NUEVOS HORIZONTES EN LA VACUNACION FRENTE AL VPH LUIS RUBIO MASCARAQUE PEDIATRA C. S. VALDEBERNARDO COORDINADOR PREVENCIÓN PRIMARIA GRUPO HPV MADRID
VPH: 3 datos inequívocos Es la infección de transmisión sexual más común del mundo 75-80% Hombres y mujeres sexualmente activos lo pueden contraer en algún momento de su vida El VPH un virus que puede provocar cáncer Factsheet CDC 2016
Epidemiologia El VPH es un virus que infecta la superficies de la piel y la mucosa Se transmite fácilmente Más del 80% de las personas estarán expuestas a lo largo de su vida a este virus Se clasifica como un virus carcinógeno
RESPECTO AL VPH: 1. El VPH es un virus que se ha relacionado exclusivamente con el CCU 2. Hay evidencia científica de ser el agente causal de cánceres en la mujer y el hombre 3. La mayoría de los infectados desarrollarán algún cáncer en algún momento de la vida 4. Las verrugas genitales no tienen nada que ver con el VPH 5. Las mujeres son las únicas que se pueden beneficiar de la vacunación
RESPECTO AL VPH: 1. El VPH es un virus que se ha relacionado exclusivamente con el CCU 2. Hay evidencia científica de ser el agente causal de cánceres en la mujer y el hombre 3. La mayoría de los infectados desarrollarán algún cáncer en algún momento de la vida 4. Las verrugas genitales no tienen nada que ver con el VPH 5. Las mujeres son las únicas que se pueden beneficiar de la vacunación
Los cánceres relacionados con el VPH se desarrollan de una forma similar Desarrollo de la enfermedad 1,5, * Infección inicial Infección persistente Neoplasia intraepitelial 2/3 Carcinoma invasivo 6 La infección inicial ocurre después de la transmisión desde un compañero sexual o autoinoculación desde otro sitio anatómico 2,3 Las infecciones VPH orales se transmiten por sexo oral o open-mouthed kissing 4 1. Alani RM et al. J Clin Oncol 1998 2. Bruchell A et al. Epidemiol 2010 3. Hernandez BY et al Emerg Infect Dis 2008 4. D Souza G et al. J Infect Dis. 2009 5. Zandberg et al. Cancer J Clin 2013
10% 90%
Evidencia de asociación de VPH con cáncer Evidencia causal y carga de los cánceres relacionados con VPH causal 1,* Cuello de útero Ano Orofaringe Pene Vagina Vulva Evidencia molecular de una asociación causal con VPH Evidencia epidemiológica para una asociación causal con VPH Proporción de cáncer atribuibles a la infección por VPH (%) Proporción de cánceres VPH positivos atribuibles a los tipos 16/18 (%) + + + + + + + + + + + + 100 90 93 12 63 36 40 40 64 40 51 70 76 93 89 95 63 87 80 88 80 86 the review article : Chaturvedi AK et al. J 2010 Adapted from t Adolesc Health *Molecular evidence for a causal association includes the presence of HPV genomes in tumor cells, integration and specificity ofhpv genomes to tumor cell nuclei, high HPV viral load in tumors, and elevated and constitutive expression of E6 and E7 oncogenes in tumor cells. The epidemiologic association of HPV with cancers of the anus, cervix, oropharynx, penis, vagina, and vulva fulfills all of the modern criteria for causality 1 a The variability in HPV-attributable proportions for noncervical cancers, in part, arises from differences in HPV detection methods across studies as well as from true geographic differences in HPV-attributable proportions. Adapted from Gillison ML et al. Cancer 2006 and Parkin and Bray Vaccine 2006 En 2009 IARC*: Hay suficiente evidencia en humanos sobre la carcinogenicidad del VPH 16. VPH 16 causa cáncer de cervix, vulva, vagina, pene, ano, cavidad oral, orofaríngea y tonsil. Y los tipos VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59 son carcinógenos para los humanos. 