HEPATITIS AUTOINMUNE. Dr. Joaquín Berrueta

Transcripción

1 HEPATITIS AUTOINMUNE Dr. Joaquín Berrueta Clase teórica. Módulo hepatología 17 de Setiembre 2011

2 Mujer 58 años IMC 26 Hierbas varias Diclofenac diario por patología articular que desconoce con exactitud. Ingiere 30 grs de alcohol diarios Me mandó mi reumatologa porque sospecha que tengo algo en el hígado TS x 3 elevadas, PEF normal, ANA 1/20 y biopsia con hepatitis de interfase Tiene una HAI?

3 PLAN DE EXPOSICIÓN 1. Introducción Historia Definición Enf hepáticas y extrahepáticas AI asociadas 2. Diagnóstico Formas de presentación Criterios diagnósticos y scores Bioquímica y serología Histología 3. Tratamiento Fármacos, efectos adversos, controles 4. Evolución 5. HAI en Uruguay

4 1. INTRODUCCIÓN HISTORIA 1950, Waldenstrom describe una hepatitis crónica con aumento de inmunoglobulinas y respuesta a los corticoides Se encuentra que se encontraba en asociacióncon mujeres con lupus eritematoso y eran positivas a células lupoides Se encuentra un factor antinuclear en el suero (FAN) En 1965 se designa por Mackay como hepatitis autoinmune

5 1. INTRODUCCIÓN HISTORIA En años posteriores se identificaron más autoanticuerpos y los blancos moleculares Criterios 1993 revisados en 1999 por el Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune Criterios simplificados en el 2008

6 1. INTRODUCCIÓN Está caracterizada por : DEFINICIÓN Inflamación permanente del hígado, gatillada por factores desconocidos. elevación de transaminasas hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos en el suero hepatitis de interfase e infiltración portal de plasmocitos excluir otras posibles causas (virus, alcohol, drogas,etc) respuesta a la inmunosupresión

7 1. INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN Es una enfermedad AUTOINMUNE e implica una PÉRDIDA DE TOLERANCIA del sistema inmune contra el propio hígado del paciente. Es una enfermedad autoinmune ÓRGANO-ESPECÍFICA Es una de las 3 patología autoinmunes hepáticas junto a la CBP y la CEP, e incluso pueden superponerse. ASOCIA otras enfermedades autoinmunes.

8 1. INTRODUCCIÓN ENFERMEDADES AI HEPÁTICAS ASOCIADAS

9 1. INTRODUCCIÓN ENFERMEDADES AI ASOCIADAS Enfermedad tiroidea autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto) PARC Lupus PTI Enfermedad celíaca EII CBP y CEP

10 1. INTRODUCCIÓN ETIOLOGÍA La etiología de la enfermedad es desconocida, aunque se ha asociado a determinados GATILLANTES (TRIGGERS). Estos desaparecen pero la enfermedad persiste Mimetismo molecular Infecciones Drogas Vacunación (vacuna contra hepatitis A) Tratamiento con IFN

11 1. INTRODUCCIÓN Distribución mundial. EPIDEMIOLOGÍA Afecta todas las edades y ambos sexos aunque predomina en mujeres (4:1), y se han descripto 2 picos de incidencia en la pubertad y entre la 4ª y 6ª década. Hay factores genéticos involucrados. HLA DR3 y DR4.

12 2. DIAGNÓSTICO Asintomáticos (15 %) FORMAS DE PRESENTACIÓN Aguda: sindrome de hepatitis aguda (ictericia, TS>10) (30 %) Crónica: astenia, artralgias, TS<10 (50 %) Complicada: ascitis, hemorragia digestiva, encefalopatía (5 a 10%) Recordar La HAI es una de las 3 causas de hígado agudo sobre crónico

13 2. DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO EN SI Clásico: mujer, con tiroiditis, elevación de transaminasas, hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos en el suero con una biopsia compatible y distintas formas de presentacion Scores: Grupo Internacional de HAI año 1999 Criterios simplificados año 2008 Sea cual sea la forma de llegar al diagnóstico, no hay un parámetro clínico o paraclínico patognomónico, sino una combinación de ellos.

