Reproducción asistida

CENTROS CLÍNICOS de EXCELENCIA Clínica Tambre C/ del Tambre, 8 28002 Madrid Teléfono: 914116111 www.clinicatambre.com Instituto Bernabeu Av/Albufereta, 31 03016 Alicante Teléfono: 965154000 www.institutobernabeu.com Instituto Extremeño de Reproducción Asistida González Carrera C/ Julio Cienfuegos Linares, 19-21 06006 Badajoz Teléfono: 924286962 www.ieragc.com CEFIVA Plaza de los Ferrocarriles Económicos de Asturias, 6-8 33011 Oviedo Teléfono: 985259393 www.cefiva.com GINEFIV C/ José Silva, 18 28043 Madrid Teléfono: 915197541 www.ginefiv.com FECUNMED Carrer Lluro, 28 08302 Mataró (Barcelona) Teléfono: 938611828 www.fecunmed.com Clínica FIV C/ Santa Rosa, 12 46021 Valencia Teléfono: 963378829 www.fiv-valencia.es Centro Ginecológico de León Av/ Marqueses de San Isidro, 11 24004 León Teléfono: 987215471 www.centrogine.es (continúa en pág. siguiente) Reproducción asistida Cualquier pareja que no tenga problemas de esterilidad y/o infertilidad, posee una probabilidad de conseguir un embarazo del 85 por ciento tras 12 meses de relaciones sexuales sin métodos anticonceptivos, aunque es necesario precisar que tan sólo un tercio de los embarazos se consigue en los tres primeros meses de mantener relaciones sexuales sin métodos anticonceptivos. Una de cada seis parejas en España tiene problemas de esterilidad, sin embargo, hasta un 45 por ciento de las parejas con problemas para obtener un embarazo nunca llega a visitar al médico especialista para resolver su problema. De manera simple, se puede aceptar que la esterilidad es la incapacidad para concebir un hijo y que la infertilidad es la dificultad para llevar a término un embarazo con un recién nacido vivo. La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología considera que existe un problema de infertilidad cuando una pareja ha sufrido tres o más gestaciones interrumpidas. La edad de la madre es un factor muy importante a la hora de conseguir un embarazo. Así, la fertilidad de las mujeres alcanza su máximo a los 20 años y disminuye gradualmente a medida que ésta cumple años. De modo que la probabilidad de lograr una gestación con un recién nacido vivo es del 25 por ciento por ciclo a los 25 años, del 12 por ciento a los 35 años, del 6 por ciento a los 40 años, siendo casi nula después de los 45 años. En el caso del padre, la tasa máxima de fertilidad del hombre se sitúa entre los 30 y los 34 años, y por encima de los 35 a 40 años comienzan los problemas de infertilidad. Medical Economics en su serie Centros Clínicos de Excelencia hace un recorrido por los centros de referencia sobre la especialidad de técnicas de reproducción asistida en España que cuentan con la tecnología más avanzada y los profesionales más reconocidos a nivel internacional sobre esta especialidad, capaces de afrontar los últimos retos planteados en el campo de la esterilidad e infertilidad. El objetivo de esta serie no es generar ningún tipo de clasificación, sino que intenta realizar un acercamiento a aquellas clínicas que se han constituido en referente por méritos propios para el abordaje de la especialidad. 32 MEDICAL ECONOMICS 13 de septiembre de 2013

Sección patrocinada por: : una realidad hoy CENTROS CLÍNICOS de EXCELENCIA o fecundación artificial es un término que define un conjunto de técnicas médicas que facilitan o sustituyen a los procesos naturales para conseguir una gestación con un recién nacido vivo. Son cada día más frecuentes los problemas de esterilidad o infertilidad en las parejas y la reproducción asistida, utilizando diferentes técnicas según cada caso concreto, es una respuesta hoy en día real y accesible para resolver este problema. Así, dependiendo de las circunstancias y de los problemas particulares de cada pareja, existen una serie de técnicas que incluyen la inducción de la ovulación, los coitos programados, la inseminación artificial y, finalmente, la más complicada fecundación in vitro. El control y la observación del ciclo ovulatorio femenino y la programación de coitos en los días que se detecten de mayor fertilidad es un método sencillo para lograr un embarazo. El estudio previo se puede utilizar en parejas jóvenes sin ninguna causa aparente de esterilidad o infertilidad y que no