MASTOCITOSIS Mª ISABEL PEÑA ARELLANO RESIDENTE ALERGOLOGÍA H.U. VIRGEN DE LA ARRIXACA, MURCIA (ESPAÑA) MARZO 2009 MASTOCITOSIS Enfermedades caracterizadas por proliferación anormal y acumulación de mastocitos. De formas asintomáticas o mínimo prurito a formas graves. Prevalencia e incidencia desconocida. Edad>: dos picos. 1ª década y 4ª-5ª décadad Afectación de piel: 100% de formas en niños y 85% en adultos 1
MASTOCITO Células efectoras de sist. Inmune Origen: precursor hematopoyético CD34+ (en m.o. y s.p.) q expresa en superficie CD34(se pierde en mastocitos maduros), CD13 y CD117(o c-kit, expresado en membrana de mastocitos maduros) Maduración en órganos extramedulares c-kit importante en proliferación, diferenciación y activación de mastocitos N Franklin Adkinson Jr y cols. Middleton s Allergy, principles and practice. Elservier. Sixth edition 2003 2
PATOGENIA Mutaciones en c-kit (Asp816Val, en alto porcentaje de adultos y 40% en urticaria pigmentosa pg en niños) Alteraciones inmunofenotípicas en mastocitos: expresión de los antígenos CD25 y CD29, así como la sobreexpresión de moléculas relacionadas con la activación celular como los receptores de complemento CD35 y CD88, la proteína reguladora CD59, la proteína lisosomal CD63 y el antígeno CD69. En conjunto, alteración profunda en los sistemas relacionados con la adhesión, la activación celular y la transducción de señales en estas enfermedades. CLASIFICACIÓN MASTOCITOSIS (OMS) Mastocitosis cutánea Urticaria pigmentosa Típica Placas Nodular Telangiectasias macularis eruptiva perstans Mastocitosis cutánea difusa Mastocitoma cutáneo 3
Mastocitosis sistémica Mastocitosis sistémica indolente Mastocitosis sistémica con otra hemopatía clonal asociada Mastocitosis sistémica agresiva Leucemia de mastocitos y sarcoma de mastocitos La REMA incluye otros dos grupos de mastocitosis sistémicas indolentes: 1) La mastocitosis sistémica bien diferenciada 2) La mastocitosis sistémica sin lesión cutánea asociada a anafilaxia o colapso vascular Mastocitoma extracutáneo MANIFESTACIONES CLÍNICAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS ASOCIADAS A LA LIBERACIÓN DE MEDIADORES MASTOCITARIOS Prurito sobre lesiones cutáneas. Enrogecimiento facial. Calor. +/- Malestar general, palpitaciones, opresión torácica, cefalea. Niños: vesículas y ampollas sobre lesiones. Dolor abdominal + diarrea. Sínt neuropsiquiátricos: dific concentración, falta de atención. Malabsorción subclínica. Osteoporosis ocasional. Esclerosis ósea difusa. Cuadros anafilácticos o colapso vascular. 4
B. de la Hoz y cols. Guidelines for the diagnosis, treatment and management of mastocytosis. An. Sist. Sanit. Navar. 2008, Vol. 31, Nº 1, enero-abril Fact que pueden liberar mediadores mastocitos Escribano L y cols. Mastocitosis en Peláez A, Dávila I, editores. Tratado de Alergología. Ergon Madrid, 2007: 1241-1259. 5
MANIFESTACIONES POR INFILTRACIÓN TISULAR DE MASTOCITOS Formas agresivas Síntomas y signos secundarios a infiltración de hígado o bazo. La hepatoesplenomegalia palpable y las adenomegalias son habituales en las formas agresivas, en las que el hiperesplenismo es relativamentefrecuente. También en las mastocitosis sistémica agresiva puede existir hipertensión portal y ascitis. En un pequeño porcentaje de mastocitosis indolentes se puede detectar crecimiento hepático o esplénico mediante ecografía o TAC, especialmente en los casos de larga evolución. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CRITERIO MAYOR Agregados de mastocitos (>15 mastocitos) en la biopsia de m.o. u otros tejidos CRITERIOS MENORES >25 mastocitos con morfología anormal en m.o. Expresión de Ag CD25 y/o CD2 por citometría de flujo Triptasa sérica >20 ng/ml Mutación en c-kit Se considera sistémica si cumple 1 criterio mayor y dos menores o tres menores 6
Básicos de laboratorio Triptasa total Pruebas diagnósticas Rcto y fórmula de sangre con examen morfológico Detección ed mastocitos circulantes por citometría de flujo BQ (FA y beta 2 microglobulina) Ferritina, B12 y folatos MO en adultos Citología (MGG y azul de loluidina) Histología (tinciones de hematoxilina-eosina, giemsa yu detección inmunohistoquímica de triptasa y c-kit) Inmunofenotipo mediante citometría de flujo Mutaciones de c-kit (en mastocitos purificados, precursores hematopoyéticos CD34+, neutrófilos, eosinófilos y monocitos) Imagen y otros Eco abdominal y/o TAC Densitometría ósea Rx columna dorsal, lumbar, pelvis y huesos largos RMN y estudio de tubo digestivo ECG Valoración psiquiátrica Algoritmo diagnóstico en niños B. de la Hoz y cols. Guidelines for the diagnosis, treatment and management of mastocytosis. An. Sist. Sanit. Navar. 2008, Vol. 31, Nº 1, enero-abril 7
