Cuestionario de Salud Nombre del Paciente DOB: / / Fecha / / Persona Reponsable: Sexo del Paciente H M 1. Esta bajo el cuidado de un medico en este momento? Si No Nombre de medico: # de Telefono: Cuando fue su ultima visita a su medico? Fecha: / / 2. Alguna ves ha sido hopitalisado? Si No 3. Alguna vez ha tenido alguna enfermedad grave o cirugia? Si No 4. Tiene alguna alergia a algun medicamento o substancia? Si No 5. Esta tomando alguna medicamento or sustancia? Si No 6. Tiene algun problema con anestesicos local, antibioticos o medicamentos? Si No 7. Esta usted embarazada o sospecha que puede estar embarazada? Si No 8. Toma medicacion anticonceptivo? Si No 9. Fuma, mastica tabaco o cualquier otra forma de tabaco? Si No 10. Alguna vez a tenido el tratamiento a consulta medica para caulquier de los siguientes? Sangre/sistema circulatorio Garganta Oidos Pulmones Glandulas endocrinas Gastrointestinal Amigdalas Nariz Corazon Rinon/vejiga Musculos Piel Ojos Higado Sistema nervioso Huesos No he tenido tratamiento sobre lo mensionado arriba? 11. Ha sido diagnosticado con alguna condicion mensionado abajo ADD/ADHD Cancer Enfermedad cardiaca Fiebre reumatica Alergio Paralisis cerebral Murmulloas de corazon anemia de celula de hoz Anemia Convulsiones Hemofilia Problemas del discurso Artritis Diabetes Hepatitis Spina bifido Valvula o implante de Corazon Disturbios emocionales Tension arterial alta El roncar Empalmes artificiales Emotional Issues VIH/SIDA Apnea de sueno Problemas del Ojo Epilepsia Alergia del latex Inhabilidad de aprendizaje Problemas del sangria Asma Tuberculosis Problemas del compartamiento Lesion de cerebro Autismo Leucemia Perdida de oido Desfallecimiento Pulmonia 12. Hay otra cosa que debemos saber sobre su salud que no hemos cubierto en esta forma? Si No Si es asi, especifique por favor: Al mejor de me conociemiento las preguntas sobre esta forma se han contestado exactamente. Entiendo que ese el abastecimiento de la informacion incorrecta podria ser peligroso a mi salud. Firma del Paciente/Guardian: AZ 85016 -- 602-253-6600, AZ 85202 -- 480-610-2300
PARA QUE PODAMOS PROCESAR SU CUENTA Y/O SEGURO CORRECTAMENTE, POR FAVOR RELLENEN EL FORMULARIO DE CUENTA DEL PACIENTE. QUIEN ES RESPONSABLE DE ESTA CUENTA? SR. SRA. MS. SRTA. DR._NOBRE: DIRECCION: CUIDAD, ESTADO: FECHA DE NACIMIENTO: / / SEXO: H M CODIGO POSTAL: SEGURO SOCIAL: TELEFONO DE CASA: EMPLEADOR: TELEFONO DE TRABAJO:_CONTACTO DE EMERGENCIA: TELEFONO CELULAR: FORMA DE PAGO: SEGURO EFECTIVO/CHEQUE CARTA DE CREDITO NOBRE: TELEFONO: DENTAL COBERTURA PRIMARIA DE SEGURO DENTAL COBERTURA SECUNDARIA DE SEGURO NOBRE DEL EMPLEADO_NOBRE DEL EMPLEADO DIRECCION: DIRECCION: CUIDAD, ESTADO: CUIDAD, ESTADO: CODIGO POSTAL: CODIGO POSTAL: TELEFONO DE CASA: TELEFONO DE CASA: TELEFONO DE TRABAJO:_TELEFONO DE TRABAJO: FECHA DE NACIMIENTO: / / SEXO: H M FECHA DE NACIMIENTO: / / SEXO: H M SEGURO SOCIAL: SEGURO SOCIAL: EMPLEADOR: EMPLEADOR: NOBRE DE SEGUROS: NOBRE DE SEGUROS: DIRECCION: DIRECCION: NUMERO DE GRUPO O LOCAL: NUMERO DE GRUPO O LOCAL: NUMERO DE SUSCRIPTOR: NUMERO DE SUSCRIPTOR: MEDICO COBERTURA PRIMARIA DE SEGURO MEDICO COBERTURA SECUNDARIA DE SEGURO NOBRE DE SEGURO: NOBRE DE SEGURO: DIRECCION: DIRECCION: NUMERO DE GRUPO: NUMERO DE GRUPO: NUMERO DE SUSCRIPTOR: NUMERO DE SUSCRIPTOR: COMO SUPO DE NOSOTROS? EL PERIODICO PROVEEDOR AMIGO PARIENTE OTROS Su póliza de seguros es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Usted es responsable del pago, independientemente de la determinación arbitrarios de una compañía de seguros de las tasas normales Y habituales. El pago es debido en el tiempo de servicio. Aceptamos efectivo, cheques, y la mayoría de las tarjetas de crédito. Autorizo el intercambio de toda la información necesaria en el curso de un examen y/o tratamiento. Autorizo el pago de los beneficios del seguro directamente al dentista por los servicios prestados. Reconozco y acepto la responsabilidad por el pago de servicios no cubiertos por el seguro. FIRMA DE PACIENTE O PADRE/TUTOR FECHA: / / AZ 85016 -- 602-253-6600, AZ 85202 -- 480-610-2300