implique ningún tipo de medicación. Simplemente la paciente debe utilizar un kit de orina muy sencillo y cómodo que determina sus días más fértiles. También se pueden administrar por vía intravenosa 5.000 U.I. de gonadotropina coriónica humana tras la comprobación por ecografía de la presencia de un folículo maduro en el ovario, produciéndose una ovulación a las 37 y 38 horas más tarde. A esto se denomina inducción de la ovulación. Esta inducción es útil para programar un coito y también se utiliza para proceder a una inseminación artificial con esperma de la propia pareja o de un donante, y para obtener óvulos para la realización de una fecundación in vitro. La inseminación artificial es una método sencillo en el que la intervención es mínima y la fecundación sigue su camino natural, aunque el espermatozoide ve facilitado su camino. Con esta técnica se consiguen 13 gestaciones de cada 100 ciclos de inseminación. Para poder realizarlo es necesario que el aparato reproductor femenino no presente patología en las trompas de falopio y el semen debe tener buena calidad. Pero es sin duda, la fecundación in vitro el método más revolucionario para resolver la esterilidad o la infecundidad. Tras la estimulación ovárica se procede a extraer los óvulos de la madre y se obtiene semen del padre. La fecundación tiene lugar en un laboratorio y el embrión seleccionado es transferido posteriormente al útero materno. Cabe la posibilidad, también, de obtener tanto los óvulos como el esperma de donantes. Las tasas de embarazo con esta técnica se encuentra en alrededor del 50 por ciento, siendo superiores al 60 por ciento en el caso de utilizar óvulos donados. El científico Robert Edwards en colaboración con el ginecólogo Patrick Steptoe, ambos británicos y ya fallecidos, consiguieron el milagro, y en 1978 nacía el primer bebé concebido in vitro de la historia. La niña Louise Joy Brown no sólo fue el cumplimiento de un sueño inalcanzable para sus padres, sino que constituyó también una auténtica revelación y esperanza para miles de parejas con problemas para concebir. Cinco millones de niños han nacido por este procedimiento desde entonces. El reconocimiento a esta proeza llegó con el Premio Nobel de Fisiología y Medicina para ambos científicos en 2010. Centros IVI Plaça de la Policia Local 46015 Valencia Teléfono: 900847300 www.ivi.es CREA C/ San Martín, 4 46003 Valencia Teléfono: 963525942 www.creavalencia.com CIRA C/ Doctor José Juan Megias, 13 35005 Las Palmas de Gran Canaria Teléfono: 928232400 www.ciralaspalmas.com CEFIVBA Camí dels Reis, 308 07010 Palma de Mallorca Teléfono: 971918045 www.cefivba.com ProcreaTec C/ Manuel de Falla, 6-8 28036 Madrid Teléfono: 914585804 www.procreatec.com IMF C/ Joaquín María López, 44 28015 Madrid Teléfono: 915498976 www.imfertilidad.com ALLAT MÉDICA C/ Juan Pérez Zuñiga, 26 28027 Madrid Teléfono: 913676312 www.allatmedica.com CRAtocha C/ Atocha, 107 28012 Madrid Teléfono: 913600527 www.cratocha.com 13 de septiembre de 2013 MEDICAL ECONOMICS 33

Clínica FIV VALENCIA FIV Valencia es una clínica de reproducción asistida, cuya misión es ayudar a las parejas con problemas de fertilidad a convertirse en padres. Ofrecen sus recursos, conocimientos y experiencia con todo el rigor científico para ayudar a las parejas. La Clínica de Reproducción FIV Valencia se encuentra en el centro de la ciudad de Valencia, próxima a la Ciudad de las Artes y las Ciencias, y se se sustenta en el concepto del trabajo en equipo. Los valores de la clínica se postulan en la personalización de los tratamientos, el trato cercano y un enfoque de la reproducción asistida basado en el máximo respeto a lo natural, junto a las más modernas técnicas en el campo de la reproducción. Asimismo, evitan a toda costa la frialdad en los procedimientos y garantizan la intimidad y la privacidad de las personas que acuden. Una de las características más relevantes del centro, y que refleja la importancia de la pareja que asiste, es el apoyo psicológico gratuito que ofertan. El equipo de FIV Valencia en su clínica. El equipo humano está compuesto por profesionales que saben de la importancia de los tratamientos y los rasgos emocionales que conllevan. Médicos especializados en el campo de la