Aproximación al tema por medio de algunos pacientes vividos estos últimos dos años y que se presentaron con un cuadro clínico muy similar

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David Ferreyra Ramírez
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2 Aproximación al tema por medio de algunos pacientes vividos estos últimos dos años y que se presentaron con un cuadro clínico muy similar

3 EDAD (AÑOS) ENFERMEDAD ACTUAL Disnea Disnea EXPLORACIÓN FÍSICA Hepatomegalia Hepatomegalia DATOS ANALÍTICOS ALT/AST, GGT, FA, Fg GGT, FA GGT, FA, Neutros y Linfos Anemia Anemia AST/ALT, GGT, VSG, Fg Plaquetopenia, leucopenia, anemia AST/ALT, GGT, Plaq, Leuco ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Enfermedad de Chron Enf. Autoinmune indiferenciada VHC (+) VIH (+) CD4: 99 Tiroiditis autoinmune LES TRATAMIENTO ACTUAL Azatioprina Prednisona Prednisona Micofenolato Hidroxicloroquina ALERGIAS AAS, penicilina, diclofenaco, metamizol, CY Intolerancia a múltiples fármacos Levofloxacino Penicilina Múltiples alimentos Paracetamol Eritromicina SEROLOGÍAS VÍRICAS IgM CMV (+) 106,770 copias/ml IgM VEB (+) 12,889 copias/ml IgM VEB (-) 1,098 copias/ml VHS-1,2,6 (+) En muestras AP Adenovirus (+) en LBA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Esplenectomía Dexametasona Etopósido Ciclosporina; CHOP Antifúngicos QMT Corticoides Infliximab Corticoides Metotrexate Corticoides Corticoides EVOLUCIÓN

Autoinmune indiferenciada VHC (+) VIH (+) CD4: 99 Tiroiditis autoinmune LES TRATAMIENTO ACTUAL Azatioprina Prednisona Prednisona Micofenolato Hidroxicloroquina ALERGIAS AAS, penicilina, diclofenaco,

4 - prolongada - Megalias - Rash - - Alt. Perfil hepático - Reactantes elevados - Citopenias

6 Un mismo cuadro clínico, distintos nombres

9 Genético Adquirido

10 Niños Aparición antes del año de edad en el 70-80% casos Incidencia: 1 caso/1,000,000 niños por año

11 Adultos Virus herpes: VEB Otros virus Bacterias Parásitos Hongos CMV Linfomas B y T Otras neoplasias hematológicas Tumores sólidos LES Enfermedad de Still Esclerodermia Sjögren Artritis reumatoide

15 Diagnóstico molecular: mutaciones de PRF1, UNC13D, Munc 18-2, Rab27a, STX11, SH2D1A o BIRC4 Cinco de los siguientes 8 criterios: 1. >38,5º 2. Esplenomegalia 3. Citopenias (que afecte al menos 2 de las 3 líneas): Hemoglobina <9g/dL Plaquetas <100,000 Neutropenia <1, Hipertrigliceridemia (en ayuno >265 mg/dl) y/o hipofibrinogenemia (<150 mg/dl) 5. Ferritina >500 ng/ml 6. Actividad baja o ausente de las células NK 7. Elevación del CD25 (rsil-2) soluble 8. Hemofagocitosis: médula ósea; bazo; ganglios linfáticos; hígado

Citopenias (que afecte al menos 2 de las 3 líneas): Hemoglobina <9g/dL Plaquetas <100,000 Neutropenia <1,000 4.