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO DENTAL PEDIATRICA Como profesional de la salud, es necesario que obtengamos su consentimiento/tratamiento oral de su hijo(s). Por favor, lea esta formulario cuidadosamente y haga todas las preguntas que pueden no ser clara o no se pueden entender. Yo_Autorizo Medico Asociado con Magic Smiles Dental Care Padre o Tutor Legal y sus asistentes para tratar a mi hijo para los siguientes procedimientos de cirugía dental o oral. Incluye el uso de anestesia oral, el oxido nitroso, y los sedantes o radiografías que puede ser necesarias. En cuanto a los procedimientos General incluso. A. Limpieza dental, aplicación fluoruro y radiografías como sea necesario B. La aplicación de selladores de fisuras dentales C. Restauración de dientes o empastes rotos D. El tratamiento de los dientes o las encias infectadas E. Extracciones de uno o mas dientes Mi tratamiento del niño, los métodos alternativos de tratamiento, asi como las ventajas y desventajas de cada uno ha sido explicados. Se me ha informado que, aunque se espera que los mejores resultados, no hay manera en razón de las complicaciones anticipando Por lo tanto, no es posible garantizar los resultados o cura de tratamiento. Aunque esta situación es extremadamente remota, se sabe que algunos riesgos están asociados con los procedimientos dentales. Tenemos la obligación de mencionar los siguientes: entumecimiento, infección, daño al sistema nervioso central, la reducción o pérdida de la función de los órganos y miembros internas, así como cicatrices deformantes. Entiendo que ciertas complicaciones pueden ser mortales o que requieren futuro intervención medica. Firma Del Padre o Tutor Legal Fecha Testigo AZ 85016, AZ 85202
MAGIC SMILES DENTAL CARE CONSIENTIMINETO INFORMADO PARA TECNICAS DE GESTION DE PACIENTES Por favor, lea cuidadosamente y haga cualquier cosa en este formulario. Estaremos encantados de explicar más a fondo. Es nuestra intención que nuestra prestación de atención dental es la mejor calidad disponible. El cuidado dental de alta calidad a los niños puede ser difícil debido a su comportamiento. Por eso le pedimos que usted permite que su niño entre en su habitación solo. Encontramos uno en una comunicación sea más efectiva. Por favor, dar nuestra política de oportunidad ya que es en el mayor interés de su hijo. Se hará todo lo posible para obtener cooperación de su hijo atravesó de, la calidez, encanto, humor y compresión. Cuando estos fallan hay varias técnicas de gestión de comportamiento utilizadas para eliminar o minimizar el comportamiento disruptiva. Estos son todos usados y aceptados habitualmente por la Academia Americana de Odontología Pediátrica, y se describen a continuación. 1. Decir-mostrar-hacer: el dentista o asistente explica al niño lo que debe ser hecho al demostrar en un modelo o en el dedo del niño. A continuación, el procedimiento se realiza en el diente del paciente. Alabanza se utiliza para reforzar el comportamiento cooperativa. 2. Refuerzo Positivo: Esta técnica premia al niño que muestra un comportamiento deseable. Las recompensas incluyen complementos, alabanza y una palmadita en el brazo o un premio. 3. Control de Voz: La atención de un niño perturbado se obtiene cambiando el tono o el aumento del volumen de la voz del médico. 4. Abreboca: Un dispositivo de goma se coloca suavemente en la boca del niño para evitar que sea el cierre intencional o no intencional en los dedos o taladro del dentista. 5. Las Restricciones físicas por el dentista/asistente: El niño se lleva a cabo para que no puedan tomar un taladro en movimiento o un objeto punzante. Ellos no son capaces de agarrar la mano del médico mientras se está realizando el trabajo delicado. Esto es por la seguridad del niño y para facilitar el tratamiento. 6. Óxido Nitroso: El óxido nitroso (gas hilarte) se administra a calmar y aliviar al paciente. Antes de un procedimiento estresante. El óxido nitroso es un medicamento muy seguro de que rara vez causa nauseas. El paciente siempre está despierto y nunca pierde la conciencia. 7. Pedi-Wrap: Se trata de un dispositivo de contención protectora para limitar los movimientos perturbadores del paciente y para evitar lesiones, se utiliza solo como último recurso, cuando el tratamiento puede llevarse a cabo de otra manera. Las técnicas de manejo de la conducta de odontología pediátrica cotizadas han sido explicados. Entiendo su uso y los riesgos/beneficios/alternativas disponible. Se me has respondido a todas mis preguntas y me doy cuenta que siempre puedo pedir información adicional o revocar el permiso para cualquiera de estas técnicas. Este consentimiento permanecerá en plena vigencia a menos retiradas por escrito por la persona que ha firmado en nombre de este paciente. Padre/Tutor Fecha AZ 85016, AZ 85202
