CENTRO REGIONAL DE HEMOTERAPIA HOSPITAL NACIONAL DE PEDIATRÍA PROF.Dr J.P. GARRAHAN SECTOR AFÉRESIS DRA. GABRIELA NOCETTI
POBLACIONES CELULARES QUE RECOLECTADAS Y PROCESADAS BRINDAN UN EFECTO TERAPÉUTICO ESPECÍFICO: CELULAS MADRES HEMATOPOYÉTICAS (CMH) CELULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS (CPH)
CMH SON PLURIPOTENCIALES CAPACIDAD DE DIVIDIRSE CAPACIDAD DE AUTORRENOVARSE SE DIFERENCIAN A DISTINTAS LÍNEAS CELULARES EN N SUFICIENTE POSIBILITAN INJERTOS HEMATOPOYÉTICOS CPH SE COMPROMETEN A UNA LÍNEA CELULAR ESPECÍFICA NO TIENEN CAPACIDAD DE AUTORRENOVARSE EN FORMA SOSTENIDA IMPORTANTES EN LA VELOCIDAD DEL INJERTO ( ENGRAFTMENT) LOS PRODUCTOS DE CPH PARA EL TRASPLANTE CONTIENEN CMH
COLECTADAS DE SANGRE PERIFÉRICA POR AFÉRESIS ( CPH-SP) COLECTADAS DE MÉDULA OSEA (MO) COLECTADAS DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL
Los productos de CPH constituyen una herramienta terapéutica probada como útil para la reconstitución de la médula ósea de pacientes tratados con quimioterapia para diversas patologías: Enfermedades oncológicas: leucemias, linfomas, mieloma múltiple, mielodisplasias. Tumores sólidos: neuroblastoma, retinoblastoma, tumores de células germinales. Enfermedades hematológicas: anemias aplásticas y hemoglobinopatías como los síndromes talasémicos y la drepanocitosis. Enfermedades inmunológicas severas (IDCS). Enfermedades metabólicas.
Objetivo Analizar la experiencia del Servicio de Hemoterapia de nuestro hospital en la realización de colectas de CPH SP en los pacientes pediátricos candidatos a trasplante de CPH autólogo y/o alogénico, como parte del tratamiento de su enfermedad de base. Tipo de Estudio: descriptivo, observacional, retrospectivo: Enero de 2008 - Mayo de 2011
Se evaluaron 53 pacientes y/o donantes derivados de los servicios de Oncología, Hematología y la Unidad de Trasplante de médula ósea (UTMO) para ingresar al protocolo de colecta de CPH-SP En la primera consulta se informó a los padres todo lo concerniente al procedimiento y se obtuvo la firma del consentimiento Los pacientes y/o donantes fueron evaluados clínicamente (con evaluación cardiológica) y se realizaron estudios de laboratorio
En los pacientes candidatos a colecta de CPH autóloga, con compromiso medular, se requirió la punción biopsia de MO (PBMO) negativa inmediata anterior a la movilización de CPH con G-CSF. En aquellos sin compromiso medular, se requirió la realización de marcadores específicos que indicaran remisión completa de enfermedad, o que descartaran enfermedad residual mínima, con posterioridad al último ciclo de quimioterapia. Los criterios de exclusión fueron PBMO positiva y marcadores de persistencia de enfermedad.
En todos los pacientes seleccionados para colecta autóloga, se realizó el procedimiento mediante catéteres de corta permanencia y doble lumen, cuyo calibre fue seleccionado en base al peso del paciente. En los donantes alogeneicos familiares se utilizó la vía venosa del pliegue del codo cuando resultó posible, o bien se colocó un catéter yugular o femoral dependiendo de la edad. En todos los casos se solicitó la realización de una radiografía de control posterior a la colocación del catéter.
