1 Leucemia Dr. Rafael Hurtado Monroy Es un término que define a un grupo de enfermedades malignas de la sangre y el diagnóstico temprano es muy importante para que el paciente acuda con el especialista en Hematología, el cual conducirá el proceso diagnóstico y ofrecerá el tratamiento específico. Mediks.com entrevistó al Dr. Rafael Hurtado Monroy, Jefe de Hematología del Hospital Ángeles del Pedregal, sobre esta enfermedad. Dr. Rafael Hurtado, qué es la leucemia? La leucemia es una enfermedad maligna del tejido hematopoyético y se caracteriza por tener una proliferación clonal, autónoma anormal (comportamiento tumoral en general). Implica que una célula temprana (que origina la células normales de la sangre), sufra un cambio genético que hará que se produzca sin control o con autocontrol sobre ella misma y dará como resultado una clona (colonia) anormal. Esta producción anormal es desordenada, las células anormales se multiplican y ocupan paulatinamente el espacio de la médula ósea, lo que puede provocar anemia progresiva, sangrados anormales y predisposición a infecciones. Cuando las células anormales invaden otros tejidos se producirá falla del funcionamiento del órgano que se ocupa. Existen varios tipos de leucemia? El hematólogo las clasifica en primer lugar en formas agudas y crónicas, elabora un diagnostico sobre bases morfológicas al identificar a la células anormales en el microscopio, por ejemplo en las formas agudas predominan las células jóvenes (blastos) y en las crónicas las células adultas. La siguiente clasificación consiste en dos grandes grupos, serie mieloide y linfoide. De esta manera se dividen en: Leucemias agudas mieloblásticas. Leucemias agudas linfoblásticas.
2 Leucemias mieloide crónica Leucemia linfocítica crónica A su vez, en las de tipo agudas mieloblásticas existen siete subtipos (M-0 a M-7) y en las linfoblásticas aguda tres subtipos (L-1 a L-3). En los próximos años las anormalidades cromosómicas del cambio genético que sufren las células para transformarse en malignas, así como la características de la membrana de las células leucémicas permitirán clasificarlas en entidades especificas como: el subtipo tres de la clasificación Franco Americano Británica (FAB),la cual se conoce como leucemia aguda promielocítica M-3 t(15;17) y denota una leucemia única incluso, con un comportamiento clínico peculiar. Cuáles son los síntomas? Las formas crónicas tienen un comportamiento indolente y hasta en un 50% de los casos. el diagnóstico se hace en una revisión clínica de rutina ( chequeo ). Las agudas se presentan en una forma más aparatosa con la presencia de sangrados anormales por: Nariz Encías Orina Evacuaciones Además de moretones o petequias (pequeños puntos rojos en la piel de las extremidades principalmente). La anemia es común y se manifiesta por fatiga fácil, cansancio y esta es progresiva hasta que el enfermo se queja de falta de aire al realizar esfuerzos mínimos. Las infecciones, también son frecuentes por falta de glóbulos blancos normales. Los síntomas y signos son la evidencia indirecta de la invasión a la leucemia de la médula ósea normal y no hay por lo tanto la producción de células normales. Dr. Hurtado, existen factores que propicien esta enfermedad? Se conoce que las personas que fueron sometidas a un trasplante de riñón y recibieron un tratamiento con medicinas inmunosupresoras (para que el riñón no
3 se rechace), condicionan la formación anormal de células de la sangre, lo cual produce un cambio genético en las células de la medula ósea y causan leucemia. Aunque éste fenómeno es raro en los pacientes con trasplantes de riñón, es el único grupo de pacientes en los que la relación de un tratamiento inmuno-supresor condiciona la aparición posterior de leucemia. Aunque no se descarta que también pueda ocurrir en pacientes con tratamiento inmunosupresor prolongado para otras enfermedades. Existen otros factores de riesgo, como la exposición a radiación ionizante y en los últimos años se ha dado mucha importancia a la relación de virus que tiene la capacidad de transformar las células normales en malignas, para explicar algunas variedades como la leucemia aguda linfoblástica (L3) y en algunos linfomas. En qué consiste el tratamiento? El tratamiento está dirigido hacia dos aspectos importantes, el primero de ellos es el tratamiento especifico antileucémico, fundamentalmente se basa en el uso de medicamentos de origen químico que se les conoce con el nombre de Quimioterapia y el principal objetivo del uso de ellos, es buscar erradicar, es decir, eliminar a todas las células leucémicas del organismo. El otro aspecto del tratamiento, es el apoyo para las complicaciones que por lo general presentan los pacientes en su ingreso, como son: Anemia Hemorragia Anormal. Infecciones pulmonares, intestinales y otras. Cualquier otra complicación adyacente que el paciente pueda tener, como padecimientos preexistentes, por ejemplo: diabetes, hipertensión, y otras enfermedades frecuentes entre los pacientes que sufren de este padecimiento. Por esto es importante tomar en cuenta que es un tratamiento multidisciplinario que implica la participación de otros especialistas en apoyo al Hematólogo.
