Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2017

Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente 2017 El subsidio de Kaiser Permanente se ofrece como parte del Child Health Program de Kaiser Permanente para ayudarle a pagar sus primas mensuales y la mayoría de los gastos médicos de bolsillo bajo el plan Kaiser Permanente Platinum 90 - HMO. Se considerará la elegibilidad para el Child Health Program de Kaiser Permanente para las personas que no tienen seguro y: Viven en el área de servicio de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Son menores de 19 años de edad en el momento de la fecha de vigencia del plan de Kaiser Permanente Viven en una unidad familiar con ingresos de hasta el 300% del nivel federal de pobreza (por ejemplo, $35,640 para una persona individual y $72,900 para una familia de 4 personas según las pautas de 2016) No son elegibles para recibir asistencia financiera a través de Covered California y no tienen acceso a ninguna otra cobertura médica pública o privada, incluyendo, sin limitarse a, Medi-Cal, Medicare, o un plan de salud proporcionado por el trabajo. Los niños menores de 19 años de edad que viven en una unidad familiar con ingresos de, o por debajo del, 266% por ciento del nivel federal de pobreza son elegibles para obtener Medi-Cal. Aunque tenga una exención de asequibilidad del gobierno federal, de todas maneras tiene que reunir todos los criterios de elegibilidad enumerados arriba para ser aprobado para el Child Health Program de Kaiser Permanente. No tiene la obligación de ser ciudadano de EE.UU. La inscripción en el Child Health Program de Kaiser Permanente está disponible durante los períodos anuales de inscripción abierta e inscripción especial para Individuals and Families. En general, el período de inscripción especial dura 60 días después de un evento calificado de vida, como por ejemplo un matrimonio, nacimiento o adopción de un niño, divorcio o pérdida de un trabajo y la cobertura proporcionada por el trabajo. La inscripción en este programa caritativo subsidiado es limitada y está sujeta a la disponibilidad. Cómo solicitar el Child Health Program de Kaiser Permanente Paso 1 Llene 2 documentos separados: Para la cobertura médica: llene la solicitud de Kaiser Permanente for Individuals and Families. Para el subsidio de Kaiser Permanente: llene este formulario para todos los solicitantes en su unidad familiar. Llene la solicitud de Kaiser Permanente for Individuals and Families antes de llenar el Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente. Paso 2 Incluya los siguientes documentos: Prueba de los ingresos brutos más recientes de su unidad familiar: Si paga el empleador: incluya los últimos 3 recibos de sueldo, formularios W-2 o declaraciones de ingresos y/o impuestos. Si está empleado por cuenta propia: incluya un formulario Schedule C y la primera página (la página de ingreso bruto ajustado) de la declaración de impuestos federales o formulario de ganancias y pérdidas del año pasado. Tenga en cuenta: La información, incluyendo, sin limitarse a, el nombre, los ingresos y la dirección que proporcione en este formulario será utilizada o divulgada por Kaiser Permanente para determinar su elegibilidad para recibir el subsidio de Kaiser Permanente y su elegibilidad para otros programas de atención médica o servicios sociales, o por cualquier otro propósito requerido por ley. Si solicita un subsidio de Kaiser Permanente por medio de una organización comunitaria, esa organización puede usar su información para determinar su elegibilidad para otro programa de atención médica o servicios sociales, o para cualquier otro propósito requerido por ley. 60506010 CHC Subsidy Eligibility Form CA 1

Si le pagan con dinero en efectivo: incluya una carta indicando sus ingresos firmada por su empleador. Si recibe ingresos de otras fuentes (por ejemplo, Seguro Social, beneficios por desempleo, etc.) incluya una copia con pruebas. Si recibió una exención de asequibilidad del gobierno federal, se requiere documentación. Prueba de las deducciones de ingresos más recientes de su unidad familiar: Si son intereses de préstamos estudiantiles, incluya su último estado de cuenta del préstamos estudiantil Si es la cuota alimentaria que pagó a un ex cónyuge, incluya una copia de su cheque Si está empleado por cuenta propia, incluya todos los recibos Cómo llenar y presentar los formularios para el Child Health Program Use solo tinta negra o azul para llenar los formularios. Verifique que ha: Contestado todas las preguntas completamente y proporcionado pruebas de sus ingresos actuales y deducciones de los ingresos Firmado ambos formularios Proporcionado pruebas de tutela (si corresponde) Hizo una copia para guardar como comprobante Envíe la solicitud llenada de Kaiser Permanente for Individuals and Familias, el Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente y pruebas de ingresos actuales y deducciones de los ingresos a: Charitable Health Coverage Operations P.O. Box 12904 Oakland, CA 94604-9923 Fax: 866-874-1793 Tenga en cuenta que no presentar la documentación puede demorar el procesamiento de su solicitud. Estamos a su disposición para ayudarlo. Si tiene preguntas sobre los formularios para el Child Health Program, llámenos sin cargo al 800-255-5053, los lunes, miércoles, jueves y viernes, de 8 a. m. a 4 p. m. hora del pacífico (Pacific time, o PT), y los martes de 12:30 a 4 p. m. PT. Preguntas más comunes 1. Cuánto tiempo toma determinar la elegibilidad para el Child Health Program de Kaiser Permanente? Los formularios llenados pueden tardar hasta 30 días laborales para procesar, siempre que se incluya toda la documentación requerida. Llenar este formulario no garantiza la inscripción en el Child Health Program de Kaiser Permanente. 2. Qué pasa si no me aceptan en el Child Health Program? Si no lo aceptan e igualmente desea comprar un plan de Kaiser Permanente Individuals and Families por cuenta propia, llame a nuestro Centro Nacional de Ventas Directas (National Direct Sales Center) al 866-329-3468 o visite buykp.org (en inglés). 3. Cuánto pagaré por mes para el Child Health Program de Kaiser Permanente? No se requiere el pago de una prima mensual. Kaiser Permanente subsidiará el monto total de la prima. 4. Qué pasa cuando deje de cumplir con los requisitos de elegibilidad del Child Health Program? Cuando ya no cumpla con nuestros requisitos de elegibilidad, se cancelará su afiliación en el Child Health Program de Kaiser Permanente, que incluye el subsidio de Kaiser Permanente y la asistencia financiera para gastos médicos. Permanecerá inscrito en el plan Platinum 90 - HMO, pero usted será responsable por pagar la prima mensual completa y cualquier gasto de bolsillo hasta que nos pida dar por terminada su membresía o hasta que deje de pagar la prima completa. 60506010 CHC Subsidy Eligibility Form CA 2