reproducción asistida (urólogos, ginecólogos y anestesistas) dan soluciones a cada uno de los problemas que se presentan en la práctica diaria. El laboratorio posee especialistas en análisis clínicos y biólogos formados en el campo de la reproducción y la fertilidad. Miguel Dolz es el director gerente y ginecológico, y su lema representa a la perfección la filosofía de la DECÁLOGO DE RECOMENDACIONES Prevenir: realizar estudios de reserva ovárica a partir de los 30 años. Vivir saludablemente, tener un peso adecuado, dejar de fumar, hacer ejercicio físico y restringir el consumo de alcohol. Si tienes más de 37 años y llevas más de 6 meses intentando tener un hijo sin conseguirlo, acudir a un centro de reproducción asistida. Comprobar el funcionamiento de la tiroides. Elegir una clínica que nos aporte un tratamiento personalizado. Iniciar el tratamiento en una situación vital estable y un estado emocional óptimo. Controlar la ansiedad y mantener un pensamiento positivo. Fomentar el aquí y ahora, evaluar los problemas conforme se vayan produciendo y con esperanza. Fomentar la asertividad en la comunicación. Recordar que la infertilidad es un problema que puede afectar a cualquier persona. TRATAMIENTOS Inseminación Artificial FIV/ICSI Programa de donación de ovocitos Criopreservación de ovocitos Diagnóstico genético preimplantacional clínica: la esperanza prospera aún en las situaciones más difíciles. Uno de los aspectos que más trabajan en FIV es la dificultad que tienen las parejas por su papel en el problema de la infertilidad, gracias a la psicóloga Amalia Bayonas. Los pacientes se sienten incómodos, porque se ven obligados a dar explicaciones de algo tan íntimo, y muchas veces no saben dar una respuesta asertiva que frene a los indiscretos: muchas veces sienten vergüenza porque a menudo se vive el problema de la infertilidad como una tara o una carencia que nos hace diferentes y menos válidos para la sociedad, a lo que añade que en nuestro centro, damos pautas de conducta para mantener un estado emocional adecuado y mantener la ansiedad bajo control. Para hacer patente su compromiso con la calidad, la dirección de FIV Valencia ha decidido desarrollar su sistema de calidad siguiendo los principios de SEP (Sanidad Excelente Privada). 34 MEDICAL ECONOMICS 13 de septiembre de 2013

Centros IVI INTERNACIONAL Antonio Pellicer y José Remohí fundaron el grupo privado de clínicas IVI en 1990, dándose a conocer como la primera institución médica en España dedicada íntegramente a la reproducción asistida, y actualmente se ha convertido en un referente mundial tanto para la comunidad científica como para aquellas parejas con problemas de infertilidad. Cuentan con 23 centros médicos distribuidos no solo por España, sino tambén en otros países como Argentina, Brasil, Chile, Panamá, México y Portugal. Los centros IVI han ayudado a nacer a más de 55.000 niños en los lugares en los que desarrollan su trabajo, gracias a un equipo multidisciplinar que cuenta con unos 1.000 profesionales que aplican las últimas novedades en reproducción asistida. Las clínicas cuentan con un gran apartado de innovación, en técnicas como la vitrificación de ovocitos y semen y el diagnóstico genético preimplantacional, que permiten individualizar cada proceso y Recepción de uno de los centros IVI. adaptarlo a cada caso particular. Asimismo, disponen de incubadores de última generación como el Embryoscope. INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN Los centros IVI fueron los primeros en implantar el Embryoscope, un incubador cinematográfico que otorga la posibilidad de observar al embrión cada minuto, y así saber cuál es el mejor momento para transferirlo al útero materno. Este avance permite seleccionar los embriones cuyo potencial de implantación es superior, lo que supone que las tasas de embarazo se LOGROS CLÍNICOS DE IVI 1996: nacen los primeros niños del mundo cuya concepción se consiguió con semen congelado procedente del tejido testicular del propio padre. 1997: desarrollan la técnica de cocultivo embrionario (cultivo de embriones in vitro con células maternas para lograr una mejor calidad embrionaria y una mayor tasa de embarazos en los tratamientos de esterilidad). 