1 Red de Sociedades Científicas Médicas Venezolanas Comisión de Epidemiología Noticias Epidemiológicas N 33 5 de octubre de 2011 Infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNTB) Dra. Heidi Mago Especialista en Infectología
2 Presentación En los últimos años se ha observado un incremento de infecciones causadas por micobacterias no tuberculosas (MNT), localizadas principalmente en piel y tejidos blandos, asociadas a intervenciones quirúrgicas de cirugía estética, o causando infecciones diseminadas en pacientes inmunocomprometidos. En nuestro país se han descrito brotes asociados a mesoterapia, a menudo, por intrusismo médico. La sospecha temprana de la entidad, así como la toma de muestra para el estudio microbiológico son necesarias para el cuidado apropiado de los casos, lo cual debe realizarse por un equipo multidisciplinario. En esta oportunidad la Dra. Heidi Mago, especialista en Infectología, de la Universidad de Carabobo, nos presenta una revisión del tema, que incluye la experiencia venezolana. Ana C. Carvajal José F. Oletta L. Saúl O. Peña CONTENIDO I.- Introducción... 2 II.- Clasificación... 4 III.- Epidemiología... 4 IV.- Manifestaciones clínicas... 6 V.- Diagnóstico... 13 VI.- Tratamiento... 14 VII. Conclusiones y recomendaciones.18 VII.- Referencias Bibliográficas... 18
3 Infecciones por micobacterias no tuberculosas (MNTB) I.- Introducción. La Tuberculosis y la lepra son las más conocidas de las enfermedades ocasionadas por micobacterias, de las cuales se han identificado aproximadamente 100 especies, 30 de ellas involucradas en patología en humanos. Las micobacterias atípicas o micobacterias no tuberculosas (MNTB) se pueden encontrar en una amplia variedad de condiciones ambientales y son responsables de una serie de procesos patológicos que puede ser fácilmente confundidos, llevando a errores diagnósticos. Se incluyen en el concepto de micobacterias no tuberculosas o micobacterias atípicas a agentes bacterianos ácido-alcohol resistentes, en su mayoría saprófitos, diferentes de los que causan tuberculosis o lepra. Estas micobacterias atípicas se pueden aislar en casi todos los hábitats, y pueden ocasionar infección en el humano. Horsburgh (1), en 1996 hizo una revisión de infecciones clínicamente relevantes causadas por micobacterias no tuberculosas (MNTB), incluyendo M. kansasii, M. genavense, M. marinum, M. simiae, M. scrofulaceum, M. szulgai, M. avium, M. haemophilum, M. intracellulare, M. malmoense, M. ulcerans, M. xenopi, M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum, y (raramente) Mycobacterium smegmatis, y describió cuatro síndromes clínicos que comprenden casi todos los casos: enfermedad pulmonar, linfadenitis, infecciones de piel y tejidos blandos y enfermedad diseminada en SIDA. M. avium y M. intracellulare (conocidos conjuntamente como complejo M. aviumintracellulare ) son las especies causales más frecuentes de enfermedad pulmonar, linfadenitis y enfermedad diseminada. Las MBNT tienen su hábitat en el medio ambiente; M abscessus es una micobacteria de crecimiento rápido, presente en el suelo y el agua en todo el mundo, mientras M. marinum es la causa más común de úlceras cutáneas de los pescadores y en los cuidadores de acuarios, incluso domésticos, contacto con agua marina o de lagos a temperatura adecuada.
4 La enfermedad en pacientes inmunocompetentes por lo general se limita a lesiones localizadas de aspecto granulomatoso, mientras que en pacientes con SIDA o inmunodeficientes puede haber manifestaciones muy diversas que van desde infección pulmonar indistinguible de la tuberculosis, linfadenitis o infección cutánea y diseminada. Una nueva modalidad de infección por este tipo de agentes está relacionada con los procedimientos estéticos, en especial la mesoterapia. En Venezuela, ya en el año 1998 (2) el Ministro de Sanidad y Asistencia Social, evaluó e hizo público un brote ocurrido entre Octubre de 1996 y Marzo de 1998, reportando nueve casos de infección del sitio quirúrgico en ocho centros hospitalarios de Caracas, ocasionados por micobacterias de crecimiento rápido secundario a procedimientos de lipoescultura o liposucción, se subrayó la importancia de la esterilización del material médico quirúrgico para evitar estas infecciones. La nota editorial de la publicación enfatiza el hecho de que se trata del primer brote consecuencia de procedimientos estéticos como los mencionados, y enfatiza la necesidad de usar desinfectantes de alto nivel, como el glutaraldehido al 2%, o esterilización con gas del instrumental quirúrgico utilizado en esos procedimientos. Rivera-Oliveros y cols. (3) describieron las características clínicas y epidemiológicas, el diagnóstico microbiológico, el tratamiento y el seguimiento de 49 casos de infecciones por micobacterias no tuberculosas en un grupo de pacientes en Caracas con antecedentes de mesoterapia, entre marzo de 2002 y diciembre de 2003. Analizaron 15 productos utilizados en mesoterapia. En el 81,6% de los casos se confirmó una infección por micobacterias no tuberculosas. Las especies más comunes fueron Mycobacterium abscessus y M. fortuitum pero también se aislaron M. chelonae, M. peregrinum, M. simiae y una nueva especie que fue designada M. cosmeticum. Posteriormente Da Mata y col, describen un brote similar (4) con 68 casos estudiados entre los años 2004 y 2005., en la ciudad de Barinas, y luego Fachín R. (5) describe en Valencia otro brote en pacientes inmunocompetentes, en su mayoría del sexo femenino, también relacionado con procedimientos de mesoterapia realizados en centros estéticos, en su mayoría por personal no calificado y sin supervisión médica, con evidencia de severos daños cutáneos. A consecuencia de estos hechos, Bello T, Rivera-Olivero I y De Waard J. (6) en el Laboratorio de Tuberculosis del Instituto de Biomedicina, Caracas, Venezuela, evaluaron la eficacia de diversos productos desinfectantes utilizados en el país para la piel e instrumentos utilizados en cirugía estética y demostraron la necesidad de controles sanitarios más estrictos para estos productos.