2 *IARC: International Agency of research in Cancer 1. Chaturvedi AK et al. J Adolesc Health 2010 2. IARC. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Biological agents volume 100 B A reviewof human carcinogens Lyon, France 2009 http://monographs.iarc.fr/eng/monographs/vol100b/mono100b.pdf
Carga global de las enfermedades atribuibles a los 9 tipos de la vacuna nonavalente en hombres y mujeres en Europa 1,113 2,826 2,303 3,834 5,485 1,301 852 14,615-27,518 31,130 216,636-413,977 338,947-384,948384,948 341,397-459,443459,443 9 Hartwig S et al. Infectious Agents and Cancer 2017
RESPECTO A LA PREVENCION DE LA ENFERMEDAD POR VPH: 1. El PRESERVATIVO PROTEGE TOTALMENTE CONTRA LA INFECCION 2. LA MONOGAMIA ASEGURA LA PROTECCION 3. LA CIRCUNCISION DE LOS VARONES ES TAN EFICAZ COMO LA VACUNACION 4. LA VACUNACION ES LA MEDIDA MAS EFICAZ 5. LA CASTIDAD ABSOLUTA ES LA UNICA MEDIDA REALMENTE EFICAZ Y MEJOR ACEPTADA SOCIALMENTE
RESPECTO A LA PREVENCION DE LA ENFERMEDAD POR VPH: 1. El PRESERVATIVO PROTEGE TOTALMENTE CONTRA LA INFECCION 2. LA MONOGAMIA ASEGURA LA PROTECCION 3. LA CIRCUNCISION DE LOS VARONES ES TAN EFICAZ COMO LA VACUNACION 4. LA VACUNACION ES LA MEDIDA MAS EFICAZ 5. LA CASTIDAD ABSOLUTA ES LA UNICA MEDIDA REALMENTE EFICAZ Y MEJOR ACEPTADA SOCIALMENTE
PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN 1.Abstinencia Absoluta de todo contacto genital (incluyendo contacto genital sin penetración) es el método más efectivo para prevenir una infección por HPV 1 2.Monogamia Mutua de por vida 1, 2 Aunque, si uno de los miembros de la pareja, no es monógamo, ambos están en riesgo de contraer la infección por HPV 2. 3.Uso del Preservativo: puede reducir el riesgo pero no protege en su totalidad 3, 4 4. La Circuncisión solo protege de forma parcial 5 1. Anhang R, Goodman A and Goldie J. HPV communication: Review of existing research and recommendations for patient education. CA Cancer J Clin 2004;54:248 259. 2. Bosch FX. Epidemiology of human papillomavirus infections: New options for cervical cancer prevention. Salud Publica Mex 2003;45(Suppl 3):S326 S339. 3. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP et al. Genital human papillomavirus infection: Incidence and risk factors in a cohort of female University students. Am J Epidemiol 2003;157:218 226. 4. Manhart LE and Koutsky LA. Do condoms prevent genital HPV infection, external genital warts, or cervical neoplasia? A meta-analysis. Sex Transm Dis 2002;29:725 735. 5. Castellsagué X, Bosch FX, Munoz N et al. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med 2002;346:1105 1112. 12
6 meses 2 años 10 años
Mujeres 25-45 años: Eficacia de la vacuna tetravalente frente a cáncer cervical y lesiones precancerosas causadas por los tipos vacunales (3,8 años de seguimiento) Población por protocolo-p019 mujeres de 25 a 45 años -hasta 3.8 años de seguimiento Gardasil n=1615 Placebo n=1697 Eficacia profiláctica (%) 95% IC Casos Casos Relacionados con los tipos 6,11,16 y 18 Infección persistente,lesiones genitales externas, CIN de cualquier grado, AIS y cáncer cervical 18 86 89 79,85 CIN de cualquier grado 1 17 94 63,100 Condiloma 0 7 100 31, 100.0 1. Castellsague X et al. Br J Cancer 2011 2. Munoz N et al. Lancet 2009