2002: se consigue, por primera vez en España, y gracias al diagnóstico preimplantacional, que nazca sano un bebé cuyos padres son portadores de fibrosis quística. 2003: nace la primera hija procedente de una pareja cuyo varón tiene el virus VIH. La niña nace libre del virus tras realizarse una fecundación in vitro posterior al lavado de semen del padre. 2006: por primera vez en el mundo, una pareja portadora de linfohistiocitosis da a luz a un bebé que no desarrollará la enfermedad gracias al diagnóstico preimplantacional. 2007: nace el primer bebé gestado a partir de óvulos vitrificados con la técnica del Cryo-top. 2009: nacen los primeros mellizos españoles concebidos tras un implante de corteza ovárica que había preservado la madre, tras haberle sido diagnosticado un cáncer. vean beneficiadas y aumente su porcentaje de éxito. En 2010 nació el primer niño seleccionado a través de esta técnica. Otra de las grandes innovaciones es el Diagnóstico Genético Preimplantacional, que permite la selección de embriones libres de enfermedades hereditarias, y supone la ruptura de transmisión de defectos de padres a hijos. Recientemente, en 2012, IVI consiguió que Izan, un niño de 11 años diagnosticado de adrenoleucodistrofia, pudiera curarse gracias al trasplante de células madre de sus hermanas gemelas histocompatibles. En lo referente a la investigación, IVI importó desde Japón una nueva técnica, la vitrificación. No solo se utiliza en tratamientos de reproducción, pues también se emplea por aquellas mujeres que desean retrasar su maternidad, ya sea por motivos sociales u oncológicos. El método consiste en la congelación ultrarrápida de los óvulos, conservándolos con la misma calidad que antes de usar la vitrificación. Por otra parte, en el caso de los pacientes que son diagnosticados con cáncer, la Fundación IVI ofrece la posibilidad de mantener la fertilidad de forma gratuita como parte de su programa de responsabilidad social corporativa. De esta manera, y pese a que una persona tenga que someterse a un duro proceso de quimioterapia o radioterapia, su capacidad reproductiva puede permanecer intacta, tras superar la enfermedad. RECONOCIMIENTOS Los trabajos e investigaciones científicas de IVI han sido galardonados con algunos de los premios más importantes de la profesión, como los otorgados por la American Society for Reproductive Medicine, la Society for Gynecological Investigation, la Fundación Salud 2000 o la Sociedad Española de Fertilidad. La calidad de sus servicios está certificada por la Norma Internacional de Calidad ISO 9001. 13 de septiembre de 2013 MEDICAL ECONOMICS 35

Clínica Tambre MADRID La Clínica Tambre comenzó su andadura en el año 2000, aunque su experiencia en el tratamiento de parejas con infertilidad viene de lejos gracias a su director, Pedro Caballero Peregrín, cuya dilatada carrera en el sector viene de los años ochenta. Bajo su experta supervisión, trabajan aproximadamente 60 personas, tanto personal asistencial como de servicios generales, además de profesionales externos. Su implicación en la atención al paciente y la calidad de su servicio se vieron recompensados con la certificación ISO 9001, siendo el primer centro de reproducción asistida que lo consigue. Entre otros logros, también está la acreditación Sanidad Privada Excelente en el año 2002, la certificación medioambiental ISO 14001, así como ser la primera clínica del sector español que en Europa alcanzó la categoría de finalista del EFQM (Fundación Europea para la Gestión de la Calidad) en 2005. La importancia de la satisfacción del paciente es el objetivo principal del centro, de manera que los tratamientos que ofrecen son totalmente personalizados e individualizados. De esta manera, Caballero Peregrín afirma que el embrión de la clínica son nuestros pacientes, y el Entrada a la Clínica Tambre. SERVICIOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Inseminación Artificial: IAC (Inseminación Artificial Conyugal) e IAD (Inseminación Artificial con semen de Donante) Fecundación In Vitro (Microinyección espermática y cultivo hasta blastocisto) Diagnóstico Genético Preimplantacional Donación de ovocitos Preservación de la Fertilidad masculina y femenina Banco de Semen Laboratorio de