16 EDAD (AÑOS) ENFERMEDAD ACTUAL EXPLORACIÓN FÍSICA Disnea Hepatomegalia Disnea Hepatomegalia DATOS ANALÍTICOS ALT/AST, GGT, FA, Fg GGT, FA GGT, FA, Neutros y Linfos Anemia Anemia AST/ALT, GGT, VSG, Fg Plaquetopenia, leucopenia, anemia AST/ALT, GGT, Plaq, Leuco HEMOFAGOCITOSIS Hemofagocitosis Bazo e hígado Hemofagocitosis Hígado Hemofagocitosis BMO y ganglio Hígado: Sd de linfocitosis infiltrativa difusa Algún histiocito con hemofagocitosis en hígado. Hepatitis aguda herpética VHS1, Pulmón: fibrosis avanzada con CMV (+) con VEB (+) Ganglio: linfade nitis necrotizante Ganglio: linfadenitis necrotizante VHS6 CUMPLIMIENTO CRITERIOS SH 6/8 5/8 6/8 5/8 2/8 2-3/8 3/8 3/8 DIAGNÓSTICO SEROLOGÍAS VÍRICAS IgM CMV (+) 106,770 copias/ml IgM VEB (+) 12,889 copias/ml IgM VEB (-) 1,098 copias/ml VHS-1,2,6 (+) En muestras AP Adenovirus (+) en LBA ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Enfermedad de Chron Enf. Autoinmune indiferenciada VHC (+) VIH (+) CD4: 99 Tiroiditis autoinmune LES TRATAMIENTO HABITUAL Azatioprina Prednisona Sin tratamiento Prednisona Micofenolato Hidroxicloroquina ENFERMEDAD ASOCIADA Infección aguda CMV Enf. Autoinmune Linfoma B células grandes VEB (+) Linfoma células T anaplásico

de linfocitosis infiltrativa difusa Algún histiocito con hemofagocitosis en hígado.

17 EDAD (AÑOS) ENFERMEDAD ACTUAL EXPLORACIÓN FÍSICA Disnea Hepatomegalia Disnea Hepatomegalia DATOS ANALÍTICOS ALT/AST, GGT, FA, Fg GGT, FA GGT, FA, Neutros y Linfos Anemia Anemia AST/ALT, GGT, VSG, Fg Plaquetopenia, leucopenia, anemia AST/ALT, GGT, Plaq, Leuco HEMOFAGOCITOSIS Hemofagocitosis Bazo e hígado Hemofagocitosis Hígado Hemofagocitosis BMO y ganglio Hígado: Sd de linfocitosis infiltrativa difusa Algún histiocito con hemofagocitosis en hígado. Hepatitis aguda herpética VHS1, Pulmón: fibrosis avanzada con CMV (+) con VEB (+) Ganglio: linfade nitis necrotizante Ganglio: linfadenitis necrotizante VHS6 CUMPLIMIENTO CRITERIOS SH 6/8 5/8 6/8 5/8 2/8 2-3/8 3/8 3/8 DIAGNÓSTICO SEROLOGÍAS VÍRICAS IgM CMV (+) 106,770 copias/ml IgM VEB (+) 12,889 copias/ml IgM VEB (-) 1,098 copias/ml VHS-1,2,6 (+) En muestras AP Adenovirus (+) en LBA ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Enfermedad de Chron Enf. Autoinmune indiferenciada VHC (+) VIH (+) CD4: 99 Tiroiditis autoinmune LES TRATAMIENTO HABITUAL Azatioprina Prednisona Sin tratamiento Prednisona Micofenolato Hidroxicloroquina ENFERMEDAD ASOCIADA Infección aguda CMV Enf. Autoinmune Linfoma B células grandes VEB (+) Linfoma células T anaplásico

18 Transaminasas /FA Rash, megalias Ferritina (>500 ng/ml) (>265 mg/dl) Hemofagocitosis (>2%) Clínica SNC, pulmón Artritis Síntomas B Amigdalitis Foco infeccioso Hemograma Fibrinógeno Citopenias Fibrinógeno Leucocitosis, Plaquetas Citopenias Citopenias Citopenias o leucocitosis