CONSENTIMIENTO PARA LA ANESTESIA LOCAL DE INYECCIONES Yo, (imprimir el nombre), autorizo Medico Asociado con Magic Smiles Dental para llevar a cabo una inyección de anestésico local(s). Entiendo, y se me ha explicado a mi, que hay algunos riesgos en la administración de anestésicos locales, la mayoría de los riesgos se relacionan con la posición de los nervios en el marco del tejido en el lugar de la inyección que no se puede determinar antes de la administración del agente anestésico. Aunque rara vez se producen los riesgos que pueden incluir la pérdida o sensación perturbado de la lengua y el labio en el lado de la inyección. Si esto ocurre a menudo es temporal, y la sensación normal por lo general regresa en varios días. Sin embargo, en casos muy raros, la perdida de sensación puede extenderse por un periodo más largo y puede llegar a ser permanente. Además, la inyección de una sustancia extraña en el cuerpo tal como un agente anestésicos, puede dar lugar a una reacción alérgica. Las reacciones alérgicas a estos agentes son raros, pero pueden ocurrir. Entiendo, además, que las reacciones individuales al tratamiento no se pueden predecir, y que si tengo alguna reacción inesperada después de la inyección (s), me comprometo a informar a la oficina tan pronto como sea posible. Me han dicho que el éxito de mi tratamiento dental depende de mi cooperación para mantener a las citas programadas, siguiendo instrucciones de cuidado en el hogar, incluida la higiene oral y las instrucciones de la dieta, tomar la medicación prescrita y la presentación de informes a la oficina de cualquier cambio en mi estado de salud. Reconozco que no hay garantías o seguridades han sido dados por nadie en cuanto a los resultados que pueden obtenerse. Ha hablado de todo lo anterior con el médico, y he tenido todas mis preguntas contestadas. Firma del Paciente Firma de un Testigo Si un menor de edad, Firma del Padre o Tutor Fecha AZ 85016, AZ 85202
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA OXIDO NITROSO Por la presente autorizo al Doctor asociado con Magic Smiles Dental Care y el personal para realizar sedación con óxido nitroso, Entiendo que la administración de medicamentos y la realización de sedación con óxido nitroso conlleva ciertos riesgos comunes, riesgos y posibles efectos secundarios desagradable que son poco frecuentes, pero no obstante, puede ocurrir. Ellos incluyen, pero no se limitan a la siguiente: 1. Sudoración Excesiva: Sudoración puede ocurrir durante el procedimiento y que puede llegar a ser un poco enrojecida durante administración de óxido nitroso. 2. Expectoración: La eliminación de secreciones puede ser difícil, pero puede ser controlada mediante el uso de la punta de succión. 3. Problemas de Comportamiento: Algunos pacientes hablaran excesivamente. Puede llegar a ser difícil de tratar porque eres muy platicador, o experimenta sueños intensos asociados con el movimiento físico del cuerpo. 4. Temblando: Aunque no es común, temblando puede ser muy incómodo. Temblando por lo general se desarrolla al final del procedimiento de sedación cuando el óxido nitroso se ha terminado. 5. Náuseas y Vómitos: Es el más recuentes de los efectos secundarios de la sedación con óxido nitroso, pero su frecuencia sigue siendo bastante bajo. Es importante informar el médico, higienista, o un asistente que está experimentando algunas molestias. El nivel de óxido nitroso se puede ajustar para eliminar este efecto secundario. 6. Conducir un Vehículo de Motor: Es posible que no sienta capaz de conducir después de óxido nitroso,. Si esto ocurre, le mantendremos hasta que usted se sienta mejor o tiene que llamar a un amigo o un taxi para asegurar su seguridad. Se me ha informado de un tratamiento alternativa, los beneficios y riesgos que incluyen, pero no están limitados a: El miedo y la ansiedad de la experiencia dental y/o la evitación de futuros nombramientos dental. Estos temores y la ansiedad, si no disminuidos por el uso de sedación con oxido nitroso, pueden precipitar otros problemas médicos, incluyendo desmayos, palpitaciones y otros trastornos relacionados con el corazón. Los beneficios que se pueden esperar de sedación con óxido nitroso son: Ayudar con la ansiedad y el dolor, náuseas e individual medicamente comprometidos. Por los presente certifico que entiendo este autorización y las razones del procedimiento sedante antes mencionado y los riesgos asociados. Estoy consciente de que la práctica de la odontología no es una ciencia exacta. Reconozco que todo esfuerzo será hecho en mi nombre para un resultado positivo de la sedación pero no se han hecho garantías para el resultado de procedimiento de autorización anterior. Firma Fecha AZ 85016, AZ 85202
