Dra. Adela María Gómez González Medicina Física y Rehabilitación. Coordinadora Unidad de Rehabilitación Cardio-Respiratoria H. U. Virgen de la Victoria. Málaga.
Podría realizar un programa de ejercicio físico?
VO2 max
Pero.. Se ha demostrado que la tolerancia al ejercicio no está relacionada con el grado de disfunción ventricular sistólica.. + Disfunción muscular esquelética Piña I. Exercise and Heart Failure : A Statement From the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation. 2003;107:1210-1225
Alteraciones bioquímicas y funcionales Hipoperfusión crónica O 2 tras ejercicio Decondicionamiento Atrofia muscular Fibras tipo IIb Stress oxidativo Apoptosis Alt. Metabólica con déficit fosfatos Ac. láctico DISFUNCIÓN MUSCULAR ESQUELÉTICA INTOLERANCIA AL EJERCICIO
BENEFICIOS DEL EJERCICIO EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
BENEFICIOS DEL EJERCICIO EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
CAMBIOS HEMODINÁMICOS Revierte el remodelado del VI - Mejora la FEVI - Mejora los volúmenes sistólicos y diastólicos finales - Mejora la tasa de llenado diastólico pico - Mejora la contractilidad miocárdica - Reducción de las resistencias periféricas - Reducción BNP Mark J. Haykowsky. A Meta-Analysis of the Effect of Exercise Training on Left Ventricular Remodeling in Heart Failure Patients.J Am Coll Cardiol 2007;49:2329 36)
Capacidad funcional Mejora la tolerancia al ejercicio máximo - Aumenta la distancia del tiempo de ejercicio - Aumenta el VO2max y pico - Retrasa el umbral anaeróbico - Aumenta la distancia test de marcha de 6 min. - Cambio en la clase funcional NYHA (mejora) - Reducción en la concentración sérica de catecolaminas y regulación neurohormonal. - Regulación del sistema nervioso: aumento vagal y disminución simpático: mejor adaptación de la FC al ejercicio.
Christopher M. O Connor y cols. Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart Failure: HF-ACTION Randomized Controlled Trial JAMA 2009;301(14):1439 Ensayo controlado aleatorizado multicéntrico (82 centros EEUU, Canadá y Francia) 2331 pacientes con IC Intervención: Entrenamiento aeróbico (36 ses supervisadas)+cuidados habituales Cuidados habituales Resultados: 59 años FE<25% No diferencias en mortalidad ni morbilidad Ajustado a factores predictores clínicos: < mortalidad global OR 0.89, 95% CI 0.81-0.99 < m. cardiovascular < reingresos OR 0.85, 95% CI 0.74-0.99
Mejoría de la supervivencia Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation. 1999;99(9):1173. Determinar si un programa de RHB cardiaca de intensidad moderada y a largo plazo mejoraba la capacidad funcional y la calidad de vida. 1º grupo (T=50) realizaba ejercicio físico al 60% del VO2 pico / 3 dias / semana durant 8 semanas y posteriormente 2 veces / semana durante 1 año. 2º grupo (NT=49). No ejercicio. Resultados: Capacidad funcional (18%; P<0.01) Mortalidad (n=9 versus n=20; relative risk (RR)=0.37; 95% CI, 0.17 to 0.84; P=0.01) Ingresos (5 versus 14; RR=0.29; 95% CI, 0.11 to 0.88; P=0.02). Calidad de vida (mejoría paralela al VO2 pico)
Romualdo Belardinelli. 10-Year Exercise Training in Chronic Heart Failure. A Randomized Controlled Trial. J Am Coll Cardiol 2012;60:1521 8) Changes in Peak Oxygen Uptake Changes in peak oxygen uptake (VO2) (A) as an absolute value and (B) as relative to maximum VO2 (VO2max) in trained patients (solid lines) and controls (empty circles, dotted lines) during the study period. *p 0.01
Romualdo Belardinelli. 10-Year Exercise Training in Chronic Heart Failure. A Randomized Controlled Trial. J Am Coll Cardiol 2012;60:1521 8)
Romualdo Belardinelli. 10-Year Exercise Training in Chronic Heart Failure. A Randomized Controlled Trial. J Am Coll Cardiol 2012;60:1521 8) Kaplan-Meier Survival Curves Between Patients and Controls Kaplan-Meier survival curves between patients (solid line) and controls (dotted line). Log-rank: 7.2, p 0.01 Changes in Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire Changes in Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) from baseline in trained patients (solid line) and controls (empty circles, dotted line) during the study period. *p 0.01.