Hombres 16-26 años: Eficacia de la vacuna tetravalente frente a cáncer anal y lesiones precancerosas causadas por los tipos vacunales (2,9 años de seguimiento) Población por protocolo (EstudioP020, subpoblaciónhsh, N=602, mediana de seguimiento: 2.9años) Gardasil (N=299) Placebo (N=299) Eficacia observada (%) 95% IC n Casos n Casos AIN2+ relacionados con VPH 6/11/16/18 194 3 208 13 74.9 8.8, 95.4 AIN2+ relacionados con VPH 16/18 194 1 208 8 86.6 0.0, 99.7 Palefsky JM et al. N Eng J Med 2011
Eficacia de la vacuna tetravalente en la prevención de verrugas genitales (VG) y lesiones genitales externas (LGE) Población por protocolo Gardasil Placebo n Casos n Casos Eficacia observada (%) 95% IC Hombres entre 16-26 años LGE asociadas a VPH 6/11/16/18 1,394 3 1,404 32 90.6 70.1, 98.2 VG asociadas a VPH 6/11/16/18 1,394 3 1,404 28 89.4 65.5, 97.9 Giuliano A et al. N Engl J Med 2011
LA VACUNACION FRENTE AL VPH EN ESPAÑA 1. LA INCLUSION EN EL CALENDARIO VACUNAL RESPONDE A UNA ESTRATEGIA MUY CONCRETA: PROTEGER A LAS MUJERES DEL CCU 2. AL ESTAR INCLUIDA EN EL CALENDARIO VACUNAL, YA SE HA HECHO TODO LO QUE SE TENÍA QUE HACER 3. LA ESTRATEGIA VACUNAL RESPONDE A UN PRINCIPIO DE EQUIDAD, PROPIO DEL MINISTERIO DE SANIDAD, IGUALDAD Y SERVICIOS SOCIALES 4. LA AMPLIA COBERTURA VACUNAL PROTEGE A LOS VARONES POR EL EFECTO REBAÑO 5. SIN DUDA ALGUNA, LOS DIFERENTES CRITERIOS DE VACUNACIÓN EN LAS CC.AA SUPONE UN AVANCE EN EL CONTROL DEL VIRUS
LA VACUNACION FRENTE AL VPH EN ESPAÑA 1. LA INCLUSION EN EL CALENDARIO VACUNAL RESPONDE A UNA ESTRATEGIA MUY CONCRETA: PROTEGER A LAS MUJERES DEL CCU 2. AL ESTAR INCLUIDA EN EL CALENDARIO VACUNAL, YA SE HA HECHO TODO LO QUE SE TENÍA QUE HACER 3. LA ESTRATEGIA VACUNAL RESPONDE A UN PRINCIPIO DE EQUIDAD, PROPIO DEL MINISTERIO DE SANIDAD, IGUALDAD Y SERVICIOS SOCIALES 4. LA AMPLIA COBERTURA VACUNAL PROTEGE A LOS VARONES POR EL EFECTO REBAÑO 5. SIN DUDA ALGUNA, LOS DIFERENTES CRITERIOS DE VACUNACIÓN EN LAS CC.AA SUPONE UN AVANCE EN EL CONTROL DEL VIRUS
Calendario vacunal del CAV_AEP
Mujeres entre 9-25 años inmunocomprometidas Mujeres < 50 años incluidas en un programa para realizar un proceso escisional o que lo hayan sufrido en los últimos 6 meses por CIN 2+ o AIS y que presenten resultado positivo de infección por tipos oncogénicos de VPH mediante test basado en PCR a tiempo real Mujeres < 26 años no vacunadas previamente. Mujeres > 26 años no vacunadas previamente y sexualmente activas, con indicación médica por conización o inmunocomprometidas (VIH incluido) o transplantadas Mujeres < 45 años conizadas en los últimos 3 años por CIN 2+ Mujeres < 26 con VIH Mujeres adultas conizadas POR CIN2 o AISr CIN2 + o AIS Mujeres conizadas entre 25-45 años o con EII de entre 18-65 años Mujeres conizadas por CIN2+ o AIS, entre 20-45 años, infectadas previamente por un tipo VPH Programas de vacunación en grupos de pacientes susceptible a la enfermedad por VPH que complementan a la vacunación sistemática de las niñas dentro de los programas de vacunación. Fuente: Campins et al.9.