14 Score HAI 1999 Puntos Paciente Score HAI 2008 Female 2 2 FA/ALAT < 1, ,5 a 3 0 > 3-2 Globulinas o IgG > 2 3 IgG aumentada 1 1,5 a IgG > 1,10 VN 2 1 a 1,5 1 < 1 0 ANA ASMA o LKM >1/80 3 ANA o ASMA > O = 1/40 1 1/80 2 ANA o ASMA > O = 1/80 1/ o LKM > o = 1/40 2 <1/40 0 o SLA + AMA -4 H viral Pos -3 Ausencia de H viral 2 Neg 3 3 Drug History Pos -4 Neg 1 1 % ingesta de OH <25 grs/d 2 >60 grs/d -2-2 Histología Hepatitis interfase 3 Histología Compatible 1 Inf linfoplasm pred 1 Típica 2 Rosetas 1 Ninguno -5 Cambios biliares -3 Otros cambios -3 Otras enf AI 2 2 Seropos otros Ac 2 2 HLA DR3 o DR4 1 Respuesta a la terapia Completa 2 Recaída 3 TOTAL 13 0 Pre tto Definitivo >15 Pre tto Definitivo > o = 7 Probable 10 a 15 Probable > o = 6 Post tto Definitivo >17 Probable 12 a 17

15 2. DIAGNÓSTICO Qué espero encontrar en el F y E hepático? AGUDA CRÓNICA COMPLICADA BT: 5,4 BD: 3 ASAT: 540 ALAT: 730 FA: 320 Ggt: 120 PT: 10,6 Alb: 3,8 BT: 0,9 BD: 0,7 ASAT: 112 ALAT: 89 FA: 115 Ggt: 32 PT: 10,6 Alb: 3,8 BT: 12 BD: 9 ASAT: 420 ALAT: 490 FA: 290 Ggt: 98 PT: 5 Alb: 2,2

16 2. DIAGNÓSTICO Qué espero encontrar en el PEF? Dosificación de IG: IgA IgG IgM

17 2. DIAGNÓSTICO Qué espero encontrar en el perfil serológico? HAI tipo 1 HAI tipo 2 ANA (patrón homogéneo o moteado) ASMA LKM1 LC-1 Recordar OTROS: SLA/LP, P ANCA, ASGPR Los Ac solos NO hacen diagnóstico y deben estar a títulos significativos!! SERONEGATIVOS!! No son necesarios los anticuerpos para el diagnóstico Los Ac descienden con el tratamiento pero no se monitorizan!!

18 ANA patrón moteado ANA patrón homogéneo

19 2. DIAGNÓSTICO Preguntar siempre: Ingesta de alcohol Ingesta de drogas Hepatitis virales Recordar Restan en el score, pero pueden estar!!

20 2. DIAGNÓSTICO Infiltrado linfoplasmocitario Hepatitis de interfase (piecemeal necrosis) Rosetas Células gigantes multinucleadas Ausencia de daño ductal o sugestivo de otra etiología Fibrosis, nódulos HISTOLOGÍA

21 3. TRATAMIENTO El tratamiento con prednisona o en asociación con azatioprina mejora síntomas, bioquímica, la histología retrasando la progresión y la sobrevida Es una patología que en términos generales tiene una excelente respuesta al tratamiento inmunosupresor Claves para un correcto tratamiento: Considerar grupo de pacientes (niños, adultos, embarazada, anciano) Considerar etapa de la enfermedad Considerar efectos adversos de cada medicación Considerar momento de inicio del tratamiento (el tratamiento es de por vida)

22 3. TRATAMIENTO OBJETIVO Disminuir la inflamación (normalizar transaminasas) Prevenir fibrosis, cirrosis y sus complicaciones. 80% mejora en 3 años. Si no responden al año mal pronóstico. Respondedores rápidos, intermedios y lentos. Refractarios, recaídas Pautas de tratamiento vs a la carta.

