CONSENTIMIENTO INFORMADO OSTEOTOMÍA DE RADIO Y/O CÚBITO POR CONSOLIDACIÓN EN MALA POSICIÓN

CONSENTIMIENTO INFORMADO OSTEOTOMÍA DE RADIO Y/O CÚBITO POR CONSOLIDACIÓN EN MALA POSICIÓN Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las complicaciones más frecuentes que ocurren. Este documento intenta explicarle todas estas cuestiones; léalo atentamente y consulte con su médico todas las dudas que se le planteen. Le recordamos que, por imperativo legal, tendrá que firmar, usted o su representante legal, familiar o persona vinculada de hecho, el Consentimiento Informado para que podamos realizarle dicho procedimiento/tratamiento PACIENTE Yo,/Dña. de...años de edad, Historia Clínica n.º... DNI n.º... con domicilio en... REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O PERSONA VINCULADA DE HECHO Yo,/Dña. de...años de edad, Historia Clínica n.º... DNI n.º... con domicilio en... en calidad de...del paciente. DECLARO Que el Dr./la Dra... N.º de Colegiado...me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a realizar el procedimiento quirúrgico de OSTEOTOMÍA DE RADIO Y/O CÚBITO DERECHO / IZQUIERDO POR CONSOLIDACIÓN EN MALA POSICIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO S.E.C.M.A Página 1 de 6

. He leído esta información que me ha entregado y que se reproduce a continuación. INFORMACIÓN GENERAL El propósito principal de la intervención consiste en corregir la consolidación no correcta (en inclinación o altura o congruencia articular) de los hueso de la muñeca (radio y/o cúbito), secuela de una fractura de radio distal. Esta técnica quirúrgica precisa la realización de una osteotomía en el radio y/o en el cúbito y su posterior síntesis (mediante placas, tornillos, agujas o fijadores externos). En un alto número de ocasiones es necesaria la colocación de injerto óseo autólogo (hueso que se obtiene generalmente de la cresta iliaca, del mismo radio o del cúbito). La intervención precisa de anestesia, cuyo tipo y modalidad serán valoradas por el Servicio de Anestesia y Reanimación. EN QUE CONSISTE LA OSTEOTOMÍA DE RADIO La intervención consiste en intentar mejorar la posición en altura, inclinación o mejorar la congruencia articular, que no son correctas tras la consolidación en mala posición del radio y o cúbito. Para ello es necesario realizar una osteotomía (nueva fractura controlada), colocar los huesos en una correcta posición y estabilizarlo con distintos tipos de implantes (placas, agujas, fijadores externos, etc), que pueden ser permanentes o bien puede ser necesaria su retirada en una segunda intervención. Para rellenar el defecto óseo creado, en muchas ocasiones es necesaria la colocación de injerto óseo, que se obtiene del radio o cúbito o cresta iliaca del mismo paciente (autólogo). Cabe la posibilidad, que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento, incluso tener que realizar el tratamiento mediante cirugía CONSENTIMIENTO INFORMADO S.E.C.M.A Página 2 de 6

abierta, por los hallazgos intraoperatorios, para poder proporcionar un tratamiento más adecuado. RIESGOS DE LA OSTEOTOMÍA DE RADIO A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como los debidos a la situación vital del paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad...) y a los específicos del procedimiento: 1. Persistencia del dolor, inestabilidad o déficit funcional. 2. Rigidez articular y limitación de la movilidad. 3. Infección de las heridas quirúrgicas o del hueso (osteomielitis). 4. Fractura de estructuras óseas cercanas tanto durante la realización de la osteotomía como durante la extracción del injerto óseo. 5. Ausencia de consolidación de la osteotomía. 6. Intolerancia, movilización o rotura del material de osteosíntesis. 7. Lesión de alguna rama sensitiva y/o motora nerviosa, produciendo pérdida de la sensibilidad en alguna zona o pérdida de fuerza irreversibles. 8. Hemorragia por lesión de alguna estructuras vascular adyacentes, que pueden llevar a la amputación del miembro. 9. Distrofia simpático refleja. 10. Síndrome compartimental por aumento de la presión en la mano o en el antebrazo, que puede precisar la descompresión quirúrgica 11. Trombosis venosas y, eventualmente, tromboembolismo pulmonar de graves consecuencias. CONSENTIMIENTO INFORMADO S.E.C.M.A Página 3 de 6

Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico, ortopédico y/o rehabilitador pero pueden llegar a requerir una reintervención, en algunos casos de urgencia. Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente. De cualquier forma, si ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios técnicos de este Centro están disponibles para intentar solucionarla RIESGOS PERSONALIZADOS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO Como alternativa al procedimiento propuesto podrá seguir con tratamiento analgésico y antiinflamatorio, efectuar reposo relativo, descargar la articulación afecta y realizar tratamiento rehabilitador. Dicho tratamiento puede mejora los síntomas. Si después de leer detenidamente este documento desea más información, por favor, no dude en preguntar al especialista responsable, que le atenderá con mucho gusto. CONSENTIMIENTO INFORMADO S.E.C.M.A Página 4 de 6

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el médico que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas y preguntas que le he planteado respecto a los fines, alternativas, métodos, ventajas, inconvenientes y pronóstico de la misma, así como de los riesgos y complicaciones que por mi situación actual pueden surgir Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá variar la técnica quirúrgica programada. Asimismo, he entendido y acepto que durante el procedimiento/tratamiento se podrán realizar fotografías o grabar imágenes que luego se conservarán y se podrán transmitir con fines científicos y/o de docencia y utilizar en sesiones clínicas, juntas facultativas, conferencias, congresos, publicaciones médicas y actos científicos, sin que en las mismas figure identidad alguna del paciente. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el Consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que comprendo la indicación y los riesgos de este procedimiento/tratamiento. Y en tales condiciones, libre y voluntariamente, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice el procedimiento quirúrgico de OSTEOTOMÍA DE RADIO Y/O CÚBITO DERECHO / IZQUIERDO POR CONSOLIDACIÓN EN MALA POSICIÓN En., a viernes 25 de julio de 2014 Fdo EL DR/LA DRA Fdo EL/ LA PACIENTE FDO. EL REPRESENTANTE LEGAL CONSENTIMIENTO INFORMADO S.E.C.M.A Página 5 de 6

REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO PACIENTE Yo,/Dña. de...años de edad, Historia Clínica n.º... DNI n.º... con domicilio en... REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O PERSONA VINCULADA DE HECHO Yo,/Dña. de...años de edad, Historia Clínica n.º... DNI n.º... con domicilio en...en calidad de...del paciente. REVOCO el consentimiento prestado en fecha, y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado. Fdo EL DR/LA DRA Fdo EL/ LA PACIENTE FDO. EL REPRESENTANTE LEGAL