VACUNACION EN ESPAÑA POR OPORTUNIDAD: VARONES (Proteger al individuo) CUBRIR DETERMINADOS GRUPOS DE POBLACION: NIÑAS Y MUJERES DE RIESGO (Determinados objetivos de Salud Pública) UNIVERSAL: Control/ erradicación de la enfermedad
Podemos mejorar la prevención primaria del VPH?
1. TAL COMO ESTA, LA VACUNACION EN LA ACTUALIDAD ES SUFICIENTE PARA CONTROLAR EL VIRUS 2. LAS VACUNACIÓN DEBERIA AMPLIARSE EXCLUSIVAMENTE A TODAS LAS MUJERES 3. EL EFECTO REBAÑO HACE INNECESARIO VACUNAR A VARONES 4. CON LA VACUNA NONAVALENTE SE PUEDE ELIMINAR EL VIRUS 5. NADA DE LO ANTERIOR ES CIERTO
1. TAL COMO ESTA, LA VACUNACION EN LA ACTUALIDAD ES SUFICIENTE PARA CONTROLAR EL VIRUS 2. LAS VACUNACIÓN DEBERIA AMPLIARSE EXCLUSIVAMENTE A TODAS LAS MUJERES 3. EL EFECTO REBAÑO HACE INNECESARIO VACUNAR A VARONES 4. CON LA VACUNA NONAVALENTE SE PUEDE ELIMINAR EL VIRUS 5. NADA DE LO ANTERIOR ES CIERTO
3 2 NÚMERO DE SEROTIPOS 1 POBLACIÓN ACCESIBLE COBERTURA
M&CI6 obertura de vacunación frente al VPH en chicas de 12 años en España (2015) 79,3% 74,0% 91,4% 76,6% 91,7% 86,2% 93,4% 88,3% 82,8% 81,3% 80,3% 73,4% 79,9% 71,9% 65,6% 82,2% 91,6% 93,0% 81,6% COBERTURA DE VACUNACIÓN (2009-2015) 77,2% (2009) 64,3% (2010) 65,5% (2011) 70,8% (2012) 74,7% (2013) 73,1% (2014) 79,2% (2015) http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludpublica/prevpromocion/vacunaciones/docs/coberturasvacunacion/tabla8.pdf
Diapositiva 27 M&CI6 para sustituir por la anterior Merck & Co., Inc.; 20/06/2017
2- POBLACIÓN ACCESIBLE Media cob.: 79,2% Bajada edad: 12 a Cobertura: 1% (25-45 años) Recomendaciones de las SSCC ginecología Establecimiento grupos de riesgo
El cáncer relacionado con los tipos 16 y 18 tienen un gran impacto en ambos géneros Número estimado de cánceres relacionados con los tipos 16 y 18 en hombres y mujeres en Europa 32,562 nuevos casos en Europa/año relacionados con VPH 16/18 en mujeres vs Por cada 2 casos de cáncer relacionado con los tipos VPH 16/18 en mujeres en Europa, hay un caso en hombres 2:1 15,497 nuevos casos en Europa/año relacionados con VPH 16/18 en hombres Hartwig S et al. BioMed Central Cancer 2012
En España 10,6 Tasas por 100000 ICO Factsheet 2014
Vacunación en niños y niñas: oportunidades Protección directa frente a patología VPH mujeres y varones Control de la circulación del virus Mejorar beneficios salud pública Equidad en vacunación Zimet GD, et al. Gynecol Oncol 2010;117:s26-s31 Palefsky JM. J ADol Health 2010;46:S12-S19
Reducción potencial cáncer relacionado con VPH Europa - Varones vs Mujeres varones mujeres Ca cabeza y cuello Ca C y C Ca ano Ca vulvar Ca cervical Ca ano Ca pene Marty R, et al. BMC Cancer 2013
Reducción potencial cáncer relacionado con VPH Europa - Varones vs Mujeres Ca cabeza y cuello Ca C y C Ca ano Ca vulvar Ca cervical Ca ano Ca pene Marty R, et al. BMC Cancer 2013