23 3. TRATAMIENTO FÁRMACOS Corticoides: Prednisona, budesonida Inmunosupresores: Azatioprina, ciclosporina, micofenolato Biológicos: Rituximab

24 3. TRATAMIENTO ESQUEMA CLÁSICO Combinación Prednisona Prednisona Azatioprina Semana Semana Semana Semana Mantenimiento

25 3. TRATAMIENTO A MEDIDA Considerar niveles de transaminasas del paciente Mínima dosis posible que logre mantener transaminasas normales e histología normal y con los menores efectos adversos posibles Puede ser útil sólo 5-10 mg de prednisona de inicio

26 3. TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS Corticoides Agudo: hiperglicemia, elevación PA, alteración emocional Crónico: aumento de peso, acné, redistribución grasa, hirsutismo, disminución del crecimiento, osteopenia, osteoporosis, aumento de infecciones, cataratas, etc. Control de PA y glicemia!! Recordar Evaluación ósea, evaluar uso de Calcio, Vit D, fosfonatos!!

27 3. TRATAMIENTO EFECTOS ADVERSOS Azatioprina Intolerancia digestiva (náuseas y vómitos) Mielosupresión (leucopenia, plaquetopenia) Infecciones a largo plazo Recordar Control con hemograma!!

28 3. TRATAMIENTO CRITERIOS DE RESPUESTA

29 3. TRATAMIENTO SE PUEDE RETIRAR MEDICACIÓN? Nunca interrumpir prednisona!! Retirar: Tras 2 años de transaminasas normales Histología sin actividad inflamatoria

30 4. EVOLUCIÓN Pronóstico a largo plazo bajo tratamiento es excelente Con tratamiento se estabiliza y hasta regresa algún estadío Sin tratamiento el 50% evoluciona a cirrosis Es raro el hepatocarcinoma en la HAI Transplante: 5 % del total, 1/3 recurre en el injerto. Puede aparecer de novo luego de un transplate por otra etiología

31 5. EN URUGUAY Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo Hospital de Clinicas 2002 al 2010 Sexo, edad al dg, presentación (aguda, crónica, complicada, respuesta al tto, bioquimica, histología, otras enf AI, elementos de HTP) Incluyeron probables y definitivos por Score 1999

32 5. EN URUGUAY 768 pacientes 63 HAI (8%) Razón M/H 5,7/1 Promedio edad al dg: 38 años (4-80), 20%>60 años 90% con Ac positivos (93% tipo 1) 30% otra enfermedad autoinmune Presentación: aguda 43%, crónica 42%, complicada 15% 32% de los biopsiados con cirrosis 54% probable, 46% definitivo 80% tratados (pasaron a ser prob/def 50%/50%) Con el score % probable, 46% definitivo

33 EN SUMA Inflamación autoinmune hepática Gatillantes desconocidos Asocia otras enf AI hepáticas y extrahepáticas Presentación aguda, crónica, asintomática o complicada Agudo sobre crónico Elevación de transaminasas Hipergammaglobulinemia Autoanticuerpos: tipo 1 (ANA, ASMA), 2 (LKM, LC1) Hepatitis de interfase, plasmocitos, rosetas. Excluir otras posibles causas Respuesta a la inmunosupresión (Pred, Aza) Scores 1999, 2008

34 Mujer 58 años IMC 26 Hierbas varias Diclofenac diario por patología articular que desconoce con exactitud. Ingiere 30 grs de alcohol diarios Me mandó mi reumatologa porque sospecha que tengo algo en el hígado TS x 3 elevadas, PEF normal, ANA 1/20 y biopsia con hepatitis de interfase Tiene una HAI?

35 Es la combinación del laboratorio y de la histología lo que hace el diagnostico, pero es la respuesta a la inmunosupresión lo que realmente lo confirma y además salva al paciente

36 TIENE UNA HAI? PBH con 1 EP Sí, tomo algun yuyo ANA 1/40 Medicación? Sí todo esto mire, mire PEF normal Sí, de niña estuve amarilla Sí, tomo un poco de alcohol