El esquema de movilización, consistió en la aplicación de G-CSF (Neupogen o Filgastrim ) por la vía sub cutánea durante 5 días a una dosis total inicial de 12 µg/kg de peso, la que fue ajustada de acuerdo a la respuesta. La respuesta fue medida por el recuento de las células CD34+ en sangre periférica al cuarto día, (el aumento en la concentración de las células CD34+ en sangre periférica comienza a partir del tercer día de la administración del G-CSF y alcanza su pico entre el 5 y 6 día de movilización)
El protocolo adoptado sigue las recomendaciones de los estándares de la AABB, que define el momento de la colecta de CPH mediante el resultado de los recuentos de leucocitos, la cantidad de células mononucleares (CMN) y la cantidad de células CD34+ en sangre periférica, sugiriendo como valores óptimos de 10 a 20 células CD34+/µL. En los pacientes autólogos que han recibido más de 5 ciclos de quimioterapia podría iniciarse la colecta con valores levemente inferiores a 10 células CD34+/µL.
Los procedimientos fueron realizados por medio de un separador celular de flujo continuo (Cobe Spectra V 7.0 ). Se procesaron entre 3,5 y 4 volemias. En los casos en que el volumen extracorpóreo del separador fue superior al 10% de la volemia del paciente y el descenso estimado del hematocrito (Hto) intra procedimiento fue inferior a 24%, o ambos, se realizó desvío de la solución salina de cebado, y se reemplazó por sangre entera reconstituida con solución salina a un Hto >en 10% al valor pre colecta del Hto del paciente.
Monitor con registro ECG TA. FC. FR Saturación de O2 por oximetría de pulso Control de temperatura Vía periférica: para expansión en caso de hipotensión y/o administración de medicación o correcciones en caso necesario Hemograma y dosaje de Cai intra procedimiento
Para evaluar el procedimiento se extrajo una muestra de sangre para realizar hemograma, recuento de CMN y CD34 + en sangre periférica posterior a la colecta. Se consignaron los valores del hemograma, las células nucleadas totales (CN), CMN, CD34+ y recuento de plaquetas del paciente y/o donante pre y post colecta y los mismos parámetros en el producto obtenido. El producto de colecta fue enviado al laboratorio de CPH para su procesamiento, infusión o crio preservación hasta el momento del trasplante.
TOTAL EVALUADOS GRUPO I AUTÓLOGOS 53 37 16 GRUPO II ALOGÉNICOS GRUPO I AUTÓLOGOS COLECTADOS NO COLECTADOS 29 ( 72,5% ) 8 ( 15% ) GRUPO II ALOGÉNICOS 11 ( 27,5% ) 5 ( 10% ) TOTALES 40 ( 75% ) 13 ( 25% )
COLECTAS GRUPO I - AUTÓLOGOS 50 GRUPO II - ALOGÉNICOS 11 TOTAL COLECTAS 61
MEDIANA PARA LA EDAD AÑOS GRUPO I - AUTÓLOGOS 5 (RANGO: 1-17) GRUPO II - ALOGÉNICOS 17,5 (RANGO: 3-48)
MEDIANA RANGO DOSIS DE MOVILIZACIÓN CON G-CSF ( µg/kg/día) DIAS DE MOVILIZACIÓN 12,80 µg/kg /día 10-25 µg/kg/día 4-6 SOLO 3 CASOS POR 10 DÍAS RECUENTO DE CÉLULAS CD34+ x 10 6 /Kg de receptor EN EL PRODUCTO 6,50 1,31-38,34
Los estándares de la AABB indican que colecciones de 1,0 x 10 6 /Kg de receptor representan el límite mínimo de células CD34+ para el engrafment de neutrófilos y plaquetas autólogos, y que un recuento 5 células CD34+ x 10 6 /Kg de receptor son el óptimo para el éxito del trasplante autólogo y/o alogeneico.