SECCIÓN 1: Padre, madre o tutor legal (si corresponde) Padre, madre o tutor legal (si corresponde) Solo llene esta sección si es un padre, una madre o un tutor que presenta una solicitud para un niño menor de 18 años de edad. Dirección postal (puede ser una dirección postal) Ciudad Estado Código postal Teléfono - - SECCIÓN 2: Información sobre el solicitante Solicitante principal El solicitante es la persona que estará cubierta por el plan de salud y solicita el subsidio del Child Health Program. El solicitante principal tiene que vivir dentro de nuestra área de servicio. Si presenta una solicitud menor de 18 años de edad o un el padre, madre o tutor debe proporcionar la información del niño a continuación. Dirección postal (no use un apartado postal, o P.O. box ) Ciudad Estado Código postal Teléfono - - Conteste las siguiente preguntas sobre el solicitante principal. El solicitante principal que será cubierto por el plan de salud es ciudadano de EE.UU.? es un residente permanente legal? Si contestó que sí, cuántos años ha sido residente permanente legal el solicitante principal? es elegible para cobertura médica por medio de programas públicos como Medi-Cal? es elegible para asistencia financiera por medio de Covered California? actualmente recibe o tiene acceso a un plan de cobertura médica por medio del trabajo u otro plan de cobertura médica? Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No 60506010 CHC Subsidy Eligibility Form CA 3

SECCIÓN 3: Información sobre la familia Miembro de la familia 1 Llene esta sección para cada miembro de la familia adicional. Si el miembro de la familia tiene menos de 18 años de edad, el padre, madre o tutor debe llenar esta sección en nombre del solicitante. Seleccione una de las siguientes opciones: Padre/Madre/Tutor Cónyuge/Pareja doméstica Dependiente Contesta las siguientes preguntas si el miembro de la familia 1 solicita el plan de salud. El miembro de la familia 1 es ciudadano de EE.UU.? Sí No es un residente permanente legal? Sí No Si contestó que sí, cuántos años ha sido residente permanente legal el miembro de la familia? es elegible para cobertura médica por medio de programas públicos como Medi-Cal? Sí No es elegible para asistencia financiera por medio de Covered California? Sí No actualmente recibe o tiene acceso a un plan de cobertura médica por medio del trabajo u otro plan de cobertura médica? Sí No 60506010 CHC Subsidy Eligibility Form CA 4

SECCIÓN 3: Información sobre la familia (continuado) Miembro de la familia 2 Llene esta sección para cada miembro de la familia adicional. Si el miembro de la familia tiene menos de 18 años de edad, el padre, madre o tutor debe llenar esta sección en nombre del solicitante. Seleccione una de las siguientes opciones: Padre/Madre/Tutor Cónyuge/Pareja doméstica Dependiente Contesta las siguientes preguntas si el miembro de la familia 2 solicita el plan de salud. El miembro de la familia 2 es ciudadano de EE.UU.? Sí No es un residente permanente legal? Sí No Si contestó que sí, cuántos años ha sido residente permanente legal el miembro de la familia? es elegible para cobertura médica por medio de programas públicos como Medi-Cal? Sí No es elegible para asistencia financiera por medio de Covered California? Sí No actualmente recibe o tiene acceso a un plan de cobertura médica por medio del trabajo u otro plan de cobertura médica? Sí No 60506010 CHC Subsidy Eligibility Form CA 5

