OSPEDYC OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE ENTIDADES DEPORTIVAS Y CIVILES MANUAL DE PROCEDIMIENTO DISCAPACIDAD 2015 X FORMULARIOS 2015 Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 1
ANEXO I Seccional: FECH / / PATOLOGÍ PERÍODO/DESDE: HAST DATOS TITULAR AFILIADO N : ALTA EN O.S.: / / APELLIDO/S: NOMBRE/S: C.U.I.L.: TIPO Y N. DE DOCUMENTO: PROV.COD.NAC: NACIONALIDAD: FECHA DE NACIMIENTO: / / SEXO: ESTADO CIVIL DOMICILIO CALLE: NRO.: PISO: DPTO: CP: LOCALIDAD: PCI TELÉFONO: SI ES FAMILIAR: COMPLETAR PARENTESCO: AFILIADO N : ALTA EN O.S.: / / APELLIDO/S:_ NOMBRE/S: _ C.U.I.L.: TIPO Y N DE DOCUMENTO: NACIONALIDAD: FECHA DE NACIMIENTO: / / SEXO: ESTADO CIVIL: DOMICILIO CALLE: NRO.: PISO: DPTO: CP: LOCALIDAD: PCI TELÉFONO: DATOS DEL EMPLEADOR: INICIO DE RELACIÓN LABORAL: / / RAZÓN SOCIAL: C.U.I.T.: DOMICILIO: CALLE: NRO.: PISO: DPTO: CP: LOCALIDAD: PCI TELÉFONO: REFERENTE: del titular Verifico por O.S.P.E.D.Y.C. Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 2
ENCUESTA SOCIAL ANEXO II FECH / / DATOS DEL BENEFICIARIO TITULAR APELLIDO Y NOMBRES: DOMICILIO: CALLE: Nº PISO DPTO LOCALIDAD CP TEL.: Nº BENEFICIARIO: DNI Nº FECHA NAC. / / EDAD: ESTADO CIVIL: NACIONALIDAD: ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN: NOMBRE DE LA EMPRES DOMICILIO: LOCALIDAD: TEL: PROBLEMA PLANTEADO SOLICITADO: GRUPO FAMILIAR APELLIDO Y NOMBRE PARENTESCO FECHA NAC. ESTADO CIVIL OCUPACION INGRESOS CONVIVE CREDITOS ADEUDADOS: VIVIENDA PROPIA ALQUILADA SUBALQUILADA CEDIDA CARACTERISTICAS DE LA CONSTRUCCION MAMPOSTERIA PREMOLDEADA MADERA OTROS LUZ GAS AGUA CONDICIONES MUY BUENA REGULAR MALA EDILICIAS BUENA TERRENO PROPIO CEDIDO COMPARTIDO MOTIVOS QUE ORIGINARON EL TRASLADO: DIAGNOSTICO, URGENCIA, TRATAMIENTO INDICADO: OBSERVACIONES: Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 3
Anexo II Complemento Encuesta Social Datos a completar del paciente Apellido y Nombre DNI Nº CUIL Fecha de Nacimiento Nacionalidad Estado Civil Domicilio actual CP Localidad Provincia Tipo de afiliación Directo ( ) - Monotributista ( ) - Jubilado ( ) Otro ( )... Apellido y Nombre del padre Teléfono de contacto del padre Apellido y Nombre de la madre Teléfono de contacto de la madre Correo electrónico de contacto ½ Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 4
Personas autorizadas para la firma de constancias de asistencia Vinculo Nombre y Apellido DNI Madre Padre 2/2 Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 5
Anexo III - Presupuesto Instituciones Educativas / Apoyo a la Integración Escolar Fecha de Emisión: Beneficiario Causante: DNI: Modalidad prestacional a brindar: Tipo de jornada a realizar: Categoría: Período Ciclo Lectivo: Matricula anual: Monto mensual: Cronograma de asistencia: indicar el horario en cada día de asistencia (excluyente) Días Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Horario Prestador: Domicilio de atención: Teléfono: Mail de contacto: CBU : Tipo de Cuenta y Banco: CUIT: Condición frente a IV Ing. Brutos: Tomo conocimiento que la falta de alguno de los datos aquí requeridos imposibilitan mi alta como prestador y la emisión de la correspondiente autorización. Aclaración Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 6
Anexo IV - Presupuesto Instituciones Fecha de Emisión: Beneficiario Causante: DNI: Modalidad prestacional a brindar: Tipo de jornada a realizar: Categoría: Cronograma de asistencia: indicar el horario en cada día de asistencia (excluyente) Días Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Horario Período: Monto Mensual: Observaciones: Prestador: Domicilio de atención: Teléfono: Mail de contacto: CBU : Tipo de Cuenta y Banco: CUIT: Condición frente a IV Ing. Brutos: Tomo conocimiento que la falta de alguno de los datos aquí requeridos imposibilitan mi alta como prestador y la emisión de la correspondiente autorización. Aclaración Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 7
