Actualización Epidemiológica Epidemia de Enfermedad por Virus Ébola en África (EVE) 12 de diciembre de 2014 RESUMEN o La OMS declaró a España País Libre de Enfermedad por virus Ébola el 2 de diciembre. o La OMS distingue dos categorías de países afectados en función de la intensidad de la transmisión: los países con transmisión extendida e intensa (Guinea Conakry, Sierra Leona y Liberia) y los países que tienen algún caso o transmisión localizada (Estados Unidos y Mali). España salió de esta última lista el 2 de diciembre. o Los brotes en Senegal y Nigeria finalizaron el 17 y 20 de octubre, respectivamente. o El brote detectado en la República Democrática del Congo a finales de julio, finalizó el 21 de noviembre. o Según la última actualización de OMS del 11 de diciembre, en todos los países afectados se han notificado un total de 18.152 casos de enfermedad por virus Ébola (EVE), incluyendo 6.548 fallecidos 1. Esto supone un incremento de 1.007 casos y 478 defunciones con respecto a la actualización del 3 de diciembre. o Los trabajadores sanitarios han supuesto hasta ahora el 3,6% de los casos, habiendo contraído la infección 639 trabajadores, de los que 349 fallecieron. o En los tres países con transmisión extensa, entre los pacientes en los que se ha registrado un desenlace definitivo, la letalidad es del 71%, siendo del 60% en los pacientes hospitalizados. o En EEUU se han notificado 4 casos (2 importados y 2 casos de transmisión secundaria) en Dallas (Texas) y Nueva York, incluido 1 fallecido. o El 6 de octubre, España notificó el primer caso de EVE de transmisión secundaria, en una trabajadora sanitaria. El 21 de octubre se confirmó su curación de la infección por virus Ébola y fue dada de alta el 5 de noviembre. Todos los contactos identificados cumplieron el periodo de seguimiento sin haber presentado síntomas. El 2 de diciembre se cumplió el periodo de 42 días tras el segundo resultado negativo para virus Ebola, por lo que España ha sido considerada por la OMS país libre de EVE. Un contacto de alto riesgo evacuada desde Bamako a España el 21 de noviembre permaneció bajo cuarentena preventiva en el Hospital La Paz-Carlos III de Madrid durante los 21 días de seguimiento, sin haber desarrollado síntomas. Fue dada de alta el 11 de diciembre. o En Mali, a 10 de diciembre, el Ministerio de Sanidad informa de un total acumulado de 8 casos (7 confirmados y 1 probable), de los que 6 han fallecido. Están en seguimiento 26 contactos. 1 Estos datos incluyen también los casos de Nigeria, Senegal y España. 1
Antecedentes El 22 de marzo el Ministerio de Sanidad de Guinea Conakry notificó a la OMS un brote de enfermedad por virus Ébola (EVE). Las investigaciones epidemiológicas retrospectivas indican que el primer caso ocurrió probablemente en diciembre de 2013 en el distrito de Gueckedou. Inicialmente se notificaron casos en 3 distritos (Guekedou, Macenta y Kissidougou) y posteriormente en la capital, Conakry. A finales de marzo, se habían notificado los primeros casos en zonas fronterizas de los países vecinos, Liberia y Sierra Leona. Tras un descenso del número de casos en abril, resurgió posteriormente con la aparición de nuevos casos y muertes fundamentalmente en Sierra Leona y en Liberia. El 30 de julio Nigeria detectó un caso probable de EVE importado, en un ciudadano que viajó en avión desde Liberia (Monrovia) hasta Nigeria (Lagos). El paciente había iniciado síntomas compatibles con esta enfermedad antes de embarcar en Monrovia y tenía antecedentes de contacto con un caso confirmado. El brote se extendió posteriormente a la ciudad de Port Harcourt a través de una persona relacionada con el brote de Lagos que viajó a Port Harcourt, siendo el caso índice de dicha ciudad. El 27 de agosto de 2014, el Ministerio de Salud de Senegal confirmó el primer caso importado de EVE en el país, en Dakar. Se trataba de un estudiante que procedía de Guinea Conakry y había escapado del país donde estaba en vigilancia por haber estado en contacto con un caso confirmado de EVE y que tuvo varios contactos en Senegal. La OMS declaró a Senegal y Nigeria libres de enfermedad el 17 y 20 de octubre respectivamente. El 30 de septiembre EEUU detectó por primera vez un caso importado en su territorio. Se trataba de un varón que voló de Liberia asintomático el 