4 Con respecto al tratamiento antileucémico se puede dividir también en tres fases generales; el primero de ellos es lo que nosotros llamamos inducción de la remisión. El objetivo es llegar a la remisión completa, es decir, la normalización de los valores de la sangre del paciente, la ausencia de cualquier síntoma o signo de que la leucemia tenga infiltración; por ejemplo, si había en piel que ya no exista, si el Bazo era grande que recupere su tamaño normal y cuando uno hace el estudio de la médula ósea no se deben observar mas de 5% de blastos. Entonces la primera parte del tratamiento consistirá en administrar medicamentos que busquen eliminar a todas las células leucémicas para lograr la remisión completa, y se usan combinaciones de quimioterapicos que varían dependiendo de la variedad de la leucemia, puede llevar de un periodo de 6 a 8 semanas. Posteriormente los pacientes en las formas agudas, requieren un tratamiento de consolidación, el cual se refiere al uso de medicamentos diferentes que se usaron en la inducción de remisión para buscar aún eliminar más a las células malignas que pudieron desarrollar resistencia a los primeros medicamentos. Posteriormente el paciente puede ingresar a los programas de mantenimiento, también con quimioterapia que en su mayoría de las veces son menos agresivos y se pueden indicar por vía oral. Hasta el momento en las formas agudas, los criterios más estrictos para considerar el estado de remisión, se vuelven más complejos, ya que lo más recomendable es buscar la remisión molecular, que en otras palabras explica la búsqueda de la alteración cromosómica inicial como en el caso de la leucemia M3. En ésta nosotros sabíamos que la translocación era 15;17 y que cuando ya el enfermo logra la remisión, nosotros buscaremos nuevamente la proporción de células que todavía pudieran existir con la translocación 15;17, si se nos informa por el laboratorio especial que aún persiste de la translocación entonces se continúa con el tratamiento agresivo hasta la búsqueda de su eliminación. De qué depende la cura de esta enfermedad? Depende en gran parte de la eliminación de todas la células malignas existentes en el paciente. En general, algunas de las leucemias puede ser susceptibles a la
5 curación con la quimioterapia solamente, pero hoy día se debe dar mucha importancia a los llamados factores de pronóstico, que se basan en modelos matemáticos que permiten ubicar a los pacientes en el grado de pronóstico que tienen, lo que incluye: La alteración molecular de la leucemia. El grado de infiltración que presenta el enfermo. La edad, sobre todo en pacientes mayores de 60 años, el pronóstico es malo comparado a personas de menor edad. La variedad de la leucemia. En los casos en los que se recomienda un tratamiento de tendencia más curativa, lo es en parte el trasplante alogénico de la medula ósea. Esto es cuando un hermano es compatible con el paciente con leucemia y se aplica un tratamiento con dosis muy altas de quimioterapia en el paciente que tiene leucemia, ésta deberá de estar en remisión completa, pero con persistencia de la alteración molecular. Lo que vamos a intentar es dar un esquema de quimioterapia muy agresivo, es decir, de dosis muy altas para ir definitivamente a erradicar o eliminar todas las células malignas, es una megadosis de quimioterapia y con este proceso se va a eliminar toda la médula anormal, pero también la normal. En este caso, se tiene que poner una médula normal del hermano compatible. Este tipo de tratamiento con megadosis de quimioterapia y rescate de trasplante, ha logrado una curación en