Adultos B. de la Hoz y cols. Guidelines for the diagnosis, treatment and management of mastocytosis. An. Sist. Sanit. Navar. 2008, Vol. 31, Nº 1, enero-abril URTICARIA PIGMENTOSA Forma mas común en niños y adultos En 90% de pac con mastocitosis sistémica indolente y 50% con en hematológicas no asoc con mastocitos Cursa con prurito Darier + Prurito asoc a cambios de temperatura, fricción ingesta de alcohol o estrés (posible asociación con la expresión del receptor CRF-R1 corticotrophinreleasing factor receptor-1) Theoharides TC et. Cols. Urticaria pigmentosa associated with acute stress and lesional skin mast-cell expression of CRF-R1.Clin Exp Dermatol. 2008 Dec 15. [Epub ahead of print] 8
Respeta palmas, plantas, cara Histología: acumulo de mastocitos en dermis papilar incluso dermis reticular y tej subcutáneo Aumento más de 10 veces de lo normal del número de mastocitos en la piel: patognomónico de UP Puede haber petequias, equimosis y telangiectasias. En menos de 50% de niños con UP aislada desaparece en la edad adulta. N Franklin Adkinson Jr y cols. Middleton s Allergy, principles and practice. Elservier. Sixth edition 2003 Escribano L y cols. Mastocitosis en Peláez A, Dávila I, editores. Tratado de Alergología. Ergon Madrid, 2007: 1241-1259. 9
N Franklin Adkinson Jr y cols. Middleton s Allergy, principles and practice. Elservier. Sixth edition 2003 Telangiectasia macularis eruptiva perstans <1%de mastocitosis. Solo se ha descrito en adultos. La telangiectasia es el hecho clínico predominante Máculas hiperpigmentadas telangiectásicas rojas de 2 a 6 mm de diámetro que presentan respuesta urticariforme relativamente escasa. Tiende a ser más persistente y muy resistente al tratamiento. Descrito un caso en paciente con melanoma(asoc de mutacióin en c-kit con melanoma?) Kowalzic L et cols. Telangiectasia macularis eruptiva perstans, a form of cutaneous mastocytosis,associated with malignant melanoma. J Dtsch Dermatol Ges. 2008 Nov 18 10
MASTOCITOSIS CUTÁNEA DIFUSA Se da en los niños y en ella existe una infiltración mastocitaria difusa de la dermis, que puede ser generalizada, a veces sin lesiones hiperpigmentadas evidentes. Es la forma más grave de las mastocitosis pediátricas, se acompaña de cuadros agudos de liberación de mediadores, a veces con riesgo vital, y constituye una verdadera emergencia médica que requiere un diagnóstico precoz y tratamiento intensivo 11
Puede haber lesiones parecidas a xantomas Eritrodermia generalizada, con edema severo Más importantes en áreas de flexión, puede haber también lesiones hemorrágicas-bullosas N Franklin Adkinson Jr y cols. Middleton s Allergy, principles and practice. Elservier. Sixth edition 2003 N Franklin Adkinson Jr y cols. Middleton s Allergy, principles and practice. Elservier. Sixth edition 2003 12
MASTOCITOMA SOLITARIO El mastocitoma solitario, generalmente único, se da en los niños. Tumoración elevada, de color rojizo y de 2-3 cm de diámetro que se enrojece y se hace más prominente con el rascado(signo de Darier, que puede ser peligroso al provocar la liberación masiva de mediadores mastocitarios, especialmente en los mastocitomas de gran tamaño). Se han descrito mastocitomas hipopigmentados en adultos. Pandhi D et al. Adult onset, hypopigmented solitary mastocytoma: report of two cases. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008 Jan-Feb;74(1):41-3. Se ha descrito aparición de mastocitomas solitarios extracutáneos en hígado en adultos Kudo H y cols. Solitary mast cell tumor of the lung. Cancer 1988 61:2089 Mecanismos de irritación sobre un mastocitoma solitario pueden inducir síntomas sistémicos y aumento de triptasa en suero. Bussmann C et al. Flushing and increase of serum tryptase after mechanical irritation of a solitary mastocytoma. Eur J Dermatol. 2007 Jul-Aug;17(4):332-4. Epub 2007 Jun 1. Es la forma de mejor pronóstico. 13