Anexo V - Presupuesto tratamientos / Maestro de apoyo Fecha de Emisión: Beneficiario Causante: DNI: Prestación/Especialidad: Período: Cantidad de Sesiones mensuales: Monto Sesión: Monto mensual: Cronograma de asistencia: indicar el horario en cada día de asistencia (excluyente) Días Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Horario Observaciones: Prestador: Domicilio de atención: Teléfono: Mail de contacto: CBU : Tipo de Cuenta y Banco: CUIT: Condición frente a IV Ing. Brutos: Tomo conocimiento que la falta de alguno de los datos aquí requeridos imposibilitan mi alta como prestador y la emisión de la correspondiente autorización. Aclaración Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 8
Anexo VI - Presupuesto Transporte Hoja 1/2 Fecha de Emisión:../ /.. Beneficiario Causante: DNI: Transporte a: Ida: Desde_ Hasta:_ Km. Por viaje: Días Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Horario Vuelta: Desde_ Hasta:_ Km. Por viaje: Días Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Horario Aclaración NOT Referencia Google MAPS debe ser adjuntada y será chequeada por la auditoria del área discapacidad. Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 9
Anexo VI - Presupuesto Transporte Hoja 2/2 Fecha de Emisión:../ /.. Beneficiario Causante: DNI: Prestación a brindar Transporte Especial a : (tipo de prestación Período: Cronograma: DÍA Km. Ida Km. Vuelta Km. Ida + Vuelta Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Días Mensuales (hasta) Monto por Km.: Viajes Mensuales (hasta) Total de Km. Mensuales Monto mensual: Adicional dependencia 35% (sujeto a Evaluación): MONTO MENSUAL: Prestador: Domicilio: Teléfono: Mail de contacto: Compañía de Seguro: Póliza Nº: CBU : Tipo de Cuenta y Banco: CUIT: Condición frente a IV Ing. Brutos: Tomo conocimiento que la falta de alguno de los datos aquí requeridos imposibilitan mi alta como prestador y la emisión de la correspondiente autorización. Aclaración Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 10
Anexo VII Planilla de Solicitud de Transporte Nombre y Apellido del beneficiario causante: D.N.I: Madre Padre Actividad laboral de los padres (será constatado) Nombre y Apellido Actividad Turno/Horario Hermanos Nombre Edad Actividad Turno/Horario Diagnóstico DSM IV CIE X Deficiencia Justificación médica de la solicitud Profesional solicitante y sello Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 11
Anexo VIII Nota de Solicitud de cambio de prestador, de de 201 Beneficiario causante: DNI/LC/LE: Por medio de la presente, dejo constancia del requerimiento de la BAJA de la prestación de a cargo de (Ej.: Psicología, Fonoaudiología, CET, EGB, etc.) a partir del día / / (Nombre del profesional y/o Institución) Solicito nueva ALTA para subsidio de la prestación de, a cargo de a partir del día / / y por el (Nombre del profesional y/o Institución) período. Paciente o responsable Aclaración DNI Vínculo Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 12
Anexo IX NOTA POR LA NO ESCOLARIZACIÓN Buenos Aires, de de 201 Por medio de la presente, informo que mi hija/o, no se encuentra escolarizado ni concurre a un dispositivo terapéutico por (*) del padre, madre o tutor Aclaración DNI Parentesco (*) Informar motivo claramente. Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 13
