Frente Solicitud de For m. OP.2.64 Jubilación Ordinaria / Pensión por Vejez Jubilación por Edad Avanzada Retiro por Invalidez / Pensión por Incapacidad Pensión de Muerte / Sobreviviente / Fallecimiento / Derecho-Habiente Períodos Contributivos / Reconocimiento de Servicios / Certificación de Períodos de Seguro Artículo 9 del Convenio y Artículo 9 del Acuerdo Administrativo. Versión 1.0 E/ARG 04 Convenio entre España y la República Argentina sobre Seguridad Social El presente formulario será cumplimentado en la parte que le afecte, por la Institución ante la cual se presente la solicitud de pensión y remitido, en duplicado ejemplar, a la Institución competente de la otra parte. Esta devolverá un ejemplar del formulario en el que se certifiquen los períodos de seguro cumplidos bajo su legislación, a la Institución a la que corresponde la instrucción del expediente. Fecha de Presentación de la Solicitud: 1 - Organismo de Enlace Destinatario Nº de Expediente en España: Nº de Expediente en Argentina: 1.1. Denominación: 1.2. Dirección (1): 2 - Datos Relativos al Asegurado o Causante Fallecido 2.1. Primer Apellido Segundo Apellido (2) Nombre 2.2. Apellido de Nacimiento (3) (si fuera distinto al actual) 2.3. Nombre del Padre Nombre de la Madre 2.4. Fecha de Nacimiento Sexo Nacionalidad (4) Estado Civil (5) 2.5. Fecha de Matrimonio País 2.6. Domicilio Habitual (1) Nº de Teléfono 2.7. DNI / NIE (España) (6) Documento Argentino (Argentina): Nº de Documento Nacional de Identidad Nº delibreta Cívica Nº de Libreta de Enrolamiento Nº Cédula de Identidad (Prov. Emisora) 2.8. Nº de Afiliación a la Seguridad Social (España) Nº de CUIL / CUIT (Argentina) 2.9. Fecha de Fallecimiento Lugar de Fallecimiento 2.10. Causa de Fallecimiento (7) Enfermedad Común Enfermedad Profesional Accidente de Trabajo Accidente no Laboral 2.11. El Asegurado (7) Ejerce Una Actividad Asalariada No Ejerce Una Actividad Independiente Fecha de Cese o Ultimo Mes Certificado por el Empleador Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social
Form. OP.2.64 (Dorso) 2.12. Está acogido a Convenio Especial? (Seguro Voluntario, solo para España) (7) Si No 2.13. Se considera el interesado incapacitado para el trabajo? (8) Si No 2.14. El asegurado (7) Percibe No percibe una pensión o beneficio 2.15. El asegurado fallecido Ha sido No ha sido titular de una pensión o beneficio 2.16. En caso afirmativo: Tipo y Número de Referencia de la Pensión o Beneficio Institución Competente / Otorgante Fecha de Efect os / Fecha Inicial de Pago Importe Mensual de la Pensión (*) 1º 2º 3º (*) En Argentina son 13 Pagos al Año 2.17. Datos bancarios donde desea percibir la pensión Española Nombre del Banco: Dirección: Código del Banco: Código S.W.I.F.T.: Nº de Cuenta Personal (IBAN): 3 - Datos Relativos al Solicitante en Caso de Supervivencia 3.1. Primer Apellido Segundo Apellido (2) Nombre 3.2. Apellido de Nacimiento (3) (si fuera distinto al actual) 3.3. Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento Sexo Nacionalidad (4) 3.4. DNI / NIE (España) (6) Documento Argentino (Argentina) (6) Número Nº de Documento Nacional de Identidad Nº de Libreta Cívica Nº de Libreta de Enrolamiento Nº de Cédula de Identidad (Prov. Emisora) 3.5. Parentesco con el Causante Fallecido Fecha de Matrimonio País En su Caso Fecha del Divorcio: 3.6. Percibe el Viudo/a alguna otra Pensión o Beneficio? Si No En caso afirmativo: Tipo y Número de Referencia de la Pensión o Beneficio Institución Competente / Otorgante Fecha de Efect os / Fecha Inicial de Pago Importe Mensual de la Pensión (*) 1º 2º 3º 3.7. Domicilio Habitual (1) Nº de Teléfono (*) En Argentina son 13 Pagos al Año
4 - Datos de los Familiares que Pueden Causar Derecho a Pensión (9) Apellido y Nombre DNI./NIE. Tipo y Nº de Doc. o CI. (6) Parentesco Fecha y Convivencia con el Dependencia Est á País de Asegurado- En caso Económica del Nacimiento negativo indique país Asegurado (10) de residencia (10) Incapacitado para el Trabajo (10) Trabaja? Es pensionista (10) o titular de un Beneficio o pensión?(10) Escolaridad (10) 5.1 - Declaración de Actividades Laborales Desarolladas por el Asegurado en España (11) Nombre de la Empresa Dirección Completa Desde Hasta Naturaleza de la Actividad 5.2 - Declaración de Actividades Laborales Desarolladas por el Asegurado en Argentina (11) Empleador y Domicilio y/o Actividad por Cuenta Propia Tareas Desde Hasta Caja u Organismo Asegurador Nº de Afiliación o de Asegurado
6. Datos Referidos a los Períodos de Seguro Cubiertos por el Asegurado 6.1 - Períodos de Seguro Acreditados en España Desde Hasta Voluntarios (días) Obligatorios (días) Equivalentes (días) Total 6.2 - Períodos de Seguro Acreditados en Argentina Desde Hasta Años Meses Días Total
7 - Determinación de la Prestación a Cargo de España Clase de la Prestación Fecha de Efectos Importe Anual Por Totalización Sin Totalización (7) En caso de liquidación por totalización, número total de días tenidos en cuenta: Coeficiente Prorrata: Motivos por los cuales no se abona ninguna prestación: 8 - Determinación de la Prestación a Cargo de Argentina Clase de la Prestación Fecha Inicial de Pago Importe Mensual a la Fecha Inicial de Pago Por Totalización Sin Totalización (7) En caso de liquidación por totalización, número total de años/meses y días tenidos en cuenta: Motivos por los cuales no se abona ninguna prestación: Coeficiente Prorrata: 9 - Institución Iniciadora Denominación: Dirección (1): Se solicita a la Institución Competente de la otra parte (7) devolver no devolver, un ejemplar del presente formulario debidamente cumplimentado. 10 - Institución de la Otra Parte Denominación: Dirección (1):
Instrucciones: El presente formulario se cumplimentará a máquina o en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Notas: (1) Calle, número, código postal, localidad, provincia, país. (2) Para nacionales españoles es imprescindible el segundo apellido. (3) Para las mujeres casadas. (4) En caso de cambio de nacionalidad, indicar a continuación, cuando se produjo dicho cambio. (5) Indicar según los casos, soltero(a), casado(a), viudo(a), o divorciado(a), separado/a de hecho. (6) Para los nacionales españoles indicar el número del Documento Nacional de Identidad aunque esté caducado. Si no lo posee indicar expresamente "no lo tiene". (7) Marcar lo que proceda. (8) Indicar lo que proceda y, en caso de incapacidad, adjuntar informe médico. (9) Hijos, padres u otros derecho-habientes. En caso de incapacidad, aportar justificante médico. (10) Indicar SI o NO. (11) Si realizó trabajos en el sector marítimo-pesquero, aportará la Libreta de Navegación y, en su caso, también las de los demás países donde haya realizado tal clase de actividad, o cualquier tipo de documentación (certificados de empresa, de la Autoridad de Marina, etc.) que acredite dicha circunstancia.