Reducción potencial cáncer relacionado con VPH Europa - Varones vs Mujeres Ca cabeza y cuello Ca C y C Ca ano Ca vulvar Ca cervical Ca ano Ca pene Marty R, et al. BMC Cancer 2013
3- NUMERO DE GENOTIPOS TETRAVALENTE NONAVALENTE BIVALENTE
La vacuna 9vVPH. 1. ES LA PRIMERA VACUNA TERAPEUTICA CONTRA LA INFECCION POR VPH, PERO SOLO EN EL PERIODO DE LATENCIA DE LA INFECCION. 2. PROTEGE DE FORMA EFICAZ HASTA UN 90% DE LOS CANCERES PRODUCIDOS POR EL VPH 3. NO SUPONE UN GRAN BENEFICIO EN LA INCIDENCIA DE CANCERES EN VARONES 4. TIENE LA MISMA COMPOSICION QUE LA TETRAVALENTE, Y SU EFICACIA SE BASA EN LA PROTECCION CRUZADA ENTRE LOS TIPOS 5. ESTA TODAVIA PENDIENTE SU APROBACIÓN POR LA EMA
La vacuna 9vVPH. 1. ES LA PRIMERA VACUNA TERAPEUTICA CONTRA LA INFECCION POR VPH, PERO SOLO EN EL PERIODO DE LATENCIA DE LA INFECCION. 2. PROTEGE DE FORMA EFICAZ HASTA UN 90% DE LOS CANCERES PRODUCIDOS POR EL VPH 3. NO SUPONE UN GRAN BENEFICIO EN LA INCIDENCIA DE CANCERES EN VARONES 4. TIENE LA MISMA COMPOSICION QUE LA TETRAVALENTE, Y SU EFICACIA SE BASA EN LA PROTECCION CRUZADA ENTRE LOS TIPOS 5. ESTA TODAVIA PENDIENTE SU APROBACIÓN POR LA EMA
Comparación de la vacuna nonavalente y tetravalente frente al VPH Vacuna 4VPH 0,225 mg AAHS 20µg 40µg 40µg 20µg 6 11 16 18 Vacuna 9VPH 6 11 16 18 33 0,5 mg AAHS 30µg 40µg 60µg 40µg 20µg 20µg 20µg 20µg 20µg 31 45 52 58 TIPOS ORIGINALES NUEVOS TIPOS FT Gardasil. FT Gardasil 9 38
Contribución relativa de HPV16/18 y HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58 en los cánceres asociados a VPH por sitio y sexo (2012) Localización del cáncer Relacionado VPH Número de casos totales % atribuible a 16/18 % atribuible 9 tipos* Casos atribuibles a 9 tipos* Cuello de útero 530.000 70.8% 89.5% 470.000 Ano 35.000 87.0% 95.9% 33.000 Vulva 8.500 72.6% 87.1% 7.400 Vagina 12.000 63.7% 85.3% 9.900 Pene 13.000 70.2% 84.6% 11.000 Cabeza y cuello 38.000 84.9% 89.7% 34.000 Total en mujeres 570.000 71.4% 89.6% 510.000 Total en hombres 60.000 82.3% 90.4% 55.000 Total 630.000 72.4% 89.7% 570.000 *6/11/16/18/31/33/45/52/58 39 De Martel et al. Worldwide burden of cancer attributable to HPV by site, country and HPV type. International Journal of Cancer 2017
VALOR DE LOS 5 GENOTIPOS EN CÁNCER Contribución relativa de 9 tipos de alto riesgo en el cáncer VPH (positivo) en la UE HPV 16 HPV 18 HPV 45 HPV 33 HPV 52 HPV 58 HPV 31 HPV 16 + HPV 18 + HPV 45 + HPV 31 70% + HPV 33 + HPV 52 + HPV 58 90% 0 20 40 60 80 100 Cumulative contribution (%) Based on de Sanjose et al. Lancet Oncol. 11:1048-56 (2010)