Anexo X Tabla para Valoración de dependencia 1/4 Escala de Medida de Independencia Funciona (FIM) Nombre y Apellido del beneficiario causante: DNI: FIM TOTAL Dominio Categorías AUTOCUIDADO 1. Alimentación 2. Arreglo personal 3. Baño 4. Vestido hemicuerpo superior 5. Vestido hemicuerpo inferior 6. Aseo perineal Motor 91 puntos CONTROL DE ESFÍNTERES 7. Control de Vejiga 8. Control de Intestino MOVILIDAD 126 puntos 9. Traslado de la cama o silla de ruedas. 10. Traslado al baño 11. Traslado en bañera o ducha AMBULACIÓN 12. Caminar/desplazarse en silla de ruedas. 13. Subir y bajar escaleras. COMUNICACIÓN Cognitivo 14. Comprensión 15. Expresión 35 puntos CONOCIMIENTO SOCIAL 16. Interacción social 17. Solución de problemas 18. Memoria Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 14
2/4 Cada ítem será puntuado de 1 a 7 de la siguiente manera: Grado de dependencia Sin Ayuda 7. Independencia completa 6. Independencia modificada Nivel de funcionalidad 5. Supervición Dependencia modificada 4. Asistencia mínima (mayor del 75% de independencia) 3. Asistencia moderada (mayor del 50% de independencia) Dependencia completa 2. Asistencia máxima (mayor del 25% de independencia) 1. Asistencia total (menor del 25% de independencia) La presente tabla deberá ser completada por profesionales Médicos, Especialistas en Rehabilitación o Neurólogos en caso de tratarse de patologías motoras puras, y Médico especialista en psiquiatría en caso de patologías mentales. Los datos a completar en las planillas serán cotejados con la Historia Clínica evolucionada y actualizada, la que deberá ser presentada conjuntamente con las mismas y sometida a evaluación por parte de la Auditoria del Sector DISCAPACIDAD, que determinará en caso de ser necesario, la realización de una Auditoria en Terreno a efectos de corroborar los datos obtenidos con la evaluación clínica in situ y así confirmar o descartar la solicitud. Los ítems incluyen tanto a los pacientes motores como a los mentales, así como aquellas patologías mixtas. Los datos volcados revisten carácter de declaración jurada y deberán ser acompañados por sello, firma, matrícula y especialidad de los profesionales intervinientes. 1 - ALIMENTACION Implica uso de utensilios, masticar y tragar la comida. Especifique grado de supervisión o asistencia necesarias para la alimentación del paciente y que medidas se han tomado para superar la situación. 2 ASEO PERSONAL Implica lavarse la cara y manos, peinarse, afeitarse o maquillarse, y lavarse los dientes. Indique las características de esta asistencia. Es necesaria la supervisión y / o preparación de los elementos de higiene? Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 15
3 HIGIENE Implica aseo desde el cuello hacia abajo, en bañera, ducha o baño de esponja en la cama. Indique si el baño corporal requiere supervisión o asistencia, y el grado de participación del paciente. 4 VESTIDO PARTE SUPERIOR Implica vestirse desde la cintura hacia arriba, así como colocar ortesis y prótesis. Características de la dependencia. 5 VESTIDO PARTE INFERIOR Implica vestirse desde la cintura hacia abajo, incluye ponerse zapatos y abrocharse. Características de la dependencia. 6 USO DEL BAÑO Implica mantener la higiene perineal y ajustar las ropas antes y después del uso del baño o chata. 7 CONTROL DE INTESTINOS Implica el control completo e intencional de la evacuación intestinal, y el uso de equipo o agentes necesarios para la evacuación. Ejemplo catéteres o dispositivos de Ostomía. Frecuencia. 8 CONTROL DE VEJIGA Implica el control completo e intencional de la evacuación vesical, y el uso de equipos o agentes necesarios para la evacuación, como sondas o dispositivos absorbentes. Frecuencia. 9 TRANSFERENCIA A LA CAMA, SILLA, O SILLA DE RUEDAS Implica pasarse hacia la cama, silla, silla de ruedas, y volver a la posición inicial. Si camina lo debe hacer de pié. Grado de participación del paciente. 10 TRANSFERENCIA AL BAÑO Implica sentarse y salir del inodoro. Grado de participación del paciente. 11 TRANSFERENCIA A LA DUCHA O BAÑERA Implica entrar y salir de la bañera o ducha. 