5 En atención a estas evidencias, consideramos de utilidad actualizar la información relacionada con estos agentes, sus manifestaciones clínicas más frecuentes, y el abordaje diagnóstico y terapéutico. II.- Clasificación La clasificación más aceptada fue propuesta por Runyon (7), y se basa en la velocidad de crecimiento in vitro y en la capacidad para producir pigmentos en presencia o ausencia de luz. Runyon I: Fotocromógenos: Son de crecimiento lento y producen un pigmento amarillonaranja cuando se expone a la luz. Ej. Mycobacterium kansasii, Mycobacterium marinum, Mycobacterium asiaticum. Runyon II: Escotocromógenos: son de crecimiento lento y producen un pigmento amarillo-naranja en la luz o en la oscuridad. Algunas se oscurecen con la exposición a la luz. Ej. Mycobacterium scrofulaceum, Mycobacterium gordonae, Mycobacterium szulgai, Mycobacterium xenopi, Mycobacterium celatum, Mycobacterium flavescens. Runyon III : No cromogénicos: son organismos de crecimiento lento, y no producen el pigmento. Ej. Mycobacterium avium-intracellulare, Mycobacterium terrae, Mycobacterium paratuberculosis, Mycobacterium shimoidae, Mycobacterium genavense. Runyon IV: Crecimiento rápido: Micobacterias de crecimiento rápido (colonias en 5 días) No producen pigmento. Ej. Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium peregrinum, Mycobacterium abscessus, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium thermoresistible. III.- Epidemiología Frecuencia: Las infecciones cutáneas por MNTB son relativamente raras a nivel mundial y en Venezuela. Se presentan por lo general en pacientes inmunosuprimidos y pacientes con VIH - SIDA, leucemia o pacientes que reciben quimioterapia. Sin embargo, recientes brotes en inmunocompetentes se han relacionado con procedimientos estéticos del tipo de la mesoterapia, y algunos casos descritos se han asociado a tatuajes y acupuntura (8).
6 Mortalidad y morbilidad: Las MNTB raras veces son causa de mortalidad. En cuanto a morbilidad, se observa especialmente cuando no son diagnosticadas y tratadas apropiadamente. Frecuentemente las lesiones cutáneas se resuelven espontáneamente, sin intervención médica. La morbi-mortalidad se incrementa en el caso de pacientes inmunosuprimidos, en los que debe hacerse diagnóstico diferencial con otras patologías que tienen manifestaciones clínicas similares. Raza y sexo y edad: Aparentemente no existen diferencias relevantes con relación a raza, sin embargo en cuanto a sexo se aprecia una frecuencia mayor en el sexo masculino, en especial en las infecciones ocasionadas por M. kansasii. Las infecciones por MNTB se reportan más frecuentemente en pacientes mayores, lo cual refleja probablemente el deterioro de la función inmune en estos pacientes, sobre todo si tienen otras patologías de base como tabaquismo, que deteriora la función pulmonar. La gran mayoría de las infecciones por MNTB asociadas a mesoterapia ha ocurrido en mujeres. Antecedentes y factores predisponentes. Los factores más frecuentemente implicados en infección por MNTB son: la exposición a agua contaminada, las inyecciones y procedimientos estéticos y quirúrgicos y los traumatismos. Enfermedades subyacentes como la diabetes mellitus, carcinomatosis pulmonar, leucemia, colagenopatías como el LES (9,10,) y nefropatías crónicas, SIDA y drogadicción (11). Otro factor de riesgo es el uso terapéutico de Factor de Necrosis Tumoral (12). Los procedimientos quirúrgicos ofrecen una puerta de entrada, incluyéndose la liposucción cosmética, lipoescultura, esternotomía media y mamoplastia de aumento (14). Se han reportado múltiples brotes de infección asociada a mesoterapia y a inyecciones de lidocaína. (3,4, 5, 13,14 ). Vihn y col. (15) reporta un caso secundario a colocación de implante mamario. Múltiples brotes nosocomiales han sido descritos.(16). Murdoch y col. (17) refieren un caso de artritis séptica y celulitis posterior a infiltración articular. En 1983 Wallace y col. (18) publican el seguimiento clínico y microbiológico de 125 casos de infección por micobacterias de crecimiento rápido aisladas en un periodo de cuatro años. El 59% de los casos correspondían a infecciones cutáneas y un elevado porcentaje de éstas eran secundarias a la cirugía o a heridas traumáticas. Los pacientes con enfermedad pulmonar presentaban mayoritariamente un perfil muy bien definido: se trataba de mujeres con una edad media de 60 años, con afectación unilateral no cavitaria. En 1992, Wallace y Brown (19) analizan retrospectivamente 100 casos de infecciones debidas a M. chelonae. Las infecciones