Amigdalitis Foco infeccioso Hemograma Fibrinógeno Citopenias

20 10mg/m2 5mg/m2 2,5mg/m2 1,25mg/m2 150mg/m2/dosis Semanas

22 10mg/m2 5mg/m2 2,5mg/m2 1,25mg/m2 150mg/m2/dosis Semanas

25 Clínicamente inestable Clínicamente estable Protocolo inducción Trigger infeccioso? HLH-04 Mejoría global Sí No Tratamiento Enf. Autoinmune o No Sí específico neoplásica de base? Tratamiento rescate Seguimiento Corticoides y/o tratamiento específico Mejoría global Daclizumab, Alemtuzumab Infliximab, Anakinra Vincristina TMO No Sí Seguimiento

26 EDAD (AÑOS) ENFERMEDAD ACTUAL EXPLORACIÓN FÍSICA Disnea Hepatomegalia Disnea Hepatomegalia DATOS ANALÍTICOS ALT/AST, GGT, FA, Fg GGT, FA GGT, FA, Neutros y Linfos Anemia Anemia AST/ALT, GGT, VSG, Fg Plaquetopenia, leucopenia, anemia AST/ALT, GGT, Plaq, Leuco HEMOFAGOCITOSIS Hemofagocitosis Bazo e hígado Hemofagocitosis Hígado Hemofagocitosis BMO y ganglio Hígado: Sd de linfocitosis infiltrativa difusa Algún histiocito con hemofagocitosis en hígado. Hepatitis aguda herpética VHS1, Pulmón: fibrosis avanzada con CMV (+) con VEB (+) Ganglio: linfade nitis necrotizante Ganglio: linfadenitis necrotizante VHS6 CUMPLIMIENTO CRITERIOS SH 6/8 5/8 6/8 5/8 2/8 2-3/8 3/8 3/8 DIAGNÓSTICO ENFERMEDAD ASOCIADA Infección aguda CMV Enf. Autoinmune indiferenciada Linfoma B células grandes VEB (+) Linfoma células T anaplásico TRATAMIENTO Esplenectomía Aciclovir Dexametasona Etopósido CyA. CHOP Antifúngicos QMT Corticoides Infliximab Corticoides Metotrexate Corticoides Corticoides EVOLUCIÓN

27 Pronóstico

28 EDAD (AÑOS) ENFERMEDAD ACTUAL EXPLORACIÓN FÍSICA Disnea Hepatomegalia Disnea Hepatomegalia DATOS ANALÍTICOS ALT/AST, GGT, FA, Fg GGT, FA GGT, FA, Neutros y Linfos Anemia Anemia AST/ALT, GGT, VSG, Fg Plaquetopenia, leucopenia, anemia AST/ALT, GGT, Plaq, Leuco HEMOFAGOCITOSIS Hemofagocitosis Bazo e hígado Hemofagocitosis Hígado Hemofagocitosis BMO y ganglio Hígado: Sd de linfocitosis infiltrativa difusa Algún histiocito con hemofagocitosis en hígado. Hepatitis aguda herpética VHS1, Pulmón: fibrosis avanzada con CMV (+) con VEB (+) Ganglio: linfade nitis necrotizante Ganglio: linfadenitis necrotizante VHS6 CUMPLIMIENTO CRITERIOS SH 6/8 5/8 6/8 5/8 2/8 2-3/8 3/8 3/8 DIAGNÓSTICO ENFERMEDAD ASOCIADA Infección aguda CMV Enf. Autoinmune indiferenciada Linfoma B células grandes VEB (+) Linfoma células T anaplásico TRATAMIENTO Esplenectomía Aciclovir Dexametasona Etopósido CyA. CHOP Antifúngicos QMT Corticoides Infliximab Corticoides Metotrexate Corticoides Corticoides EVOLUCIÓN

29 Cuadro sindrómico de alerta: fiebre, megalias, citopenias, alteración perfil hepático, reactantes. Base genética familiar (niños), infecciones agudas, enfermedades autoinmunes sistémicas, neoplasias (adultos). Diagnóstico diferencial difícil (Enfermedad de Still, infección, linfoma). Tratamiento complejo (corticoides, quimioterapia, inmunosupresores, anti-infecciosos, etc). Pronóstico infausto (mortalidad cercana al 50% a pesar del tratamiento).

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