Hipotensión : Corregida Con Expansión Con Solución Salina Isotónica Hipocalcemia : Corrección Con Ca E.V. Disminución en el Recuento De Plaquetas Posterior a La Colecta Se Registró Un Óbito Por Paro Cardiorespiratorio Previo a Comenzar La Colecta
PRE CPH TURNO EN SECRETARIA PARA AFÉRESIS O SMT BONO AMARILLO BANCO DE SANGRE SERVICIO MEDICINA TRANSFUSIONAL DONANTES ALOGÉNICO RELACIONADO PACIENTES CPH AUTOLOGOS PACIENTES PRE CPH PRE MO RECEPTOR DE TRASPLATE CPH/MO/SCU RELACIONADO RECEPTOR DE TRASPLANTE CPH/MO/SCU NO RELACIONADO
Elección Del Donante : Médicos De UTMO Entrevista : Explicación Del Procedimiento Y Esquema De Movilización y sus Posibles Efectos Adversos Firma Del Consentimiento Informado (CI) Evaluación Clínica Del Donante : Peso Talla Volemia TA - FC Laboratorio Pre Colecta De CPH Ingreso Al Sistema Como Donante Pre-CPH: ITT NAT Estudio Inmunohematológico Acceso Vascular: Periférico - Catéter
HEMOGRAMA : FROTIS ESTUDIO DE GOAGULACIÓN IONOGRAMA: Ca P Mg UREA-CREATININA HEPATOGRAMA LDH PROTEINOGRAMA QUIMERISMO ESTUDIO IH : GRUPO ABO Y FACTOR RH Ag ERITROCITARIOS ITT NAT SEROLOGÍA : CMV- EBV HEV TOXO- HAV HLA: TIPING CONFIRMATORIO HBCG
Criterios Generales Del Donante De Sangre Y Aféresis Firma Del Ci Si Es > 18 Años Firma Del Ci Por Los Padres En Los Menores De Edad Aceptación Del Esquema De Movilización Con Factores De Crecimiento (G-CSF) Conocimiento De Las Reacciones Adversas Del G-CSF Ci Para Transfusión la edad mínima está limitada por los valores mínimos que acepta el separador : 5 kg de peso talla 30 cm, CI de los padres y evaluación del equipo interviniente
GENERALES PARA DONANTES DE SANGRE Y AFÉRESIS EMBARAZO REPETIR DOSAJE DE HBCG EL DÍA PREVIO A LA 1 ESTIMULACIÓN EN DONANTES FEMENINOS EN EDAD FERTIL EDAD DEL DONANTE PREFERIBLEMENTE MENOR DE 55 AÑOS
RECUENTO PRIMER PROCEDIMIENTO SUCESIVOS PLAQUETAS E3 / µl 150 100 LEUCOCITOS E3 / µ L 4 DONANTES ALOGÉNICOS 1 PACIENTES AUTÓLOGOS /////////////////// Hb gr/ dl 11 10
Droga: G-CSF Neupogen - Filgastrim Dosis: 12 µg/kg/día Dividida En Dos Aplicaciones Puede Aumentarse La Dosis En Pobres Respondedores Según Criterio Médico Frecuencia: 5 Días Consecutivos Vía: Sub Cutánea Efectos Adversos: Mialgias Dolor -Óseo Febrícula Tratamiento De Los E.A.: Acetominofeno A Dosis DE 500 A 1500 Mg/Día Disminución De Las Plaquetas Disminución De Hb Leucocitosis - Linfocitosis - Linfopenia