7 cutáneas (53%), celulitis y osteomielitis localizada (35%) y las infecciones por catéter (12%), fueron las más frecuentes. Según los mismos autores, M. fortuitum es la principal especie responsable de las infecciones en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca y cirugía plástica de la mama. Por el contrario, en las infecciones pulmonares y en otras, predominaba M. abscessus. M chelonae se ha asociado a contaminación de equipos de endoscopia, pues puede estar presente en el agua utilizada para la dilución de la clorhexidina concentrada. Igualmente existen reportes de infección secundaria al uso de violeta de genciana para marcaje de área quirúrgica en cirugía estética (20). M. chelonae puede ocasionar infección adquirida en la comunidad después de heridas punzantes, y M. fortuitum se ha asociado a lesiones posteriores a pedicura (21). En un centro hospitalario en Taiwán, (22) reportaron 12 cucarachas (Periplaneta americana) infectadas por diferentes especies de micobacterias atípicas, y se han involucrado en la aparición de brotes nosocomiales de infección por MNTB. Cortesía y col. (23) en Venezuela, continuando los estudios de Bello y col (6) evaluaron la eficacia de los compuestos de amonio cuaternario y evidenciaron que estos seleccionan fenotipos de MNTB de crecimiento rápido con patrones de resistencia no determinados genéticamente, que aparecen con alta frecuencia en varias especies relacionadas con infecciones asociadas a centros de salud y a procedimientos médicos. IV.- Manifestaciones clínicas Aunque en general tienen similitudes, describiremos las características clínicas y el manejo de las infecciones más comunes, a continuación. 1.- Complejo Mycobacterium avium (MAC): consta de M. avium y M. intracellulare y es la MNTB más frecuentemente responsable de la enfermedad en los seres humanos. MAC se ha encontrado en una enorme variedad de sitios, entre ellos el agua dulce, agua salada, suelo, aves animales de granja, el tabaco y el polvo del hogar. La infección por MAC se puede manifestar de diferentes formas dependiendo de la edad, del estado inmunitario, y la historia de la exposición. a) Linfadenitis por MAC: ocurre en niños de 1 a 4 años. Ocasiona aumento de tamaño de ganglios linfáticos cervicales unilaterales, de crecimiento lento y contextura gomosa y
8 firme. La piel es brillante, fina y eritematosa. Los nódulos por lo general se resuelven espontáneamente, pero pueden desarrollar caseificación, ruptura y fistulización con drenaje crónico. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y biopsia del ganglio linfático con confirmación histológica y microbiológica. La presencia de necrosis serpinginosa, brillante, eosinofílica, con restos nucleares dispersos es característica de la linfadenitis por MAC. La extirpación quirúrgica de los nódulos linfáticos afectados ofrece una tasa de curación superior a 90% sin antibióticos. b) Infección por MAC diseminada: se presenta en pacientes con SIDA o linfoma, cuando el recuento de CD4 cae por debajo de 50 células / mm. Se manifiesta como fiebre de origen desconocido, sudoración, pérdida de peso, fatiga, diarrea, dificultad para respirar y dolor en hipocondrio derecho. También pueden desarrollarse mastitis, abscesos cerebrales, o piomiositis. Habitualmente se observan signos de desgaste, palidez cutánea, hepatoesplenomegalia, y linfadenopatías. El diagnóstico se realiza mediante hemocultivos con medios de cultivo para micobacterias, que por lo general se hacen positivos después de 1-2 semanas, aunque los reportes falsos negativos son frecuentes. La biopsia de las lesiones por lo general se caracteriza por una reacción no granulomatosa y una extensa carga de bacilos ácido alcohol resistente dentro de histiocitos (Figura N 1).