Contribución relativa de 7 y 2 tipos de alto riesgo en el cáncer VPH (positivo) en función del lugar anatómico en la UE Se estima que el 90% de los cánceres (VPH+) estén relacionados con 7 tipos de alto riesgo frente al 75% relacionados con los tipos VPH 16 y 18 Based on de Sanjose et al. Lancet Oncol. 11:1048-56 (2010) Hartwig et al. Papillomavirus Research 2015
y cómo vacunamos con Gardasil 9? 1. La pauta de vacunación es exactamente igual que con Gardasil 2. En menores de 15 años la pauta de vacunación es 2 dosis 3. Gardasil 9 no se debe administrar a personas ya vacunadas previamente frente al VPH 4. No hay estudios en menores de 15 años 5. No se debe vacunar durante la lactancia ni en inmunodeprimidos.
y cómo vacunamos con Gardasil 9? 1. La pauta de vacunación es exactamente igual que con Gardasil 2. En menores de 15 años la pauta de vacunación es 2 dosis 3. Gardasil 9 no se debe administrar a personas ya vacunadas previamente frente al VPH 4. No hay estudios en menores de 15 años 5. No se debe vacunar durante la lactancia ni en inmunodeprimidos.
POBLACIONES ESTUDIADAS (PERFIL DE SEGURIDAD y EFICACIA) ADMINISTRACION DE LA 9vVPH CON OTRAS VACUNAS DEL CALENDARIO VACUNACIÓN CON 9vVPH DE PERSONAS PREVIAMENTE VACUNADAS FRENTE AL VPH VACUNACIÓN CON 9vVPH DE PERSONAS QUE NO HAN COMPLETADO LA PAUTA DE VACUNACIÓN CON UNA DE LAS VACUNAS EXISTENTES VACUNACIÓN DE PERSONAS CON LESIONES CERVICALES PREVIAS VACUNACION EN INMUNOCOMPROMETIDOS VACUNACION EN EMBARAZADAS Y DURANTE LA LACTANCIA Bosch FX, et al. Vacuna nonavalente frente al virus del papiloma humano. Actualización 2017. Semergen. 2017.
Pautas de administración de la 9vVPH según edad de administración de la 1ª dosis Edad de administración de la 1ªdosis Mes 0 Mes 2 Mes 6 + Observaciones Personas 9-14 años 9vVPH 9vVPH La 2ª dosis debe administrarse entre 5-13 meses después de la 1ª; si se administra antes de 5 meses es preciso administrar una 3ª dosis Personas > 15 años 9vVPH 9vVPH 9vVPH La 2ª dosis debe administrar al menos un mes después de la 1ª y la 3ª, al menos 3 meses después de la 2ª Las 3 dosis deben administrarse en el plazo máximo de un año 9vVPH: vacuna frente al virus del papiloma humano nonavalente. Bosch FX, et al. Vacuna nonavalente frente al virus del papiloma humano. Actualización 2017. Semergen. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2017.04.010
Bosch FX, et al. Vacuna nonavalente frente al virus del papiloma humano. Actualización 2017. Semergen. 2017.
OBJETIVO: CONTROL DEL VIRUS 1 Incremento de las coberturas de vacunación 2 Aumento de las poblaciones a vacunar 3 Aumento de la protección que ofrecen las vacunas 6 11 16 18 31 33 45 52 58 ERRADICACIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO DRÁSTICA DISMINUCIÓN DEL RESTO DE CÁNCERES ASOCIADOS A VPH Bruni et al. EIMC 2015
www.asociacionhpvmadrid.org info@asociacionhpvmadrid.org 960 728 212