Donantes Respondedores: Movilización Con G-CSF: Pico CD34+ El 4-5 Día Colecta Donantes Lentos Respondedores: 6 Día -Pueden Necesitar Un Día Más De Movilización Y Posterior Colecta Donantes Pobres Respondedores : Iniciar Nuevo Esquema De Movilización 10 Días Después De La Primera Con G-CSF O Movilización Con AMD3100 Plerixafor (Mozobil ) + G-CSF
Enfermedad De Base Edad Del Paciente Magnitud De La Quimio/Radioterapia Presencia De Metástasis Medular (Realizar BMO Previa En Donantes Autólogos) Técnicas De Movilización: G-CSF Combinación De Quimioterapia Y G-CSF Quimioterapia Y Grado De Mielosupresión Transitoria
RECUENTO DE LEUCOCITOS : CÉLULAS NUCLEADAS (CN) CANTIDAD DE CÉLULAS MONONUCLEARES (CMN) CANTIDAD DE CÉLULAS CD34+ CIRCULANTES COMO MARCADOR RECUENTO MINIMO: 10-20 CD34+/µl EN DONANTES ALOGÉNICOS- MENOR A 10 CD34+/µl EN DONANTES AUTÓLOGOS NO INICIAR COLECTA CON RECUENTOS DE CD34+< 5 /µl
LA SUFICIENCIA DE LAS CPH EN EL PRODUCTO DE COLECTA SE EVALÚA POR LA DOSIS DE CÉLULAS CD34+ x 10 6/Kg DE RECEPTOR EL LÍMITE INFERIOR DE CÉLULAS CD34+ NECESARIO PARA UN INJERTO DE NEUTRÓFILOS Y PLAQUETAS AUTÓLOGOS OSCILA ENTRE 0,75 Y 1,0 x 10 6/Kg UNA DOSIS MÍNIMA DE 2,0 x 10 6/Kg DE CÉLULAS CD34+ ES ADECUADA PARA UN TRASPLANTE ALOGÉNICO TARGET MINIMO DE CD34+ ES DE 2-5 x 10 6/Kg SEGÚN LA PATOLOGÍA DEL PACIENTES Estándares de AABB
Donantes Alogénicos Adolescentes Y Adultos Evaluar Vía Periférica Donantes Alogénicos Pediátricos Catéter Yugular - Subclavio o Femoral (Dependiendo De La Edad) Donantes Autólogos Adultos Evaluar Los Dos Tipos De Acceso Vascular Donantes Autólogos Pediátricos: Catéter
Tipo De Catéter: De Corta Permanencia-doble Lumen ( Tipo Hickman Mahurkar Quinton) Radiopaco Ubicación: Vena Yugular Interna Subclavia Derecha Femoral Control Radiológico De La Correcta Ubicación Del Catéter Antes De Comenzar El Procedimiento Tamaño: De Acuerdo Al Peso Del Donante
< DE 10 Kg 7 Fr DE 10-20 Kg 8 Fr 7 x 18 cm DE 20-40 Kg 9-10 Fr 8 x 20 cm > DE 40 Kg 11,5-12 Fr 11 x 28 cm COLOCACIÓN DEL CATÉTER MÍNIMO 12 Hs ANTES DE INICIAR EL PROCEDIMIENTO POR EVENTUALES COMPLICACIONES ASOCIADAS A SU COLOCACIÓN
DETERMINAR LA VOLEMIA DEL DONANTE ESTIMAR EL % DE LA VOLEMIA QUE REPRESENTA EL VOLUMEN EXTRACORPÓREO DEL DESCARTABLE (VEC) = VEC (284+36 Ml) x 100/VOLEMIA ESTE VALOR NO DEBE SUPERAR EL 10-12% DE LA VOLEMIA DEL DONANTE/PACIENTE
DETERMINAR EL DESCENSO ESTIMADO DEL Hto DURANTE EN PROCEDIMIENTO: = VOLEMIA x Hto/(VOLEMIA+VEC(284 ml ) + VOL DEL TERMOSTATIZADOR (36 ml) NO DEBE SER < A 24% SI ES < SE DEBERÁ DERIVAR LA SOL. SALINA DEL CEBADO Y REEMPLAZARLA CON SANGRE ENTERA RECONSTITUIDA A UN Hto DESEADO E IRRADIADA