9 Figura N 1 Mycobacterium avium complex -Histopatología. Coloración de Ziehl Nielsen Fuente: http://depts.washington.edu/molmicdx/mdx/tests/macpcr.shtml El tratamiento de la infección diseminada por MAC en pacientes con SIDA se basa en el uso de un antibiótico macrólido, etambutol y rifabutina hasta la resolución de los síntomas y recuentos de CD4 >100 células / mm. en forma sostenida. c) MAC pulmonar: puede también aparecer en pacientes inmunocompetentes, si hay enfermedad pulmonar subyacente. Típicamente los pacientes presentan tos productiva, pérdida de peso, fiebre, letargo, y sudores nocturnos. Al examen físico, pueden presentar signos de consolidación. El diagnóstico se realiza mediante tinción para bacilos ácidoresistentes y cultivo de las muestras de esputo. La radiografía de tórax puede mostrar opacidades nodulares o cavitarias. En la tomografía computarizada (CT), los hallazgos característicos incluyen nódulos parenquimatosos centrolobulillares, bronquiectasias multifocales, y fibrosis progresiva. En algunos casos, puede requerir biopsia de lesión mediante broncoscopia guiada por tomografía computarizada. El tratamiento para MAC pulmonar en una combinación de un macrólido, etambutol y rifabutina, por lo menos durante un 1 año.
10 Se han descrito otras dos variantes de MAC: El síndrome de Lady Windermere, que es la infección por MAC con bronquiectasias en mujeres de edad avanzada sin enfermedad pulmonar subyacente. Se cree que están asociadas con la supresión de la tos voluntaria que lleva a un estancamiento de las secreciones. El tratamiento es el mismo para MAC pulmonar. MAC también se puede producir neumonitis por hipersensibilidad asociada con el baño en tina caliente (jacuzzi). Los pacientes pueden experimentar disnea, tos, e hipoxemia. Mejoran una vez que la exposición se retira, pero en algunos casos, puede ser necesario el uso de esteroides para reducir la inflamación. 2.- Mycobacterium kansasii es la segunda causa de infección por micobacterias no tuberculosas asociadas con el SIDA (MAC es la más frecuente). La manifestación primaria de M. kansasii es una infección pulmonar crónica. A diferencia de MAC, este organismo no es fácilmente aislado de fuentes del medio ambiente, sino que ha sido identificado en el suministro de agua en zonas de alta endemicidad, tales como el Medio Oeste y el Suroeste. De EUA. En la mayoría de los casos, la infección por M. kansasii es indistinguible de la tuberculosis, con tos, expectoración, pérdida de peso, dificultad para respirar, dolor torácico, hemoptisis, diaforesis y, sin embargo, los síntomas pueden ser más crónicos y menos graves que en la tuberculosis. Los pacientes inmunocomprometidos pueden desarrollar enfermedad diseminada, pericarditis con taponamiento, úlceras orales, sinusitis crónica, osteomielitis y celulitis. Al examen físico puede encontrarse hepatoesplenomegalia, linfadenopatías, fiebre y crepitantes. El diagnóstico generalmente se hace mediante la tinción de BK de esputo y cultivo, o hemocultivos para la enfermedad diseminada. Aproximadamente el 90% de los pacientes con enfermedad pulmonar cavitaria tendrá infiltrados en la radiografía de tórax. Puede ser útil la TC de alta resolución para diferenciar de otras patologías. Clásicamente, la lesión por M. kansasii pulmonar es única, del lado derecho, apical, con cavernas de pared delgada e infiltrada. Los hallazgos histológicos son similares a los observados en la tuberculosis. El tratamiento primario para M. kansasii es un régimen de 3 fármacos, con rifampicina como el componente más importante. El tratamiento se prolonga durante 12 meses hasta que los cultivos de esputo sean negativos. Las tasas de cura son excelentes, si hay adherencia al tratamiento antimicrobiano.
11 3.- Mycobacterium marinum es una micobacteria atípica presente en el agua con una amplia gama de temperaturas y salinidades. Se ha identificado como una infección natural en más de 150 especies de peces, anfibios, reptiles, y mamíferos marinos. La infección en humanos se produce cuando las lesiones de piel o tejidos blandos se encuentran expuestas a agua o productos marinos. Pescadores, recolectores de ostras, trabajadores del acuario y nadadores se encuentran en mayor riesgo de infección. Los pacientes suelen reportar pápulas sensibles o nódulos que se desarrollan 2-3 semanas después de la exposición (Figura N 2). Las lesiones poco a poco crecen y luego supuran o se ulceran. En el 25% -50% de los casos, se desarrolla una linfangitis ascendente y surgen nuevas lesiones a lo largo de los vasos linfáticos. En un tercio de los casos, la infección se propaga a las estructuras más profundas. Por lo general tienen un PPD entre 5 y 9 mm de induración. El crecimiento en medios de cultivo toma de 2-3 semanas. El laboratorio debe ser notificado con antelación porque los cultivos crecen a temperaturas más altas de lo normal. El tratamiento para infecciones de la piel y tejidos blandos, debe tener una duración de 1-2 meses después de la eliminación de las lesiones y alivio de los síntomas, lo que ocurre habitualmente a los 3-4 meses de terapia, pero no es raro que la duración del tratamiento sea de más de un año. M marinum es resistente a varios medicamentos antituberculosos. Se recomienda la terapia de combinación con claritromicina y etambutol como esquema de primera línea y asociar rifampicina en caso de osteomielitis o participación de las estructuras profundas. El pronóstico general es bueno con el tratamiento.
