0Justificante de llevar 3 años ejerciendo la profesión. (Vida Laboral). Solicitud de inscripción en APIEM Asociado nº Alta nueva : Empresa: Electricidad Telecomunicaciones Cambio de titularidad : Empresa Titular anterior Página 1 de 3
1.- Identificación de la empresa: Empresa: CIF: Representante Legal: NIF: Domicilio Legal: C.P.: Municipio (Madrid) Teléfono: Nº Móvil: @:. Fax: Nº TRABAJADORES:. 2.- Exposición de motivos: La empresa instaladora, arriba indicada, está interesada en afiliarse como miembro de la Asociación Profesional de Empresarios de Instalaciones Eléctricas y Telecomunicaciones de Madrid (APIEM). La empresa acredita reunir los requisitos establecidos para el ejercicio individual o empresarial de actividades relativas a instalaciones y/o reparaciones eléctricas y de telecomunicaciones en general. Con la finalidad de dicha acreditación y a los efectos oportunos, se adjuntan a esta solicitud los documentos indicados y se facilitan los datos expresados a continuación. La empresa, por medio de su representante, declara expresamente que conoce y se compromete a cumplir sus deberes como asociado, establecidos en los Estatutos y Reglamentos de la Asociación. Por lo anteriormente expuesto, SOLICITA: Al Sr. Presidente de APIEM, que una vez analizada y aprobada esta solicitud y la documentación que con ella se presenta, se admita a esta empresa instaladora como afiliada a la Asociación. Sello Empresa Firma representante. Madrid, de de 2015 Página 2 de 3
3.- Resumen de documentación de la que se adjunta fotocopia: DNI del autónomo o representante legal. Escritura de constitución y poderes de la empresa, en caso de ser sociedad. CIF de la empresa, en caso de ser Sociedad. Fotocopia de la Declaración Censal. Modelo 036. (Para Sociedades) Modelo 037. (Para Personas físicas) Fotocopia del título o pago de derechos o fotocopia del Carné de Instalador. (titulación con competencia para el ejercicio de la actividad). Fotocopia del último TC2, en caso de tener trabajadores en régimen general. Alta de autónomos o último recibo, del instalador en caso de ser el representante de la empresa. Seguro de Responsabilidad Civil. Solicita inclusión: SI Póliza: A ; B ; B+ ; C ; D ; D+. Renuncia al SRC, aporta otro con la Aseguradora: Cambio de titularidad. (imprescindible adjuntar carta expresando los motivos). A. Carta APIEM. B. Carta DGIEM. La empresa instaladora otorga su consentimiento expreso para que los datos facilitados en esta solicitud se incluyan en ficheros tratamiento automatizado de datos de carácter personal, autorizando expresamente a APIEM a ceder dichos datos a otras entidades u Organismos Públicos o privados relacionados con el sector con fines estadísticos o comerciales para serle ofrecidos al instalador servicios y productos que pudieran ser de su interés. La empresa instaladora podrá dirigirse a la Asociación para la consulta, actualización, rectificación o cancelación de dichos datos si así lo desea. 4.- Resolución APIEM. * Admitido: * No admitido y sus causas: 5.- VºBº ASESORÍA JURÍDICA. Página 3 de 3
DOMICILIACIÓN BANCARIA Empresa: Nº Asociado: Datos bancarios: Titular de la cuenta: Entidad: Domicilio: Código IBAN: / / / / Rogamos carguen en la cuenta arriba indicada y hasta nueva orden, el recibo de las cuotas trimestrales de asociado, así como del Seguro de Responsabilidad Civil. Atentamente, Firmado:
SOLICITUD ADHESIÓN SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL Empresa:... Representante:... Número de Trabajadores a dar de alta en la opción elegida:.... DESEO INCLUIR AL ADMINISTRADOR DE LA EMPRESA (marcar opción deseada): SI NO Solicito el alta en la opción : Marcar con una X la opción elegida Madrid, de de 2015 Firma del representante de la Empresa Instaladora
AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA LA REPRESENTACIÓN POR PARTE DE APIEM ANTE ADM. PÚBLICAS Y EICIs D.... en nombre de la empresa..., asociada a APIEM con número..., ostentando la capacidad de obrar suficiente. CONFIERE SU REPRESENTACIÓN EXPRESA AL PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN PROFESIONAL DE EMPRESARIOS DE INSTALACIONES ELÉCTRICAS Y TELECOMUNCACIONES DE MADRID, para que en nombre de la empresa que represento, realice aquellos actos administrativos ante la Dirección General de Industria, Energía y Minas de la Comunidad de Madrid u órgano que en el futuro le sustituya, y ante las EICIs; de acuerdo con lo dispuesto en el Art. 32 de la Ley 30/1992 de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Asimismo autoriza expresamente a APIEM a recabar información para conocer el estado de sus expedientes de Baja Tensión en las EICISS y/o la Dirección General de Industria Energía y Minas de la Comunidad de Madrid, de acuerdo con el contenido de la Orden 9344/2003, de 1 de octubre, del Consejero de Economía e Innovación Tecnológica. Autoriza también expresamente a que en los expedientes que tramiten a través de APIEM figure el sello de la Asociación como complemento de su firma y sello, signo indicador y distintivo de garantía y calidad en la ejecución de las instalaciones, así como en la adecuación administrativa de la documentación. Y para que así conste, acreditada mi representación dejo constancia fidedigna de la misma, firmando la presente autorización en Madrid, a... de...... de 2015 FDO: DNI: CARGO EN LA EMPRESA: Firma