Hepatitis autoinmune en niños y adolescentes

Transcripción

1 Hepatitis autoinmune en niños y adolescentes Dra Solange Heller Rouassant Jefe de Departamento de Gastroenterología y Nutrición Hospital Infantil de México Federico Gómez México D.F. MEXICO

2 Hepatitis autoinmune La hepatitis autoinmune es un trastorno inflamatorio progresivo del hígado, que se acompaña de IgG y aminotransferasas elevadas, presencia de autoanticuerpos, hepatitis de interfase, sin una etiología conocida Hepatitis autoinmune tipo 1 Hepatitis autoinmune tipo 2 Colangitis esclerosante primaria

3 Hepatitis autoinmune en niños y adolescentes Mecanismos de hepatitis autoinmune Criterios diagnósticos pediátricos Panorama clínico Manejo médico

4 Mecanismos de hepatitis autoinmune Genética: Susceptibilidad a hepatitis autoinmune tipo I asociada con HLA DR3(DRB1*0301) En México, Japón y Argentina susceptibilidad asociada a DRB1*0405 y DRB1*0404( en niños no) En Sudamérica, el alelo HLA DRB1*0301, también se ha asociado a infección persistente de hepatitis A Asociación de hepatitis autoinmune tipo II con HLA DR7( DRB1*0701) y en pacientes negativos a este alelo, a DR3(DRB1*0301) Deficiencia parcial del componente C4 del complemento Vergani D, Pediatr Transplantation 2004;8: Fainboim L. Hepatology 2001:33: Pando M. Hepatology 1999; 30: Vázquez-García MN. J Hepatol 1998; 28(6):

5 Mecanismos de hepatitis autoinmune Mecanismos del ataque autoinmune al hígado: La presencia de un n elevado de células inflamatorias activadas causa daño hepático Inmunoregulación defectuosa Mieli-Vergani G, en Suchy FJ.Liver Diseases in Children 2007:

6 Mecanismos de hepatitis autoinmune Un péptido autoantigénico es presentado a un linfocito T CD4+ dentro de la molécula HLA clase II de una célula presentadora de antígeno(apc) Vergani D, Pediatr Transplantation 2004;8:

7 Autoanticuerpos asociados con hepatitis autoinmune Autoanticuerpo Método de detección Ensayo molecular Asociación con enfermedades ANA (Ac antinucleares) IFI N/A HAI 1 C esclerosante SMA (Ac antimúsculo liso IFI ELISA HAI 1 C esclerosante Anti LKM1 (Ac microsomal anti hígado/riñón tipo 1) Anti LC1 (Ac anti citosol hepático tipo 1) IFI ELISA,IB,RIP HAI 2, HCC(5%) IFI,,IDD, CIE ELISA, RIP HAI 2 Anti SLA (Ac anti antígeno soluble hepático) Inhibición ELISA ELISA, IB,RIP AHÍ 1 y HAI 2 panca atípico (panna) IFI N/A HAI 1 C esclerosante AMA( Ac anti mitocondriales) IFI ELISA,IB, RIP Cirrosis biliar primaria IFI: Inmunoflorescencia indirecta, IB Inmunoblot, RIP radioinmunoprecipitación Vergani, M. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:

8 Hepatitis autoinmune en niños y adolescentes Mecanismos de hepatitis autoinmune Criterios diagnósticos pediátricos Panorama clínico Manejo médico

9 Criterio diagnóstico simplificado de hepatitis autoinmune Variable Nivel de corte Puntuación ANA o AML 1:40 1 ANA o SMA 1: 80 o LKM 1: 40 2* IgG Histología hepática (evidencia de hepatitis es una condición necesaria) > Límite normal alto > 1.10 veces límite normal Compatible con HAI HAI típica Ausencia de hepatitis viral Sí 2 6:HAI probable 7:Dx definitivo HAI Hepatology 2008; 48: Propuesta : aplicar estos criterios a niños, pero tomar límite de anticuerpos de 1:10 como 1 y 1:20 como 2 Seminars in Liver Dis 2009; 29(3):

10 Hepatitis autoinmune: Criterios diagnósticos en pacientes pediátricos Aminotransferasas elevadas Autoanticuerpos positivos ANA y/o SMA (título 1:20)= HAI tipo 1 Anti LKM1(título 1:10) = HAI tipo 2 Anti LC1= HAI tipo 2 Anti SLA= presente en HAI tipo 1 o 2 IgG elevada Biopsia hepática Hepatitis de interfase Colapso multilobular Exclusión de hepatitis viral Exclusión de enfermedad de Wilson Colangiografía normal( por resonancia magnética o por colangiografía retrógrada) Mieli- Vergani G. J Pediatr Gastroent Nutr :

11 Hepatitis autoinmune: Histología Infiltrado mononuclear o por células plasmáticas en los espacios porta Destrucción de los hepatocitos en la periferia del lóbulo Erosión de la placa limitante Colapso en puentes (hepatocitos necróticos) Regeneración con formación de rosetas Murray K et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47:1-9 Mieli-Vergani G.En Liver Disease in Children 2007:

12

13 Infiltrado portal y periportal de linfocitos y células plasmáticas, con ruptura de la placa limitante(hepatitis de interfase). Hepatocitos inflamados, necrosis picnótica e inflamación