12 Figura N 2 Infección por Mycobacterium marinum Fuente: Tomado de: Cassetty C.T. y Sánchez M. Dermatology Online Journal 10 (3): 21 4.-Mycobacterium chelonae es una MNTB de crecimiento rápido, responsable de una amplia variedad de síndromes clínicos. El M chelonae puede afectar los pulmones, piel, huesos, articulaciones, ojos, vasos linfáticos, el corazón, sitios quirúrgicos y dispositivos implantados y puede ser diseminada en personas inmunosuprimidas. La historia y examen físico varían ampliamente dependiendo del tipo de infección. En infecciones de partes blandas, los pacientes reportan ulceraciones, localizadas al sitio de inoculación (Figura N.3). Las infecciones pulmonares por lo general se presentan con tos crónica y roncus al examen físico. La forma de enfermedad diseminada se puede presentar con fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. Se han descrito casos de endocarditis por M. chelonae, al igual que úlceras corneales o queratitis. El diagnóstico se basa en biopsia y cultivo. El diagnóstico clínico puede ser difícil debido a que las manifestaciones son inespecíficas. El tratamiento debe ser prolongado durante al menos 4 meses con claritromicina, asociado a otros agentes antituberculosos. El tratamiento quirúrgico es, a menudo, necesario en las lesiones cutáneas, oculares, linfáticas, y óseas. Los dispositivos implantados infectados deben ser removidos.
13 Figura N 3 Lesiones múltiples en glúteo por M. chelonae asociada a mesoterapia Fuente: Dra. Heidi Mago. Valencia, estado Carabobo. Venezuela. Año 2011 (Se obtuvo consentimiento informado de la paciente para publicar la imagen) Figura N 4 Lesiones múltiples en glúteo por M. chelonae asociada a mesoterapia Fuente: Dra. Heidi Mago. Valencia, estado Carabobo. Venezuela. Año 2011 (Se obtuvo consentimiento informado de la paciente para publicar la imagen). 5.- Mycobacterium fortuitum es una MNTB de crecimiento rápido que se encuentra en las fuentes de agua naturales y procesadas. La infección puede producir una amplia variedad de síndromes clínicos, como enfermedad pulmonar, afección cutánea localizada,
14 osteomielitis, infección articular, enfermedad ocular, y diseminación de la enfermedad en pacientes con inmunosupresión. Se han descrito también infecciones del sitio quirúrgico y son generalmente consecuencia de la contaminación con agua del grifo colonizado. M. fortuitum ocasiona lesiones ulcerosas de la piel que no cicatrizan y nódulos subcutáneos. Los pacientes con enfermedad pulmonar pueden tener tos con estertores o roncus. La enfermedad diseminada por lo general se presenta con fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso. El diagnóstico se basa en los resultados del cultivo. Las lesiones localizadas en la piel pueden curarse sin tratamiento, pero la infección crónica por lo general requiere debridamiento quirúrgico. El tratamiento combinado con amikacina y otro antibiótico suele ser necesario durante varios meses, sin embargo no se ha establecido la duración estándar del tratamiento. 6.- Mycobacterium xenopi es una MNTB de crecimiento lento y, a menudo, se considera un contaminante ambiental; tiene baja patogenicidad, y se ha asociado a infección nosocomial por colonización de los sistemas de agua del hospital. La mayoría de las infecciones pulmonares aparecen en pacientes con enfermedad pulmonar u otras condiciones predisponentes, como cáncer, VIH, alcoholismo o diabetes mellitus y se manifiesta con tos productiva, disnea, debilidad, malestar general, pérdida de peso, hemoptisis, sudoración nocturna y fiebre. No hay hallazgos específicos en la exploración física, ya que suelen estar relacionados con la enfermedad subyacente. El diagnóstico se basa en los resultados del cultivo. Los estándares de tratamiento no han sido establecidos, pero por lo general consisten en combinación de dos a cuatro medicamentos por varios meses. 7.- Mycobacterium haemophilum causa afección de piel, articulaciones, huesos, infecciones pulmonares en pacientes inmunosuprimidos y linfadenitis en niños. Esta última se presenta como adenopatías dolorosas en el cuello, por lo general submaxilar y cervical, de lento crecimiento. Las lesiones cutáneas son la presentación más común en los pacientes inmunosuprimidos. Por lo general se desarrollan en las articulaciones y comienza como pápulas, nódulos o quistes que pueden llegar a ser dolorosos o pruriginosos y luego se ulceran, pudiendo evolucionar hasta artritis séptica u osteomielitis. La infección pulmonar se presenta con fiebre, tos, dolor pleurítico y disnea. El diagnóstico se realiza con los resultados del cultivo, pero M. haemophilum requiere bajas
15 temperaturas. Las muestras de biopsia puede mostrar necrosis localizada, granulomas y bacilos ácido alcohol resistentes. El tratamiento de la linfadenitis se basa en extirpación quirúrgica, excepto en los pacientes inmunosuprimidos que requieren múltiples fármacos antimicrobianos por tiempo prolongado. Mejora al revertir la inmunosupresión subyacente. V.- Diagnóstico 1.- Estudios de laboratorio. El cultivo del material infectado es la mejor manera de establecer el diagnóstico. Debe realizarse a temperaturas múltiples de 25 C, 37 C y 42 C para asegurar que crezcan todos los posibles patógenos. El desarrollo de la tecnología de fingerprinting de ADN, la electroforesis de campo pulsado sobre todo en gel, se ha utilizado como una herramienta de diagnóstico. De manera similar, la reacción en cadena de polimerasa (PCR) se ha utilizado para ayudar en el diagnóstico de estas condiciones (3,4,24). 2.- Estudios de Imagen. Las manifestaciones radiológicas de infección pulmonar por micobacterias atípicas son versátiles e incluyen la consolidación, cavitación, fibrosis, nódulos, bronquiectasias y adenopatía (25). La infección pulmonar por micobacterias atípicas tiene 5 diferentes manifestaciones clínico- radiológicas: infección clásica, la infección no clásica, los nódulos en pacientes asintomáticos, la infección en los pacientes con acalasia y la infección en inmunosuprimidos. Aunque la infección por micobacterias atípicas clásica puede ser indistinguible de la tuberculosis activa, por lo general es menos sintomática. Los hallazgos radiológicos de la infección por micobacterias atípicas no clásica incluyen bronquiectasias y nódulos aislados centrolobulillares, en la língula y el lóbulo medio. En los pacientes con SIDA, el hallazgo más común son las adenopatías mediastínicas o hiliares. 3.- Otras pruebas. El PPD suele ser negativo en las infecciones por micobacterias atípicas.
