Jonathan T. Bloch D.M.D. General & Aesthetic * Restorative Dentistry Uniquely experienced, capable & dedicated care for beautiful, healthy smiles www.blochdentristy.com 13722 S.W. 84 Street Miami, FL. 33183 (305) 385-5555 REGISTRO DEL PACIENTE Fecha Nombre Direccion Ciudad Estado Codigo Postal Numero Telefonico Numero de Trabajo Celular Fecha de Nac Sexo Ocupacion Estado Matrimonal Nombre de Esposo/a Seguro Dental y Numero Numero de Poliza Nombre de Suscriptor Suscriptor SSN Fecha de Nac del Suscriptor Seguro Secundario Nombre de Responsable Correo Electronico Persona que lo/a Refirio En Caso de Emergencia Nombre Numero Telefonico
SALUD DENTAL Razon por su visita Cuando fue su ultima visita? Alguna vez ha tenido algun problema serio asociado con un tratamiento dental anterior? Cuantas veces al dia se cepilla los dientes? Que textura de cepillo usa? Suave Mediano Duro Nylon Natural Cuantas veces al dia se pasa el hilo dental? Sus encias sangran cuando se cepilla o pasa el hilo? Evita cepillarse cierta area de la boca por motive de dolor? Siente dolor cuando sus dientes tienen contacto con: a) Comidas calientes o liquidos ej: sopa, café, te, etc. Si No b) Comidas frias o liquidos ej: helado, helado fria, etc. Si No c) Dulces, caramelos, frutas, postres, etc. Si No d) Acidos, ej: limon, lima, toronja Si No Mastica solamente por un lado de la boca? Yes No Siente dolor al cepillarse o pasarse el hilo dental? Yes No Si su respuesta es si, por favor explique el porque: Presenta sensibilidad en sus encias? Si No Aprieta su mordida al dormir? Si No Se siente cansada su mandibula? Si No Usa denturas? Si No Tiene caries usualmente? Si No Se le parten sus empastes? Si No Siente desesos de vomitar al cepillarse? Si No Comentarios
HISTORIA DENTAL Fecha de su ultimo examen fisico? Razon de este examen? Ha estado hospitalizado en los ultimos cinco anos? No Yes Si su respuesta es si, razon; Usted actualmente recibe atención medica? No Yes Si,la respuesta es sí naturaleza de cuidado: Por favor, liste los nombres y numeros telefonicos de los medicos que actualmente visita 1. 2. 3. 4. Por favor marque con en las siguientes condiciónes que usted puede tener o tenía en el pasado.. Sus respuestas son para nuestros archivosy son totalmenteconfidenciales. durante su primera visita, nuestro equipo le hara una serie de preguntas referente a sus respuestas. Se le haran preguntas adicionales sobre su salud. Anemia or desorden sanguine Arthritis, Rheumatismo alguna enfermedad inflamatoria? Asma sangría anormal de un corte Cancer o tumor Diabetes Enfisema Epilepsia Desmayos o mareos Glaucoma Condicion cardiaca o endocartitis bacterial válvula de corazón (artificial) o trasplante de corazón Lesiones cardiacas congenitas Ataque cardiaco, cirugia cardiaco, enfermedad cardiaca Cateterismo coronario? Cuando Hepatitis Reemplazo de algna articulacion? Cuando Enfermedad de los rinones Enfermedad del higado (incluyendo ictericia)
Inflamacion de los ganglios linfaticos Sicosis Biopsia previa Tratamiento de radiacion o quimioterapia Fiebre reumatica Llagas de boca que se curan lentamente Pérdida/ganancia de Peso Involuntaria H.I.V. Infección/AIDS o ARC Enfermedad venérea Otras Condiciones Enfermedades Recurrentes Está tomando alguno de estos medicamentos? Premedicación antes de tratamiento dental Antiácidos Dilantin or Tegretol Barbituates (any) St. John s Wort or Kava Kava Tagamet (Cimetidine) o Prilosec (omeprazole) Cardizem (diltiazem) o Calan, Isoptin (Verapamil) Serzone (nefazodone) Diflucan (fluconazole) o Sporonox (itraconazole) Biaxin (clarithromycin) Ha sido tratado usted con medicinas de Bisphosphonate (Fosamax, Aredia, Zometa, Actonel, Boniva) de Ser así, cuándo comenzó el tratamiento? Cuándo se terminó esto? Ha tomado alguna vez usted alguna medicina de prescripción como el pantano-phen para la pérdida de peso? Consume usted jugo de pomelo, toronjas o extracto de toronja? Por favor ponga cualquier medicación o dosis que usted toma actualmente: 1. 5. 2. 6. 3. 7. 4. 8. Por favor ponga cualquier suplemento herbario alimenticio en una lista que usted toma y el objetivo de tomarlo: 1. 3. 2. 4. Mujeres Esta embarazada? Esta dando pecho actualmente?
Toma pastillas anticonceptivas? Presion arterial abnormal? Alguna vez ha sido diagnosticado con presión alta? Cual es su presión arterial normal? Presión actual Es alergico o ha tenido alguna reacción a: A. Anestesia local B. Penicilina u otro antibiótico C. Aspirina, ibuprofeno o Tylenol D. Codeina, Valium o otro sedativo E. Latex o metal F. Otro? Por favor especifique Tabaco, Alcohol, Drogas Usa tabaco? Si su respuesta es si, por favor Fuma Mastica Cuanto por dia? si no circule: Quisiera dejar el tabaco? si no Consume alcohol? Cuantas bebidas a la semana? si no Usa drogas que alteren su humor además de las que menciono? Peso y consideraciones dietéticas Peso Comidas por Día Restricciones dietéticas Alergias a comidas Azúcar en su dieta( ) Ninguna Poco Moderada Alta Yo entiendo que la información previa es necesaria para proveerme con el mejor tratamiento de manera segura y eficiente. He respondido a todas las preguntas a mi mayor conocimiento. Si necesitan información adicional, tiene mi permiso para contactar a los médicos o agencias necesarias para recibir tal información, quien pueden darles tal información. Notificare al doctor de algún cambio en mi salud o medicamentos. Paciente (Imprimir nombre) Firma del Paciente Fecha
POLIZA DE LA OFICINA OBLIGACIONES FINANCIERAS/ CO PAGOS DEBEN HACERSE EL DIA EN QUE SE PRESTAN LOS SERVICIOS POR FAVOR SEA AVISADO CUALQUIER CITA NO CANCELADA CON UN AVISO DE 48 HORA SERÁ COBRADO UNOS HONORARIOS TARDES DE 100 dólares POR FAVOR SEA ACONSEJADO TODOS LOS SALDOS DE CUENTA PENDIENTE, SIN ARREGLOS DE PAGO FINANCIEROS PREVIOS, ESTARÁ SUJETO EL PRECIO DE INTERÉS del 1.5 % POR MES el 18 % Por AÑO. Paciente (Imprimir nombre) Firma del Paciente Fecha DOCTOR S USE ONLY Comments on patient interview concerning medical history: Significant findings from questionnaire or oral interview: Dental management considerations Doctor (Print Name) Doctor Signature Date