Coste-efectidad
REHABILITACIÓN CARDIACA EN I.C. EVIDENCIA CIENTÍFICA
Davies EJ, Moxham T, Rees K, Singh S, Coats AJ, Ebrahim S, Lough F, Taylor RS Exercise based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2010; SELECCIÓN: ECAs (entrenamiento físico / no). Seguimiento de =/> 6 meses. >18 años con IC sistólica crónica estable, leve moderada. RESULTADOS: 19 ECAs (3647 pacientes) 13 ECAs no diferencias en la mortalidad (< 1 año) 4 ECAs : tendencia no significativa a reducir mortalidad (> 1 año) Sí reducción hospitalizaciones por IC Sí mejoría de la calidad de vida Estos resultados eran independientes del grado de disfunción ventricular, tipo de rhb cardiaca, dosis de ejercicio y duración de seguimiento. RHB CARDIACA: MEJORA CAPACIDAD FUNCIONAL, NO INCREMENTA EL RIESGO DE MORTALIDAD E INCLUSO REDUCE LOS INGRESOS HOSPITALARIOS. MEJORA LA CALIDAD DE VIDA.
ECA: 2008-2013 SELECCIÓN: ECAs (entrenamiento físico / no). Seguimiento de =/> 6 meses. >18 años con IC sistólica crónica estable, leve moderada. RESULTADOS: 33 ECAs (4740 pac) 2014
RHB CARDIACA: MEJORA CAPACIDAD FUNCIONAL, NO INCREMENTA EL RIESGO DE MORTALIDAD E INCLUSO REDUCE LOS INGRESOS HOSPITALARIOS. MEJORA LA CALIDAD DE VIDA.
REHABILITACIÓN CARDIACA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
INDICACIONES: 1. Infarto agudo de miocardio en los últimos 12 meses 2. Cirugía by-pass / Angioplastia percutánea con o sin STENT 3. Angina de pecho estable 4. Cirugía de reparación o sustitución valvular 5. Transplante de corazón / pulmón-corazón 6. Insuficiencia cardiaca estable - Grado II III - Sin arritmias complejas - Sin otras limitaciones al ejercicio Recomendación I - Al menos 1 mes estable tras el alta hospitalaria 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation.Circulation. 2009;119(14):e391.
Qué debemos tener en cuenta para prescribir un programa de ejercicio físico?