Escribano L y cols. Mastocitosis en Peláez A, Dávila I, editores. Tratado de Alergología. Ergon Madrid, 2007: 1241-1259. TRATAMIENTO 1. Dar información sobre la enfermedad a los pacientes. 2. Evitar agentes que pueden desencadenar una liberación de mediadores por el MC. 3. Tratamiento de los síntomas asociados a la liberación aguda o mantenida de mediadores mastocitarios. 4.Tratamiento citorreductor en aquellos casos con infiltración orgánica extensa por mastocitos. 14
TRATAMIENTO MASTOCITOSIS EN LA INFANCIA Medidas comunes Evitar los desencadenantes Medidas locales Baño o ducha con agua fresca siempre que exista prurito o crisis de enrojecimiento. Crema de cromoglicato disódico. Corticoides tópicos. Si no se dispone de crema de cromoglicato. 1. Mastocitoma Medidas comunes 2. Urticaria pigmentosa Medidas comunes. El tratamiento dependerá de los síntomas y debe ser individualizado en cada caso. Tratamiento sistémico: Antihistamínicos H1 no sedantes + anti-h1 sedantes si fuera necesario de forma reglada o a demanda. Antihistamínicos H2 Cromoglicato disódico oral si no ceden los síntomas o si el paciente presenta dolor abdominal con o sin diarrea, irritabilidad o trastornos del sueño o descenso de los valores de colesterol, ferritina, vitamina B12 o folatos no debidos a otra causa. Antileucotrienos en casos con síntomas persistentes. UVA + oxoralenos en casos excepcionales con cuadros repetidos y severos de formación de ampollas que no ceden al tratamiento anterior. 3. Mastocitosis cutánea difusa Medidas comunes Emergencia médica. Aconsejable el ingreso en una Unidad especializada Dosis plenas de: Cromoglicato disódico oral Antihistamínicos H1 no sedantes + anti-h1 sedantes. Antihistamínicos i H2 Antileucotrienos en casos con síntomas persistentes. Si persisten los episodios severos de liberación y la formación de ampollas: Fotoquimioterapiaa con oxoralenos y UV-A 15
TRATAMIENTO MASTOCITOSIS EN EL ADULTO Medalla o brazalete identificativo Evitar desencadenantes Medidas locales (baño o ducha si prurito) crema de cromoglicato solo si síntomas cutáneos localizados. Tratamiento médico Cromoglicato oral desde diagnóstico (aún en asintomáticos) Anti H1 de 1ª generación si clínica ( a veces asoc con no sedantes)+/- anti H2 Si síntomas persistentes: AINES ( si los toleró previamente) o doxepina Si antec de anafilaxia:epinefrina autoinyectable TRATAMIENTO ESPECÍFICO B. de la Hoz y cols. Guidelines for the diagnosis, treatment and management of mastocytosis. An. Sist. Sanit. Navar. 2008, Vol. 31, Nº 1, enero-abril 16
B. de la Hoz y cols. Guidelines for the diagnosis, treatment and management of mastocytosis. An. Sist. Sanit. Navar. 2008, Vol. 31, Nº 1, enero-abril Anestesia general y otros procedimientos de riesgo en las mastocitosis Diversos fármacos utilizados habitualmente en la anestesia generalpueden inducir una desgranulación mastocitaria grave. No se conoce la incidencia exacta de este tipo de complicaciones. Deben tomarse precauciones, existiendo distintos protocolos de anestesia en estos pacientes. Escribano L y cols. Mastocitosis en Peláez A, Dávila I, editores. Tratado de Alergología. Ergon Madrid, 2007: 1241-1259. 17
MASTOCITOSIS Y ANAFILAXIA TRAS PICADURA DE HIMENÓPTEROS Porcentaje de casos con anafilaxia en los que se encuentra una triptasa basal elevada varía entre el 7%, el 10% y el 13,6%. En España el porcentaje de mastocitosis con anafilaxia por picadura de himenópteros es mucho mayor entre los casos sin afectación cutánea (43%) frente a un 2% en pacientes con lesión cutánea GONZÁLEZ DE OLANO D, et al. Prevalence of allergy and anaphylactic symptoms in 210 adult and pediatric patients with mastocytosis in Spain: a study of the Spanish network on mastocytosis (REMA). Clin Exp Allergy 2007; 37: 1547-1555. Efectividad: se han publicado casos de mastocitosis en los que la inmunoterapia frente a venenos ha resultado efectiva y los autores recomiendan su utilización de por vida. Existen otros autores que describen reacciones mortales tras una picadura a pesar de su administración. Solo indicada si sensibilización mediada por IgE Existe mayor riesgo en administración de ITE, ya que puede desencadenar reacciones sistémicas. Se han descrito casos de tolerancia a la ITE administrando a la vez Anti IgE (omalizumab) K. Kontou-Fili. High omalizumab dose controls recurrent reactions to venom immunotherapy in indolent systemic mastocytosis Allergy 2008: 63:376 378 18
FIN 19