mayor parte de las filariasis (linfáticas, oncocercosis, loaosis e infecciones por Mansonella streptocerca y M. ozzardi), con excepción de M. perstans (que se trata con mebendazol o albendazol de forma prolongada). La ivermectina también constituye el fármaco de elección en la infección por S. stercoralis y es útil en el tratamiento de la larva cutánea migrans. Finalmente el triclabendazol es el fármaco actual de elección en el tratamiento de la fasciolosis. La baja toxicidad de estos fármacos, su comodidad de administración y el efecto sinérgico de algunas combinaciones (p. ej., ivermectina y albendazol en las filariosis linfáticas) han sugerido su empleo empírico en situaciones en las que, aunque no se haya demostrado una helmintosis, se plantee esta posibilidad o antes de efectuar el diagnóstico de síndrome hipereosinofílico. J Bibliografía recomendada Leder K, Weller PF. Eosinophilia and helminthic infections. Baillière s Clin Haematol. 2000;13: Pérez Arellano JL, Pardo J, Hernández Cabrera M, Carranza C, Ángel Moreno A, Muro A. Manejo práctico de una eosinofilia. An Med Intern. 2004;21: Pérez Arellano JL, Andrade MA, López Abán J, Carranza C, Muro A. Helmintos y aparato respiratorio. Arch Bronconeumol. 2006;42:81-90 Whetham J, Day JN, Armstrong M, Chiodini PL, Whitty CJ. Investigation of tropical eosinophilia; assessing a strategy based on geographical area. J Infect. 2003;46: JANO MARZO N.º