16 4.- Procedimientos invasivos. En muchos casos se hace necesario realizar biopsia de la piel, ganglios afectados y pulmón para diagnosticar micobacterias atípicas. El tejido obtenido se puede utilizar para cultivos y para el examen histopatológico. Este último puede revelar granulomas tuberculoides, infiltrado difuso de histiocitos, células espumosas; paniculitis aguda y crónica, inflamación crónica inespecífica, abscesos cutáneos, granulomas supurativos y foliculitis necrotizante. Los granulomas supurativos son el rasgo más característico en la piel de las muestras de biopsia cutánea de las infecciones por micobacterias atípicas. VI.- Tratamiento. El tratamiento de estas infecciones se basa en el uso de combinación de antibióticos y el tratamiento quirúrgico. Las infecciones por micobacterias atípicas pueden ser tratadas con una variedad de antibióticos (Tabla N 1). La claritromicina ha demostrado ser muy eficaz contra una amplia gama de micobacterias atípicas, pero algunos organismos son resistentes, por lo que se hace necesario realizar pruebas de susceptibilidad a los antibióticos. Tabla N 1 Antimicrobianos usados para el tratamiento de las tres principales Micobacterias de crecimiento rápido Agente Régimen Mycobacterium abscessus Mycobacterium chelonae Mycobacterium fortuitum Claritromicina 500 mg bid po + + + Azitromicina 250-500 mg qd + + + po Doxiciclina 100 mg bid po + + + Minociclina 100 mg bid po + + + Ciprofloxacina 500-750 mg bid po + + +
17 Cefoxitin 1-2 gm q 6-8 h + -- -- IV Imipenem 1 gm q 12 h IV + + -- Amikacina 12-15 mg/kg 3x/sem IV Tobramicina 2.5 mg/kg q 12 h IV + -- -- -- + -- Linezolid 600 mg/d IV/po -- + -- Tigeciclina 50 mg bid IV -- + -- Nota: 3x/sem = 3 veces por semana; bid = dos veces diarias; h = horas; IV = intravenoso; po = vía oral; q 6-8 h = cada 6-8 horas; q 12 h = cada 12 horas; qd = una vez al día. (Adaptado de: DeGroote MA, Huitt G. Infections due to rapidly growing mycobacteria. Clin. Infect. Dis. 2.006;42: 1756-63) (26) 1.- Tratamiento quirúrgico. Incluye el drenaje quirúrgico, debridamiento y tratamiento antibiótico combinado por tiempo prolongado. En algunos casos, sobre la base de la evaluación clínica, el tratamiento exitoso requiere un desbridamiento agresivo de todos los tejidos infectados y en ocasiones se requiere la colocación de injertos de piel para cubrir heridas grandes. El injerto no parece fomentar las infecciones recurrentes. UN algoritmo de diagnóstico y tratamiento ha sido propuesto recientemente en caso de lesiones cutáneas sospechosas posteriores a procedimientos cosméticos:
18 Figura N 5 Algoritmo diagnóstico y terapéutico Complicaciones en procedimientos cosméticos Algoritmo diagnóstico / terapéutico Lesión cutánea sospechosa + proced. invasivo cosmético No fluctúa Si aspirar Cultivo/PCR + Extirpac. Bx nódulo Z- N Cultivo L- J PCR HP Cultivo/PCR - Granuloma cuerpo extraño Cultivo/PCR - Granuloma por agente vivo Esteroides VO/IL Antimaláricos Otros Cultivo/PCR + Tto. específico micobacterias RPA Tto. específico micobacterias Tto. inesespecífico claritro + amika? Fuente: Pérez Alfonzo R.: Complicaciones en procedimientos cosméticos. Ponencia. XVII Congreso Venezolano de Medicina Interna. Caracas, Mayo de 2011. 2.-Seguimiento El tratamiento ambulatorio es la norma, después de que se realice la cirugía adecuada. Los pacientes deben ser advertidos de la necesidad de tratamiento prolongado con antibióticos a fin de garantizar la adherencia y los controles sucesivos. En los casos asociados a procedimientos estéticos, debe proporcionarse apoyo psicológico y legal. Cicatrices deformantes y daño a raíces nerviosas pueden ocurrir cuando las infecciones no son apropiadamente tratadas. El pronóstico es bueno por lo general, si se realiza el tratamiento adecuado médico y quirúrgico (26). Rivera O y col. (3) proponen el siguiente esquema para seguimiento y duración de tratamiento, basados en la experiencia por ellos publicada.