Cardiopatía Comorbilidad Aparato locomotor
Rehabilitación Cardiaca VALORACIÓN DEL PACIENTE CARDIOLÓGICA Historia clínica: Antecedentes personales y familiares; FRCV; tipo de cardiopatía; sintomatología; características del cuadro agudo, evolución y complicaciones, localización y extensión del infarto, situación actual. Tests de calidad de vida Pruebas complementarias: EKG, prueba de esfuerzo, ecocardiografía, Holter y coronariografía si procede. RIESGO REHABILITADORA Historia clínica aparato locomotor: Antecedentes personales y tipo de profesión IQ Enfermedad actual (patología tendinosa, articular o neurológica) Hábito de ejercicio Situación actual cardio-respirator. Exploración: Balance articular global Balance muscular global Exploración neurológica Exploración radiológica complementaria, si procede. DISCAPACIDAD + RIESGO ENTRENAMIENTO FÍSICO
Antes de una sesión de entrenamiento Valorar la capacidad funcional mediante test de esfuerzo Ergoespirometría ( umbral anaeróbico, VO2 pico) Ergometría Test de marcha 6 minutos (submáximo) Estratificar el riesgo: alto riesgo Monitorizar y supervisar I B
Cuál es el mejor entrenamiento en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Aeróbico continuo Resistencia Aeróbico interválico
Haykowsky MJ, Liang Y, Pechter D, Jones LW, McAlister FA, Clark AM A meta-analysis of the effect of exercise training on left ventricular remodeling in heart failure patients: the benefit depends on the type of training performed. J Am Coll Cardiol. 2007;49(24):2329. Analizar el efecto del entrenamiento físico y el tipo de ejercicio más adecuado sobre la función ventricular (aeróbico / resistencia / combinado) 14 ECAs (812 pacientes) Entrenamiento aeróbico mejoraba la FE y VO2 max (no en los programas combinados aeróbico + resistencia)
Entrenamiento de resistencia: La falta de fuerza por la amiotrofia es un problema importante en pacientes con IC crónica Para realizar las tareas de las AVD, de equilibrio, de ocio y ocupacional requiere un grado mínimo de la fuerza en las piernas y los brazos. Moderada intensidad de entrenamiento de fuerza, de 2-3 días por semana (durante 3-6 meses) mejora la fuerza muscular y la resistencia en los hombres y mujeres de todas las edades. Estas intensidades no repercuten en la presión arterial ya que al aumentar la masa muscular, la contracción voluntaria será menor para realizar una misma tarea. M.L. Pollock, B.A. Franklin, G.J. Balady et al. AHA Science Advisory. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: benefits, rationale, safety, and prescription: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology. American Heart Association; Position paper endorsed by the American College of Sports Medicine Circulation, 2000;101, pp. 828 833
Chueh-Lung Hwang, Chen-Lin Chien,Ying-Tai Wu Resistance training increases 6-minute walk distance in people with chronic heart failure: a systematic review Journal of Physiotherapy 2010; 56: 87 96 RS y meta-análisis (8 ECAs- 241 pac) Intervención: IC estable con entrenamiento de resistencia (5-6 ejercicios de tronco y extremidades, 2 sets /8-12rep, 3 v / semana) sólo o en combinación con aeróbico Resultados: Entrenamiento de resistencia / no: Mejoría en la distancia del test de 6` No mejoría en Vo2pico Entrenamiento de resistencia / entrenamiento aeróbico: No alteración significativa de la FE No VO2 pico No diferencias en calidad de vida (Minnesota) Los ejercicios de resistencia, en un programa de rhb cardiaca, mejoran la tolerancia al ejercicio
Entrenamiento de resistencia: Patrick Savage. Effect of Resistance Training on Physical Disability in Chronic Heart Failure. Med Sci Sports Exerc. 2011 August ; 43(8): 1379 1386
Entrenamiento aeróbico continuo o interválico? Intensidad moderada continua Intervalos de altas y bajas intensidades
Entrenamiento aeróbico interválico más efectivo / continuo: Incremento mayor del VO2 max (46% versus 14%, P<0.001) Mejoría en la función endotelial Mejoría en la capacidad funcional Mejoría en la FE Mejoría en la calidad de vida Intensidad del entrenamiento relacionada con resultados Se necesitan más estudios Wisløff U y cols. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation. 2007;115(24):3086.