Andrología Área quirúrgica del Laboratorio de FIV Cirugía ginecológica pensamiento siempre ha sido el mismo: queremos que las personas que acuden a nosotros para que les prestemos ayuda se sientan cómodos, ya que el proceso que conlleva la reproducción asistida es largo y a veces, complejo. Para conseguir la excelencia en relación a sus clientes han desarrollado varias estrategias, desde implantar un horario amplio (8 de la mañana a 10 de la noche) que cubra las necesidades del paciente, consultas y tratamientos los fines de semana (no cierran ningún día del año) y hasta un teléfono de urgencias 24 horas. Asimismo, y porque la medicina reproductiva requiere una continua investigación en la que sustentar el crecimiento y la evolución de su materia, en el año 2003 se creó la Fundación Tambre, cuyo objetivo principal es propiciar la investigación en el campo de la reproducción asistida en todos sus aspectos: ginecología, embriología, andrología y estudio psicológico de las parejas. Actualmente esta fundación lleva a cabo varios proyectos enfocados al conocimiento de diversos ámbitos de la medicina reproductiva en asociación con la Universidad Autónoma de Madrid y la Universidad Complutense. COMITÉ DE ÉTICA ASISTENCIAL La Clínica Tambre, a través de su fundación, cuenta con un Comité de Ética asistencial para la resolución de conflictos éticos que surgen del empleo de las técnicas de reproducción asistida. El comité esta formado por miembros expertos en bioética, leyes y reproducción asistida. Su misión principal es el análisis y asesoramiento sobre posibles cuestiones éticas que puedan derivarse de la práctica médica y sanitaria de la Clínica Tambre, a consecuencia de su labor asistencial. El objetivo final del comité es asegurar la calidad asistencial y la protección de los derechos de los pacientes. 36 MEDICAL ECONOMICS 13 de septiembre de 2013

Clínica Ginefiv MADRID RESULTADOS CLÍNICOS Tasa de embarazo con inseminación artificial con semen conyugal (22 por ciento) con semen de donante (27 por ciento) Tasa acumulada de embarazo en tres intentos FIV (88 por ciento) OVODON (97 por ciento) Laboratorio de andrología en funcionamiento. La Clínica Ginefiv se encuentra el en noreste de Madrid, y cuenta con más de 25 años de experiencia en reproducción asistida. Se trata de un centro de referencia a nivel nacional y europeo, y ha ayudado a miles de personas, con unos 15.000 niños nacidos en todo el tiempo que lleva funcionando, además de ser la clínica que más casos trata anualmente en la Comunidad de Madrid. José Manuel Bajo Arenas es el director de Ginefiv, y en su trabajo cuenta con un equipo multidisclipinar de 80 profesionales de distintas especialidades en el área de la reproducción. Asimismo, la clínica dedica gran parte del tiempo a la formación y la investigación, con el fin de aplicar las últimas tendencias. El centro es uno de los mas grandes y con mayor abanico de tratamientos de Europa, y resuelve cada problema de fertilidad desde una perspectiva global y de manera integrada. La apuesta de Ginefiv por la vanguardia y su capacidad de ofrecer a los pacientes los últimos avances en reproducción asistida la convirtieron en pionera en la materia, algo que les llevó a grandes hitos como el nacimiento de un bebé procedente de embriones congelados en 1988, o el primer nacimiento tras una fertilización por microinyección espermática en 1996. Además, su logro más reciente fue en 2007, cuando consiguieron el nacimiento del primer niño tras una fertilización por IMSI. Entre sus valores principales está el trato cercano y humano, al ser un tema delicado para las parejas que acuden a la clínica. El apoyo es fundamental y para ello, disponen de una Unidad de Atención al Paciente, que está en constante funcionamiento para resolver cualquier duda del cliente durante el tratamiento, así como la Unidad de Apoyo Psicológico como soporte para erradicar los posibles problemas derivados como consecuencia del mismo. Además, el centro está abierto los 365 días del año y dispone de amplios horarios de atención a los pacientes para que, siempre que lo necesiten, puedan acudir. El centro está siempre disponible por si fuese necesario realizar controles, tratamientos, o por si surgiera