HIPPA AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE COMO SE PUEDE USAR LA INFORMACION MEDICA SOBRE USTED Y DIVULGADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A LA INFORMACION. POR FAVOR, REVISE CON CUIDADO Este aviso de prácticas de privacidad describe cómo podemos utilizar y divulgar su información medica protegida para realizar el tratamiento, pago, y opciones de atención medica y de otro propuso que se permita o exija la ley. También describe sus derechos para acceder y controlar su información medica protegida. Información de salud protegida es-información sobre usted, incluyendo información demográfica, que puede identificarlo y que se relaciona con su salud o condición física o mental pasada, presente o futuro, los servicios de salud relacionados. Usos y Divulgaciones de Información Medica Protegida Su información de salud protegida puede ser usada y revelada por su médico, nuestro personal de oficina otros afuera de nuestra oficina que se implican en su cuidado y tratamiento con el propósito de proporcionar servicios de salud a usted, para pagar sus cuentas médicas, para apoyar el funcionamiento de la práctica del médico y cualquier otro ocasión exige la ley. Tratamiento: Usaremos y revelaremos su información de salud protegida para proveer, coordinar o administrar su atención medica y los servicios relacionados. Esto incluye la coordinación o gestión de su atención medica con un tercero. Por ejemplo, podríamos divulgar su información de salud protegida, según sea necesario, a una agencia de salud en el hogar que proporcionada cuidado a usted. Por ejemplo, su información protegida de salud, puede ser proporcionada a un médico a quien usted ha sido referido para asegurar que el medico tenga la información necesaria para el diagnóstico o tratamiento Pago: Su información de salud protegida será utilizada, según sea necesario, para obtener pago por sus servicios de atención de salud. Por ejemplo, la obtención de la aprobación para una estancia hospitalaria puede requerir que la información protegida pertinente sea divulgada al plan de salud para obtener la aprobación para el ingreso en el hospital. Operaciones de Atención Medica: Podemos usar o divulgar según sea necesario, su información de salud protegida con el fin de apoyar las actividades económicas de la práctica de su médico. Estas actividades incluyen, pero no están limitadas a, actividades de evaluación de calidad, actividades de revisión de empleados, entrenamiento de estudiantes médicos, de licenciar, y de conducir o arreglar para otras actividades comerciales, Por ejemplo, podemos divulgar su información protegida de salud a estudiantes medicas de escuela que ven a pacientes en nuestra oficina. Además, podemos usar una hoja de registro en el mostrador de registro donde se le pedirá que firme su nombre y indique su médico. Nosotros también lo podemos llamar por su nombre el la sala de espera cuando su médico está listo para verlo. Podemos usar o divulgar su información protegida de salud si es necesario para comunicarnos con usted para recordarle que tiene cita. Podemos usar o revelar su información de salud protegida en las siguientes situaciones sin su autorización. Estas situaciones incluyen como: requerido Por Ley: las cuestiones de Salud Pública como la requiere la ley: Enfermedades Transmisibles: Vigilancia de la Salud: Abuso o Negligencia: exquisitos de la Administración de Drogas y Alimentos: Procedimientos legales: La Ley: Médicos Forenses: Directores de Funerarias y Donaciones de Órganos: Investigación: Actividades Criminal: Actividades Militares y Seguridad Nacional: Compensación a los Trabajadores: presidiarios: Usos y divulgación: en virtud de la ley, deberemos hacer revelaciones a usted y cuando sea requerido por el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos para investigar o determinar nuestro cumplimiento con los requisitos de Sección 164.500. Otros usos y divulgaciones permitidos y requeridos se hará solamente con su consentimiento, autorización o una oportunidad para objetar menos que sea requerido por la ley. Usted puede revocar esta autorización, en cualquier momento, por escrito, salvo en la medida en que el médico o la práctica del médico ha tomado una acción en la dependencia en el uso o la revelación indicados en al autorización. Firma Fecha AZ 85016, AZ 85202