19 Tabla N 2 Micobacterias atípicas- Régimen de tratamiento antimicrobiano Especie de micobacteria Fase Inicial* Duración Fase de mantenimiento Duración Mycobacterium fortiutum Mycobacterium peregrinum Mycobacterium abcessus Mycobacterium chelonae Mycobacterium simiae Mycobacterium cosmeticum Amikacina y ciprofloxacina Amikacina y ciprofloxacina Amikacina y claritromicina Tobramicina y claritromicina Claritromicina Ciprofloxacina 3-4 semanas Ciprofloxacina 3-4 mese 3-4 semanas Ciprofloxacina 3-4 meses 34 semanas Claritromicina 3-18 meses 3-4 semanas Claritromicina 3-6 meses 12 meses 3 meses Nota: Dosis: Amikacina:500 mg cada 12 hrs IV, tobramicina 80 mgs cada 8 hrs, ciprofloxacina y claritromicina 500 mgs cada 12 hrs VO. Fuente: Rivera Olivero Ismar A.; Guevara Armando; Escalona Arnely; Oliver Margarita; Pérez Alfonzo Ricardo; Piquero Jaime; Zerpa Olga ; Hde Waard Jacobus. Infecciones en tejidos blandos por Micobacterias No Tuberculosas secundarias a Mesoterapia. Cuanto vale la Belleza?. Enf Infecc Microbiol Clinic.2006; 24: 302-6. Vol 24 N 05.(3) VII.- Conclusiones y recomendaciones Las infecciones por Micobacterias no tuberculosas se han constituido en un fenómeno emergente, como consecuencia de diversos factores como las enfermedades que deprimen la respuesta inmunitaria, enfermedades ocupacionales y más recientemente debido a inadecuadas prácticas de asepsia y de uso de productos o desinfectantes con escaso control sanitario. Por tratarse de agentes con característica ubicuidad en la naturaleza y resistencia a múltiples antisépticos, debe pensarse en infecciones por micobacterias atípicas en pacientes inmunosuprimidos, y en patologías asociadas a procedimientos invasivos, sobre todo cosméticos, más aún si estos han sido realizados en centros no autorizados ni supervisados por las autoridades sanitarias, o sin las debidas medidas de asepsia.
20 El diagnóstico y tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo el aporte de especialistas en diferentes áreas: dermatólogos, infectólogos, microbiólogos, internistas y cirujanos plásticos. Debe preconizarse en casos sospechosos la toma de muestras antes de inicio de tratamiento, remitiendo la muestra a laboratorios de referencia especializados. Siendo necesario un tratamiento prolongado, el paciente debe ser motivado y apropiadamente asesorado para garantizar el seguimiento y la adherencia al tratamiento por el tiempo requerido. Resulta de suma importancia reportar los casos a las autoridades sanitarias para hacer la vigilancia y el seguimiento epidemiológico de este nuevo problema de salud pública emergente y aplicar los correctivos necesarios, sobre todo en los casos de intrusismo relacionado con procedimientos estéticos y cosméticos y el incumplimiento de las regulaciones que sobre esta materia fueron dictadas en el año 2001 por el MPPS, para entonces Ministerio de Salud y Desarrollo Social. (27) De igual manera, dada la popularidad que este tipo de procedimientos ha adquirido en nuestra sociedad, se hace necesario educar, prevenir y alertar a la comunidad a través de los diferentes medios de comunicación masiva, a fin de que esté adecuadamente informada de los alcances y riesgos de estos procedimientos, y de la existencia de complicaciones por este tipo de infecciones. VIII. - Referencias Bibliográficas 1.- Horsburgh CR Jr. Epidemiology of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Semin Respir Infect. Dec 1996;11(4):244-51 2.-.- Rapidly Growing Mycobacterial Infection Following Liposuction and Liposculpture -- Caracas, Venezuela, 1996-1998. MMWR. December 18, 1998 / 7(49);1065-7 3.- Rivero-Olivera I, Guevara A, Escalona A, el al: Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006;24:302-6. 4.- Da Mata Jardín O, y col. Seguimiento de un brote de infección en tejido blando causado por Mycobacterium abscessus posterior a la mesoterapia en Venezuela. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010. doi:10.1016/ j. eimc.2009.08.003