cualquier duda. El objetivo de Ginefiv es, ante todo, ofrecer todas las facilidades y con las máximas premisas de calidad para ayudar a cumplir el sueño de muchas parejas de ser padres. INVESTIGACIÓN, DESARROLLO E INNOVACIÓN Perpetum mobile (Acción permanente) es el principio básico de la filosofía de Ginefiv, y bajo este concepto su equipo de especialistas trabaja sobre la base de mejorar las tasas de embarazo cada año, dedicando tiempo y recursos a las tareas de investigación, desarrollo e incorporación de las técnicas más novedosas en el campo de la reproducción, donación de ovulos, fecundación in vitro, inseminacion artificial y fertilidad, lo que les permite poner al alcance de sus pacientes los últimos avances en reproducción asistida. 13 de septiembre de 2013 MEDICAL ECONOMICS 37

Un incubador que mejora el proceso de cultivo y aumenta un 10% las posibilidades de embarazo EMBRYOSCOPE ES UNA DE LAS ÚLTIMAS INNOVACIONES EN TÉCNICAS DE FERTILIDAD. DESDE PRINCIPIOS DE AÑO, OCUPA UN LUGAR DESTACADO EN LA UNIDAD DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA DE SANITAS HOSPITALES. AUMENTA HASTA UN 10% LAS POSIBILIDADES EN LA FECUNDACIÓN IN VITRO. Los problemas de infertilidad en la pareja son un tema cada vez más común en nuestra sociedad. Según datos de la Sociedad Española de Fertilidad, hasta un 15 por ciento de la población en edad reproductiva, es decir, una de cada seis parejas, tiene dificultades para tener un hijo. Muchas de ellas, recurren a la medicina reproductiva en búsqueda de soluciones. Una disciplina que ha experimentado un importante desarrollo en los últimos años, principalmente desde el hito que marcaron los primeros bebés conseguidos por fecundación in vitro. Esta y otras técnicas de fertilidad hacen posible el nacimiento de 15.000 niños al año en nuestro país. Afortunadamente, cada vez hay más información y tratamientos. Las técnicas más habituales son la inseminación artificial o la fecundación in vitro, la cual puede realizarse mediante dos procedimientos diferentes: fecundación in vitro convencional en la que el óvulo y espermatozoide se unen de forma espontánea en el laboratorio o con microinyección espermática, en la que la fecundación se realiza inyectando un espermatozoide en cada óvulo explica la doctora Enriqueta Garijo, jefa de Servicio de la Unidad de Reproducción Asistida de Sanitas Hospitales. EL INICIO DE LA VIDA EN IMÁGENES Para optimizar los resultados en fecundación in vitro, la unidad dirigida por la doctora Garijo cuenta desde principios de año con uno de los principales avances tecnológicos en esta técnica: el Embryoscope. Se trata de un incubador que mejora el proceso de cultivo y selección de embriones gracias a la incorporación de una cámara que capta EMBRYOSCOPE MEJORA EL PROCESO DE CULTIVO Y SELECCIÓN DE EMBRIONES GRACIAS A UNA CÁMARA QUE CAPTA LAS 24 HORAS DEL DÍA EL DESARROLLO DEL EMBRIÓN El centro Milenium de Sanitas acoge el Embryoscope. a tiempo real, las 24 horas del día, el desarrollo del embrión. La obtención de imágenes supone dos mejoras fundamentales. En cuanto al cultivo, el embrión permanece siempre en un entorno seguro antes de su implantación ya que no hay que sacarlo de la incubadora para observarlo con el microscopio como se hacía hasta ahora. Por lo que se refiere a la selección, las imágenes facilitan información sobre la calidad del embrión en cada momento para poder escoger los más aptos explica la doctora Garijo. Como resultado, los embriones transferidos a la madre o conservados para próximos intentos tienen un mayor potencial de efectividad. Mientras que con las incubadoras convencionales, las tasas de embarazos rondan el 38 por ciento, con Embryoscope, las tasas se elevan hasta un 10 por ciento, según los últimos estudios afirma la jefa de Servicio de la Unidad de Reproducción Asistida de Sanitas Hospitales. Las imágenes captadas por Embryoscope proporcionan además un auténtico documental sobre el inicio de la vida. Lo que podría ser el inicio de una película con final feliz: cumplir el sueño de ser padres. Un sueño con cada vez más opciones de hacerse realidad gracias a importantes avances en tecnología y tratamientos, como Embryoscope. 38 MEDICAL ECONOMICS 13 de septiembre de 2013