una proporción importante de pacientes, pero no hay que olvidar que se tiene que tomar en cuenta el tipo de leucemia y las características personales del paciente. El trasplante de la médula ósea, en un tipo de tratamiento muy complicado y de alto costo, además uno de los problemas más importantes que tiene este procedimiento es que no todos los pacientes tiene un donador compatible, lo que hace que aún siendo un tipo de tratamiento con tendencias más curativas, uno como médico tiene que buscar otras alternativas de tratamiento en estos pacientes. Por otro lado el trasplante de la médula ósea alogénico puede producir una complicación que se conoce como injerto contra huésped, el cual consiste en el rechazo de la médula trasplantada contra los tejidos del paciente
6 (huésped), cuando ocurre en condiciones severas, (grados tres y cuatro) los pacientes pueden experimentar una mortalidad hasta del 60%, sin embargo, en los pacientes que tienen un grado uno y dos, por lo general son pacientes que tienen una excelente evolución y no sufren recaída; debido a que se conoce que éste proceso de injerto contra huésped, también tiene un efecto de injerto contra leucemia y esto explica la curación de los enfermos con leucemias sometidos a trasplantes alogénicos. El tratamiento para las leucemias crónicas es diferente si se trata de una mieloide crónica o si se trata de linfocítica crónica. La leucemia linfocítica crónica, se presenta con más frecuencia en las personas de la tercera edad, a los pacientes con enfermedad de poco avance, se les puede tratar con medicamentos por vía oral. Para los que tienen fases más avanzadas del padecimiento por lo general han tenido la fortuna de contar con medicamentos más efectivos para esta enfermedad, los cuales se usan por vía intravenosa en combinación de dos o tres quimioterápicos y esteroides con lo que se pueden lograr resultados excelentes. En la leucemia mieloide crónica existe un avance de gran importancia en los últimos años. Se desarrolló un medicamento nuevo (STI571-Glivec) en los últimos años y tiene la capacidad de funcionar de manera directa contra el blanco específico que le da origen a ésta enfermedad, en este caso es el cromosoma Filadelfia y el medicamento se diseñó en forma específica para inhibir a uno de sus componentes moleculares y que se le conoce como tirosin-cinasa, el cual es la forma activa del cromosoma y su función es aumentar la proliferación celular en la enfermedad. Hasta el momento los resultados que se han observado en el mundo entero oscilan entre el 90 y 95% de respuestas hematológicas completas y hasta el 60% para erradicar la alteración molecular del cromosoma Filadelfia en los pacientes que tiene la fase inicial del padecimiento o fase crónica. Los resultados son hasta ahora excelentes en comparación con las otras formas de tratamiento que se tenían anteriormente y aunque los resultados son menores para los pacientes que
7 presentan la fase acelerada o en la fase blástica de la enfermedad, se considera que en el futuro la combinación del medicamento se podrá utilizar en combinación con otros medicamentos quimioterapicos para poder tener una mayor taza de respuesta hematológica y citogenética en estos pacientes. Dr. Hurtado, con quién se debe acudir para el tratamiento de la leucemia? Las personas que padecen tanto leucemia como cualquier otra enfermedad de la sangre (Mieloma o Linfoma), deben ser tratadas por un Hematólogo Clínico. El Hospital Ángeles del Pedregal, cuenta con médicos especialistas en Hematología y con la tecnología necesaria para proporcionar el mejor tratamiento.