74 estudios: 9 alta intens 38 vigorosa 24 moderada 5 baja Hashbullah Ismail Clinical Outcomes and Cardiovascular Responses to Different Exercise Training Intensities in Patients With Heart Failure A Systematic Review and Meta-Analysis J Am Coll Cardiol HF 2013;1:514 22
INTENSIDAD DE ENTRENAMIENTO
Intensidad de entrenamiento
ESCALA DE BÖRG
DURACIÓN DEL PROGRAMA 6 12 semanas MONITORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN INICIAL (Seguridad)
EVENTOS ADVERSOS El riesgo de eventos C-V mayores (muerte / parada) es 1: 60.000 pac/h Piña I. Exercise and Heart Failure : A Statement From the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation. 2003;107:1210-1225
EVENTOS ADVERSOS Piña I. Exercise and Heart Failure : A Statement From the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation. 2003;107:1210-1225
EVENTOS ADVERSOS 10 años Romualdo Belardinelli. 10-Year Exercise Training in Chronic Heart Failure. A Randomized Controlled Trial. J Am Coll Cardiol 2012;60:1521 8)
ENTRENAMIENTO MUSCULAR RESPIRATORIO
G.R. Chiappa, B.T. Roseguini, P.J. Vieira et al. Inspiratory muscle training improves blood flow to resting and exercising limbs in patients with chronic heart failure J Am Coll Cardiol, 51 (2008), pp. 1663 1671 Entrenamiento muscular respiratorio Disnea con el esfuerzo: CO2 Espacio pulmonar muerto Flujo sanguineo pulmonar y periférico Entrenamiento muscular respiratorio: Mejora la capacidad ventilatoria máxima Mejora fuerza muscular insp espiratoria Mejora flujo sanguíneo periférico Mejoría en el consumo de O2
ENTRENAMIENTO MUSCULAR RESPIRATORIO IMT Threshold Intensidad: 30-60% de PImax 15-30 minutos /sesión 1-2 veces /día 5-7 d/semana 4-12 semanas
ENTRENAMIENTO MUSCULAR RESPIRATORIO
ENTRENAMIENTO MUSCULAR RESPIRATORIO
EDUCACIÓN SANITARIA
EDUCACIÓN SANITARIA
EDUCACIÓN SANITARIA Mejora la calidad de vida, status funcional, disminuye costes Recomendación clase I y nivel de evidencia B. Todo paciente debe recibir educación específica para facilitar los autocuidados en IC ACCF/AHA Practice Guideline 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA El programa de rehabilitación cardiaca puede ser seguro y beneficioso para pacientes clínicamente estables (mejora capacidad funcional y calidad vida) Valoración: Prueba de esfuerzo cardiopulmonar. (Protocolo con incrementos de 5 10W/min en Bruce modificado o Naughton) I (A) I (B) Se recomienda actividad física de moderada intensidad al menos 30 60 min/dia I (A) La progresión del entrenamiento aeróbico debe ser: - Estadío inicial (1-2 semanas): 50% VO2 pico aumentando progresivamente hasta una duración de 20 30 min según la percepción de esfuerzo (Börg) y la clínica. - Posteriormente: incremento gradual de intensidad (60% -80% VO2 pico) si se tolera. Prolongación de la duración como objetivo secundario. El programa debe realizarse de forma supervisada hospitalarios I (A) Se recomiendan ejercicios de resistencia ESC. Guidelines of the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29:2388 2442
ESQUEMA DE UNA SESIÓN DE ENTRENAMIENTO EN UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA
Una sesión de entrenamiento: Calentamiento Flexibilización (10-15 min) Ejercicio aeróbico continuo / interválico: F 3-5 d/semana I: 60-80% de la Fc reserva / VO2 pico D: 20-30 min M: caminar, bicicleta Ejercicio de fuerza/resistencia: F: 2-3 d/ semana I: 8-10 rep / set hasta moderada fatiga (30-40 % 1 RM (MMSS); 40-50% 1 RM (MMII) D: 1-3 sets de 8-10 ejercicios diferentes de MMSS y MMII. M: Calisténicos, bandas elásticas, pesas Enfriamiento (10 min) I - B II a- C
1. El ejercicio permite corregir, en parte, las anomalías periféricas que ocurren en la IC, disminuye la activación neurohormonal sin efectos negativos sobre la remodelación ventricular. 2. Los programas de entrenamiento físico incluyen ejercicio aeróbico y de resistencia, con mejoría en la calidad de vida y capacidad de ejercicio y mejora en el pronóstico de IC. 3. El entrenamiento físico parece ser seguro y no costoso. 4. Debe ser integrado en el manejo terapéutico de la IC. 5. Sus efectos a largo plazo depende de la adherencia al tratamiento.