20 de septiembre e inició síntomas en Dallas cuatro días después. El 30 de septiembre fue confirmado como EVE y falleció el 8 de octubre. Posteriormente, ha habido dos casos de transmisión secundaria en trabajadores sanitarios que cuidaron a este primer caso, confirmados el 10 y 14 de octubre y ya dados de alta. El 23 de octubre se notificó el cuarto caso. Se trataba de un trabajador sanitario, cooperante, que regresó de Guinea Conakry el 17 de octubre y desarrolló fiebre el día 23 de octubre, confirmándose la infección por virus Ébola y recuperado y dado de alta. El 6 de octubre de 2014, España notificó el primer caso de EVE de transmisión secundaria. El caso fue una profesional sanitaria que atendió un caso repatriado desde Sierra Leona el 22 de septiembre. El 21 de octubre se confirmó su curación de la infección por virus Ébola, al obtenerse dos resultados de laboratorio negativos, separados por un intervalo de 48 horas, tras la retirada del tratamiento antiviral. El día 5 de noviembre la paciente fue dada de alta. Todos los contactos identificados de este caso cumplieron el periodo de seguimiento sin haber presentado síntomas. El 2 de diciembre, España fue declarada país libre de EVE. 2
El 23 de octubre, Mali notificó el primer caso de EVE. Se trataba de una niña de 2 años que viajó el 19 de octubre desde Guinea Conakry (distrito de Kissidougou) a la ciudad de Kayes en el oeste de Mali, cerca de la frontera con Senegal. Realizaron el viaje en autobús e hicieron una parada de 2 horas en Bamako. El inicio de síntomas (fiebre, epistaxis, sangre en heces y tos) fue presuntamente el 19 de Octubre en Guinea Conakry y la niña estuvo sintomática durante el trayecto en autobús desde Guinea Conakry a Mali. El 22 de octubre la niña fue atendida en el hospital de Kayes, donde se confirmó la infección por Ébola el 23 de octubre. La paciente falleció el 24 de octubre. Todos los contactos identificados cumplieron el periodo de seguimiento, sin haber manifestado síntomas. El 12 de noviembre, Mali notificó un segundo brote. Los casos asociados a este brote fueron reclasificados y el paciente identificado como índice de esta agrupación, pasó a ser considerado un caso de Guinea Conakry, ya que fue trasladado enfermo desde ese país. Este paciente fue atendido y falleció en una clínica en Bamako. Se trataba de una persona que inició síntomas el 17 de octubre en su residencia en Guinea, posteriormente fue trasladado a Mali donde fue ingresado el 25 de octubre y, falleció dos días después sin confirmación diagnóstica de EVE. El primer y segundo caso confirmado de esta agrupación eran trabajadores sanitarios que atendieron al paciente procedente de Guinea y fallecieron el 11 y 20 de noviembre respectivamente. El caso probable se trataba de un amigo que visitó al paciente y falleció el 10 de noviembre por causa desconocida. El tercer y cuarto caso confirmados fueron dos personas que habían tenido contacto directo con el caso probable. Se trataba de una amiga y el hijo de ésta. Ambos fallecieron el 11 y 14 de noviembre respectivamente. Los dos últimos casos eran contactos previamente identificados: el primero fue la novia de uno de los trabajadores sanitarios fallecidos; desarrolló síntomas el 19 y fue hospitalizada en el centro especializado de tratamiento de Bamako el 20 de noviembre. El último caso confirmado correspondió a un contacto de la familia donde se produjeron el tercer y cuarto caso. Inició síntomas el 19 e ingresó en el centro especializado el 24 de noviembre. Con ello, los casos acumulados de la nueva agrupación ha sido de 7 casos, 6 confirmados y 1 probable. 3
Figura 1. Zonas afectadas por epidemia de Enfermedad por Virus Ebola (EVE) en África Occidental. Actualización epidemiológica en los países afectados de Africa Occidental La epidemia de fiebre hemorrágica por el virus Ébola en África Occidental es la de mayor magnitud y complejidad que se ha producido hasta la fecha. La transmisión continúa siendo persistente en los tres países afectados, Guinea Conakry, Liberia y Sierra Leona. No obstante, empiezan a apreciarse tendencias diferenciadas entre países, observándose tras las últimas semanas una tendencia descendente en la notificación de casos en Liberia y algo menor en Guinea Conakry manteniéndose las variaciones entre distritos en