21 5.- Fachín R. Academia Nacional de Medicina, Caracas, Venezuela. Boletín ANM. Enero 2011; 25: III-41 6.-Bello T, Rivera-Olivero I, de Waard J:I nactivación de micobacterias con desinfectantes registrados como tuberculicidas. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 319 321 7.- Runyon EH (January 1959). "Anonymous mycobacteria in pulmonary disease". The Medical Clinics of North America 43 (1): 273 90. 8.- Joon Young Song, Jang Wook Sohn, Hye Won Jeong, Jin Hee Cheong, Woo Kim Joo, Min Ja Kim. BMC Infectious Diseases, 2006; 6: 6-6 9.- Czelusta A, Moore AY. Cutaneous Mycobacterium kansasii infection in a patient with systemic lupus erythematosus: case report and review. J Am Acad Dermatol. Feb 1999; 40(2 Pt 2):359-63. 10.- Hsu PY, Yang YH, Hsiao CH, Lee PI, Chiang BL. Mycobacterium kansasii infection presenting as cellulitis in a patient with systemic lupus erythematosus. J Formos Med Assoc. Aug 2002; 101(8):581-4. 11.- Chang SL, Chung WH, Huang YH, Hong HS. Bilateral sporotrichoid lymphocutaneous dermatosis in a drug abuser: case report and review of the literature. Am J Clin Dermatol. 2008; 9(6):393-5. 12.- Malkin J, Shrimpton A, Wiselka M, Barer MR, Duddridge M, Perera N. Olecranon bursitis secondary to Mycobacterium kansasii infection in a patient receiving infliximab for Behcet's disease. J Med Microbiol. Mar 2009; 58:371-3. 13.- Murillo J, Torres J, Bofill L, y col. Skin and wound infection by rapidly growing mycobacteria: an unexpected complication of liposuction and liposculpture. The Venezuelan Collaborative Infectious and Tropical Diseases Study Group. Arch Dermatol. Nov 2000; 136 (11):1347-52.
22 14.- Sanudo A, Vallejo F, Sierra M, y col. Nontuberculous mycobacteria infection after mesotherapy: preliminary report of 15 cases. Int J Dermatol. Jun 2007; 46(6):649-53. 15.- Vinh DC, Rendina A, Turner R, Embil JM. Breast implant infection with Mycobacterium fortuitum group: report of case and review. J Infect. Mar 2006;52(3):e63-7 16 - Philips MS, Von Rein F.:Nosocomial Infections Due to Nontuberculous Mycobacteria Clinical Infectious Diseases 2001; 33:1363 74 17.- Murdoch DM, McDonald JR. Mycobacterium avium-intracellulare cellulitis occurring with septic arthritis after joint injection: a case report. BMC Infect Dis. Feb 2007;7:9 18.- Wallace RJ, Jr, Swenson M, Silcox VA, Good RC, Tschen JA, Stone MS. Spectrum of disease due to rapidly growing mycobacteria. Rev Infect Dis 1983; 5:657-679. 19.- Wallace RJ, Jr, Brown BA, Onyi GO. Skin, soft tissue, and bone infection due to Mycobacterium chelonae. Importance of prior resistance to oral antimicrobials other than clarithromycin. J Infect Dis 1992; 166:405-412. 20.- Safranek TJ, Jarvis WR, Carson LA, y col. Mycobacterium chelonae wound infections after plastic surgery employing contaminated gentian violet skin-marking solution. N Engl J Med. Jul 23 1987;317(4):197-201 21.- Redbord KP, Shearer DA, Gloster H, y col. Atypical Mycobacterium furunculosis occurring after pedicures. J Am Acad Dermatol. Mar 2006;54(3):520-4 22.- Pai HH, Chen WC, Peng CF. Isolation of non-tuberculous mycobacteria from hospital cockroaches (Periplaneta americana). J Hosp Infect. Mar 2003; 53(3):224-8.
23 23.- Cortesía C, Lopez G, De Waard J, Takiff H.: The use of quaternary ammonium disinfectants selects for persisters at high frequency from some species of nontuberculous mycobacteria and may be associated with outbreaks of soft tissue infections. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 2574 2581 24.- Erasmus JJ, Mc Adams HP, Farrell MA, Patz EF Jr. Pulmonary nontuberculous mycobacterial infection: radiologic manifestations. Radiographics. Nov-Dec 1999; 19(6):1487-505. 25.- Scheinfeld NS: An Overview of Atypical Mycobacterial Diseases 2010: http://www.medscape de diversos.org/viewarticle/724730 26.- De Groote MA, Huitt G. Infections due to rapidly growing mycobacteria. Clin. Infect. Dis. 2.006;42: 1756-63). 27. MPPS. Dirección General de Salud Ambiental y Contraloría Sanitaria. Dirección de Drogas, Medicamentos y Cosméticos. Resolución Sobre Establecimientos, procedimientos, y productos y práctica y publicidad de Medicina Estética. Gaceta Oficial N 37.134 del 5 de febrero de 2001.