SECCIÓN 3: Información sobre la familia (continuado) Miembro de la familia 5 Llene esta sección para cada miembro de la familia adicional. Si el miembro de la familia tiene menos de 18 años de edad, el padre, madre o tutor debe llenar esta sección en nombre del solicitante. Seleccione una de las siguientes opciones: Padre/Madre/Tutor Cónyuge/Pareja doméstica Dependiente Contesta las siguientes preguntas si el miembro de la familia 5 solicita el plan de salud. El miembro de la familia 5 es ciudadano de EE.UU.? Sí No es un residente permanente legal? Sí No Si contestó que sí, cuántos años ha sido residente permanente legal el miembro de la familia? es elegible para cobertura médica por medio de programas públicos como Medi-Cal? Sí No es elegible para asistencia financiera por medio de Covered California? Sí No actualmente recibe o tiene acceso a un plan de cobertura médica por medio del trabajo u otro plan de cobertura médica? Sí No Si tiene miembros de la familia adicionales, haga fotocopias de esta página y proporcione la misma información solicitada arriba para cada miembro de la familia adicional. 60506010 CHC Subsidy Eligibility Form CA 8

SECCIÓN 4: Ingresos de la unidad familiar Cuál es la cantidad total de personas en su unidad familiar, incluyendo a usted? Haga una lista del total de los ingresos brutos de su unidad familiar para el último mes calendario en el cuadro a continuación. No se olvide de incluir ingresos de todas las personas que incluyó en la sección anterior, incluyendo usted mismo, y cualquier persona adicional que contribuye a los ingresos de su unidad familiar aunque no estén solicitando participar en el Child Health Program. Si un artículo no corresponde, escriba N/A (sigla de not applicable que en inglés significa no corresponde ). Adjunte copias de las pruebas de ingresos actuales para todos los puntos incluidos a continuación (ejemplos: recibos de sueldo; cartas de adjudicación de beneficios del Seguro Social o de desempleo; un formulario 1040 de una declaración de impuestos de un año anterior; un formulario W-2 de un empleador actual; una carta de un empleador; o un estado de cuenta bancaria). Ingresos brutos totales de la unidad familiar (para el último mes calendario) Ingresos brutos de sueldos, propinas $ Seguro de discapacidad $ Beneficios del Seguro Social $ Beneficios de veteranos $ Manutención o regalos de familiares/amigos $ Ingresos de pensión/jubilación $ Manutención del cónyuge/de los hijos $ Ingresos de alquiler que recibe bienes inmuebles que tiene y alquila $ Beneficios por desempleo $ Ingresos de intereses $ Workers compensation (seguro de los trabajadores) $ Ayuda financiera para estudiantes $ Otros ingresos $ Alguien en su unidad familiar tiene alguna deducción de los ingresos? Sí No Estas deducciones podrían ayudarle a reunir los requisitos para el subsidio de Kaiser Permanente. Adjunte copias de las pruebas de deducciones más actuales para todos los puntos incluidos a continuación: Deducciones de los ingresos totales (para el último mes calendario) Tipo de deducción Quién recibe la deducción Monto pagado Frecuencia del pago Interés de un préstamo estudiantil Pensión alimenticia pagada Gastos de empleo por cuenta propia Otros: Especifique Empleo por cuenta propia: Si algún miembro de su unidad familiar está empleado por cuenta propia, incluya una copia del formulario Schedule C y la primera página (la página de ingreso bruto ajustado) de la declaración de impuestos federales o formulario de ganancias y pérdidas del año pasado para cada empresa. 60506010 CHC Subsidy Eligibility Form CA 9

SECCIÓN 5: Certificación Al firmar este formulario, certifica que la información en este formulario es correcta y precisa. Si proporciona información incorrecta o incompleta en este formulario o en otra correspondencia relativa a este formulario, puede cancelarse cualquier subsidio de Kaiser Permanente para la cobertura médica. No está garantizada la aprobación de membresía en el Child Health Program de Kaiser Permanente ya que depende de la elegibilidad y disponibilidad. X Fecha (mm/dd/aaaa) Firma (solicitante principal o parte con responsabilidad financiera, padre, madre o tutor legal para solicitantes menores de 18 años de edad) Su representante Puede elegir un socio comunitario/una agencia representante, pariente o amigo que actúe en su nombre en asuntos relacionados con este formulario, incluyendo obtener información sobre este formulario y firmar el formulario en su nombre. Si en algún momento necesita cambiar su representante, comuníquese con nosotros.. del representante autorizado (debe proporcionar el nombre del mismo representante autorizado que nombró en la solicitud de Kaiser Permanente for Individuals and Families): de la organización (si corresponde) Número de inscripción en la entidad de Kaiser Permanente (si corresponde) Dirección (no use un apartado postal, o P.O. box ) Ciudad Estado Código postal Teléfono - - Firma para autorizar al representante (nombrado arriba) para firmar el Formulario de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente, obtener información oficial sobre este formulario y actuar en su nombre en todos asuntos relativos a este formulario en el futuro. X Firma (solicitante principal o parte con responsabilidad financiera, padre, madre o tutor legal para solicitantes menores de 18 años de edad) Fecha (mm/dd/aaaa) 60506010 CHC Subsidy Eligibility Form CA 10