ambos casos (figura 2). En Sierra Leona la transmisión continúa siendo intensa. Según la última actualización de OMS del 11 de diciembre, en estos tres países el número acumulado de casos de EVE asciende a 18.118 incluyendo 6.533 fallecidos. Respecto a la actualización epidemiológica de la OMS del 3 de diciembre, se han producido 1.007 casos más (699 de ellos confirmados) y 478 defunciones. La proporción de casos acumulados confirmados del total de casos notificados supera el 80% en Guinea y Sierra Leona, mientras se sitúa en torno al 37% en Liberia. La presente actualización incluye datos hasta el 7 de diciembre para Liberia y hasta el 9 para Guinea Conakry y Sierra Leona. En relación con la letalidad, conviene considerar con cautela las cifras, ya que tanto los casos como las defunciones están subnotificadas. Es por ello que en las últimas actualizaciones de la OMS, se informa de 4
manera más precisa sobre la letalidad: en el conjunto de los tres países, la tasa de letalidad de los casos cuyo desenlace se ha registrado se sitúa en torno al 71%, siendo del 60% para los pacientes hospitalizados. En el grupo de 400 trabajadores sanitarios infectados por EVE en los que se ha notificado un desenlace definitivo, la tasa de letalidad es del 68% y del 63% para el subconjunto de trabajadores sanitarios hospitalizados. En los tres países, se informa de un seguimiento diario superior al 80% de los contactos identificados. El seguimiento de los contactos es desigual entre los distritos afectados de los países (95% en Guinea, 96% en Liberia y 84% en Sierra Leona, país en el que ha habido una disminución mantenida desde la semana 44, en la que se había alcanzado el 94% de los contactos registrados). En la semana hasta el 1 de diciembre, el volumen de contactos identificados a partir de un caso arroja una media de 17 contactos por caso en Guinea, 6 en Sierra Leona y de 22 en Liberia, lo que sugiere ser una de las razones para el mantenimiento de las cadenas de transmisión. Los trabajadores sanitarios suponen un grupo de alto riesgo de infección. Hasta la última actualización de la OMS del 10 de diciembre en la que se informa sobre este colectivo, 622 trabajadores sanitarios habían desarrollado la enfermedad en estos tres países (3,5% de los casos acumulados), de los cuales 342 han fallecido. Las investigaciones de OMS indican que una proporción importante de estas infecciones ocurre fuera del ámbito sanitario y las recomendaciones se dirigen a reforzar el control de la infección no sólo en los centros de tratamiento de EVE sino en el resto de instalaciones de atención sanitaria. Actualización epidemiológica por países Liberia. En la actualización de la OMS del 11 de diciembre, con datos hasta el 7 de diciembre, se ha notificado un total de 7.765 casos acumulados incluyendo 3.222 defunciones, lo que supone un aumento de 130 casos (68 casos confirmados) y 77 muertes acumuladas respecto al informe que incluía datos hasta el 28 de noviembre. La proporción de casos confirmados notificados en los últimos 21 días (225) con respecto al total de casos confirmados acumulados (2.830) es de 8,0%. En Liberia, en las últimas cuatro semanas se observa que la incidencia de casos ha disminuido, aunque conviene aplicar cautela a la interpretación de datos para los que se constata subnotificación y que están sujetos a constante reclasificación, investigación retrospectiva y resultados de laboratorio. Como en las semanas anteriores, la mayor parte de los nuevos casos confirmados se están notificando en el distrito de Montserrado donde se localiza la capital, Monrovia (figura 2). Según el último informe de OMS en que estos datos están disponibles, los únicos distritos, además del anterior, que han notificado casos en los tres días hasta el 3 de diciembre han sido Bong, Grand Bassa, Grand Cape Mount y Sinoe. Por sexta semana consecutiva el distrito de Lofa, en la frontera con Guinea Conakry, no notifica ningún caso. 5