REALIZAR HEMOGRAMA (HGR) PREVIO AL PROCEDIMIENTO CALCULAR N TOTAL Y % DE CMN DETERMINAR % DE CÉLULAS CD34+ Y N DE CD34 + /µl EL 4-5 PREVIO A LA COLECTA= TOTAL DE CD34+= %CD34+ x REC.LEUCOCITOS E³ / 100% DOSAJE DE Cai PREVIO Y EN LA MITAD DEL PROCEDIMIENTO PARA SU CORRECCIÓN SI FUERA NECESARIO
MONITOR CON REGISTRO ECG TA FC FR SATUROMETRIA CONTROL DE TEMPERATURA VIA PERIFÉRICA: PARA EXPANSIÓN EN CASO DE HIPOTENSIÓN Y/O ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN O CORRECCIONES EN CASO NECESARIO HGR Y DOSAJE DE Cai INTRA PROCEDIMIENTO
DATOS A CONFIGURAR CMN VOLEMIA 3.5 PROPORCIÓN DE ACD 1:13 SI USA SOLO ACD 1:20 1:30 SI USA ACD CON HEPARINA (NO < 1:20 POR COAGULACIÓN EN CATETER) AC ADC A HEPARINA+ACD-A ( 6000 U EN 600 Ml de ACD) TASA DE INFUSIÓN 0,8 1.0 Ml/min/L VOLEMIA FLUJO DE RECOLECCIÓN 1,0 Ml/min HASTA 3.0 Hto ESTIMADO DE RECOLECCIÓN 1 %
AGREGAR A LA BOLSA DE RECOLECCIÓN UN VOLUMEN DE ACD IGUAL AL 10% DEL VOLUMEN DEL PRODUCTO CALCULADO POR EL SEPARADOR: Ej: Volumen calculado por el separador 200 ml Cantidad total de ACD 10% de 200 ml = 20 ml INTRODUCIR EL ACD EN LA BOLSA DE RECOLECCIÓN A TRAVÉS DE UN Sampling Site Coupler EN FLUJO LAMINAR
AL FINAL DEL PROCEDIMIENTO EXTRAER MUESTRA DE SANGRE PARA DETERMINAR: RECUENTO DE CÉLULAS CD34+ POST COLECTA HEMOGRAMA Ca Y Mg REGISTRAR LOS VALORES FINALES QUE MUESTRA EL SEPARADOR REALIZAR BALANCE DE INGRESOS-EGRESOS VOLEMIA REAL PROCESADA Y SU % CANTIDAD DE AC UTILIZADO Y ml DE AC QUE RECIBIÓ EN DONANTE
ROTULAR EL PRODUCTO CON N DE DONANTE TIPO DE PRODUCTO CPH-SP TIPO Y CANTIDAD DE AC HORA DE FINALIZACIÓN ENVIAR EL PRODUCTO DE COLECTA AL LABORATORIO DE PROCESAMIENTO DE CPH NO IRRADIAR NI LEUCORREDUCIR MANTENER A TEMPERATURA AMBIENTE EL PRODUCTO SERÁ CRIOPRESERVADO O INFUNDIDO EN EL DÍA DE ACUERDO A LO DETERMINADO POR LOS MÉDICOS DE UTMO
PESO VOLUMEN HEMOGRAMA RECUENTO DE LEUCOCITOS ( CN ) DETERMINACIÓN DE CÉLULAS CD34+ CULTIVO PARA GERMENES AEROBIOS Y ANAEROBIOS VIABILIDAD CELULAR UNIDADES FORMADORAS DE COLONIAS
TOTAL DE CÉLULAS CD34+ x 10 6/Kg RECEPTOR: TARGET 2-5 x 10 6/Kg DE RECEPTOR TOTAL DE CÉLULAS NUCLEADAS x 10 8/Kg DE PESO DEL RECEPTOR DEPENDE DE CADA PATOLOGÍA CFU-GM > 1.10⁴/Kg OPCIONAL Hto. : 1-2% ACEPTADO HASTA 5% RECUENTO DE PLAQUETAS: MODERADO A BAJO 1-6 x 10 11 RECUENTO DE PMN NEUTRÓFILOS: < 20%