14 CD 3 linfocitos T CD 20 linfocitos B CD 45 antígeno común de linfocitos

15 CD 4 linfocitos helper CD 8 linfocitos citotóxicos

16 CD 56,57 natural-killers

17 Hepatitis autoinmune en niños y adolescentes Mecanismos de hepatitis autoinmune Criterios diagnósticos pediátricos Panorama clínico Manejo médico

18 Hepatitis autoinmune en niños y adolescentes Mieli Vergani G. World J Gastroenterol 2008;14;

19 8=9.2% Hepatitis fulminante: Revisión 87 pacientes Hospital Infantil de México

20 Seminars Liver Dis 2009

21 Hepatitis autoinmune tipo 1 y hepatitis autoinmune tipo 2, en niños atendidos en el Hospital Infantil de México Federico Gómez

22 Hepatitis autoinmune: Diagnóstico diferencial Hepatitis virales crónicas Hepatitis 2ª:fármacos, tóxicos Esteatohepatitis no alcohólica Enfermedades metabólicas: Enfermedad de Wilson Deficiencia α 1 antitripsina Hemocromatosis Enf autoinmunes: Colangitis esclerosante primaria, overlapping Cirrosis biliar Enfermedad sistémica: Lupus eritematoso sistémico

23 Colangitis esclerosante primaria Elevación ALT e IgG Autoanticuerpos positivos Histología compatible Colangiografía Normal anormal HAI Colangitis esclerosante primaria

24 Hepatitis autoinmune en niños y adolescentes Mecanismos de hepatitis autoinmune Criterios diagnósticos pediátricos Panorama clínico Manejo médico

25 Hepatitis autoinmune: Tratamiento El OBJETIVO es: Reducir o eliminar la inflamación en hígado Inducir remisión Mejorar síntomas Prolongar sobrevida Solicitar Rx de tórax y PPD antes de iniciar tratamiento Murray, K; J Pediatr Gastroenterol Nutr JPGN (47):1-9

26 Hepatitis autoinmune: Tratamiento El tx estándar: prednisona 2mgkgdía 60mg/día Gradualmente en 4 8 semanas al normalizarse las aminotransferasas Después mínima dosis capaz de mostrar niveles enzimas normales 2.5-5mg/día Mieli Vergani G. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:

27 Hepatitis autoinmune: Tratamiento Prednisona PDN AZA Azatioprina 0.5 mg/kg/d 2 5 mg/kg/d* Ciclosporina Otros??? Se obtiene remisión en el 80% de los niños *Posibilidad de deficiencia de enzima tiopurina metiltransferasa Murray K et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47:1-9 Mieli-Vergani G.En Liver Disease in Children 2007:

28 Hepatitis autoinmune : Tratamiento Una 80% del nivel inicial de enzimas se obtiene en 6 semanas en la mayoría La normalización completa toma meses 6m HAI 1 9m HAI 2 Mieli-Vergani G.En Liver Disease in Children 2007:447

29 Hepatitis autoinmune: Remisión Resolución completa clínica, bioquímica e histológica de la inflamación. Respuesta histológica posterior a respuesta bioquímica Respuesta clínica NO indica resolución histológica Murray K et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47:1-9 Mieli-Vergani G.En Liver Disease in Children 2007:

30 Albert J Czaja Tratamiento H fulminante con esteroides Tratar H leve asintomática Tratar HAI con autoanticuerpos negativos Tratar síndromes overlaping Suspender tratamiento Ante efectos adversos, falta de respuesta al tratamiento Uso de prednisona, valoración de azatioprina posterior Inicio de prednisona y azatioprina Utilizar criterios diagnósticos antes de iniciar tratamiento Prednisona y azatioprina ácido ursodeoxicólico con FA elevada 2 dosis máxima 15 mg/kg/d 24 meses después de respuesta Recomendación en Pediatría >2 3 años, cerca de la pubertad

31 Albert J Czaja Tratamiento H fulminante con esteroides Uso de prednisona, valoración de azatioprina posterior Tratar H leve asintomática Inicio de prednisona y azatioprina Tratar HAI con autoanticuerpos negativos Utilizar criterios diagnósticos antes de iniciar tratamiento Tratar síndromes overlaping Prednisona y azatioprina ácido ursodeoxicólico con FA elevada 2 Suspender tratamiento Ante efectos adversos, falta de respuesta al tratamiento Ciclosporina, tacrolimus Micofenolato efecto en de proliferación de linfocitos T y B * Indicado en casos de no respuesta a esteroides o actividad baja de enzima tiopurina metiltransferasa Auu M. J Hepatology :

32 Hepatitis autoinmune: Pronóstico Ferreira AR.Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46(1): Con un tratamiento adecuado, el controlde la fibrosis se asocia con regresión de la actividad necroinflamatoria y existe mejoría de la fibrosis Radhakrischnan KG Autoimmune hepatitis in children Impact of cirrhosis at presentation on natural history and long term outcome Dig Liv Dis 2010, Feb 10 La presencia de cirrosis no parece afectar la evolución de la HAI Wener M et al.characteristics and long term outcome of patients with autoimmune hepatitis related to the initial treatment response. Scand J Gastroenterol 2010;45: Cirrosis en el momento del diagnóstico, una falta de respuesta inicial al tratamiento o INR elevado se asocia a una peor evolución y la necesidad de trasplante hepático.

33 com