Acorde al plan de la misión de Naciones Unidas de respuesta a la emergencia por Ébola, en Liberia a 30 de noviembre se cuenta con 1269 camas operativas en 12 Centros de Tratamientos de Ébola, lo que supone un 73% del total planificado. En el país hay 8 laboratorios con capacidad para la confirmación de los casos. En Sierra Leona la transmisión continua siendo intensa y persistente, fundamentalmente en la capital, Freetown donde se han notificado un tercio de los casos nuevos confirmados. Los distritos donde se están notificando menos casos en las últimas semanas son los localizados en el sur del país y fronterizos con Liberia. En la última actualización de la OMS con datos hasta el 9 de diciembre, se han acumulado un total de 8.014 casos incluyendo 1.857 defunciones. Respecto a la actualización epidemiológica con datos hasta el 3 de diciembre, se ha producido un aumento de 702 casos (479 confirmados) y de 274 fallecimientos. La proporción de casos confirmados notificados en los últimos 21 días (1.319) con respecto al total acumulado de casos confirmados (6.375), es de 20,7%. Buena parte de los nuevos casos notificados se han producido en distritos localizados en el norte y oeste del país: Port Loko, Western Rural Area y Bombali. En el distrito de Kenema sólo se ha notificado 1 caso desde el 1 de noviembre. En el país, a 30 de noviembre se cuenta con 553 camas operativas en 13 Centros de Tratamientos de Ébola, lo que supone un 38% de las camas planificadas. En el país hay 7 laboratorios con capacidad para la confirmación de los casos. En Guinea Conakry, la transmisión persiste y aunque se viene observando cierta estabilidad, hay que tener en cuenta la desigual distribución entre los distritos del país que podría enmascarar la situación real. Parece observarse una expansión geográfica de la transmisión: A 1 de octubre 9 distritos habían notificado casos en los siete días previos, mientras que a 1 de diciembre son 14 los distritos que notifican infección en los siete días anteriores. La transmisión en Macenta continúa intensa, habiéndose notificado resistencias al estudio de contactos en algunas de las comunidades de este distrito. La OMS manifiesta preocupación por la transmisión persistente en los distritos del centro y norte del país: Kankan, Faranah, Kerouame, Kouroussa y Kissidougo, donde se considera probable que la población que reside en ellos se desplace a buscar asistencia sanitaria hacia el norte y en particular a Mali. Entre las hipótesis explicativas se baraja el déficit de estructuras sanitarias para tratamiento y aislamiento en esta zona saheliana del país y una resistencia importante en la comunidad a llevar a cabo entierros seguros. En la capital Conakry, junto con el distrito de Coyah, se ha observado un incremento en el número de casos en las últimas tres semanas. En la última actualización de la OMS con datos hasta el 9 de diciembre, el número de casos acumulados asciende a 2.339 incluyendo 1.454 defunciones, que supone un aumento de 175 casos, (152 6
confirmados*) y 127 defunciones respectos a los datos acumulados hasta el 3 de diciembre. La proporción de casos confirmados en los últimos 21 días (321) respecto al total acumulado de casos confirmados (2051) es del 15,7%. En cuanto a la disponibilidad de camas, a 8 de diciembre se cuenta con 200 camas operativas en 3 Centros de Tratamientos de Ébola, concentrados en la capital y en los distritos del sureste, Gueckedou y Macenta, lo que supone el 41% del total planificado. En el país hay 4 laboratorios con capacidad para la confirmación de los casos. Figura 2. Distritos afectados por el brote de EVE en los países de África Occidental Fuente: WHO: Ebola Response Roadmap Situation Report. 10 December 2014 * Los datos están basados en la información oficial notificada por los Ministerios de Salud hasta el 3 de diciembre en Liberia y hasta el 7 de noviembre en Guinea Conakry y Sierra Leona. 7
En Mali, a 10 de diciembre se mantiene un total acumulado de 8 casos (7 confirmados y 1 probable). Uno de los dos casos ingresados en el centro especializado de tratamiento de Bamako fue curado y dado de alta el 28 de noviembre y el otro permanece ingresado. Permanecen en seguimiento 26 contactos. En España, el 21 de noviembre fue repatriada una médico cooperante española que trabajaba en Bamako (Mali). La cooperante tuvo un incidente cuando estaba atendiendo a un paciente confirmado de EVE. Ha sido considerada un contacto de alto riesgo y permaneció bajo cuarentena preventiva en el Hospital La Paz-Carlos III de Madrid durante los 21 días de seguimiento, sin haber desarrollado síntomas, habiendo sido dada de alta el 11 de diciembre. 8