12 MARCHA / SILLA DE RUEDAS Implica caminar sobre una superficie llana una vez que está en pie o propulsar su silla de ruedas si no puede caminar. 13 ESCALERAS Implica subir y bajar escalones. 14 COMPRENSION Implica el entendimiento de la comunicación auditiva o visual. Ej.: Escritura, gestos, signos, etc. 15 - EXPRESION Implica la expresión clara del lenguaje verbal y no verbal. 16 INTERACCION SOCIAL Implica habilidades relacionadas con hacerse entender; participar con otros en situaciones sociales, y respetar límites. Detalle de las características conductuales del paciente estableciendo si existe algún grado de participación en las distintas situaciones sociales y terapéuticas, describiendo el nivel de reacción conductual frente a las instancias que impliquen desadaptación, así como el grado de impacto sobre sí mismo y el entorno. 17 RESOLUCIONES DE PROBLEMAS Implica resolver problemas cotidianos 18 MEMORIA Implica habilidad para el reconocimiento y memorización de actividades simples y / o rostros familiares. 3/4 Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 16
4/4 Nombre y Apellido del beneficiario causante: D.N.I. JUSTIFICACION ADICIONAL POR DEPENDENCIA EN: Evaluación global Datos relevantes para la modalidad Escriba en base a la evaluación fisiátrica y neuro-psicológica realizada, los niveles funcionales neuro-locomotores y cognitivos del paciente: y sello de los profesionales intervinientes Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 17
MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO BILATERAL SSS ANEXO XI FECH / / Entre el/la Sr./Sra. DNI Domicilio real Historia Clínica Nº Representado en este acto por, en adelante EL PACIENTE por una parte, y por la otra el Dr Matricula, DNI, domicilio real, y el Dr., Matricula DNI, domicilio real, en adelante EL PROFESIONAL MEDICO O EQUIPO MEDICO, se conviene la celebración del presente acuerdo de consentimiento Informado de acuerdo a lo dispuesto por la Ley Nº 26529, Ley Nº 26742 y su Decreto reglamentario Nº 1089/2012, sujeto a las siguientes cláusulas: PRIMER EL PROFESIONAL luego de la evaluación de EL PACIENTE le informa que este Padece (Explicar la naturaleza de la patología y su evolución natural). SEGUND EL PROFESIONAL propone para el tratamiento de la patología detallada en el artículo primero, realizar el siguiente procedimiento: del médico tratante del titular/aclaración/parentesco Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 18
Anexo XII Consentimiento (Excepto TRANSPORTE), de de 201 Por la presente dejo constancia y presto mi conformidad al plan de tratamiento que (razón social o nombre del prestador) Sito en calle (domicilio, localidad, provincia) Brinda a mi (Parentesco) (Apellido y Nombre DNI) Por el período, bajo la (desde hasta) modalidad de (prestación y tipo de jornada indicar la dependencia en caso de corresponder) acuerdo al siguiente cronograma. Días Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Horario Asimismo acepto la gestión a realizar por la OSPEDYC ante la Superintendencia de Servicios de Salud o ante el organismo que en un futuro lo reemplace, comprometiéndose a cumplimentar todos los requisitos necesarios para ese trámite. PRESTADOR PACIENTE O RESPONSABLE Sello o Aclaración Aclaración DNI Sello de la Institución Vínculo Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 19
Anexo XIII Consentimiento (Solo TRANSPORTE)/ Confeccionar una planilla por destino, de de 201 Por la presente dejo constancia y presto mi conformidad a la prestación de trasporte que (razón social o nombre del prestador) Brinda a mi (Parentesco) (Apellido y Nombre DNI) Por el período, bajo la (desde hasta) modalidad transporte a De acuerdo al siguiente cronograma. (indicar destino) Días Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Horario Asimismo acepto la gestión a realizar por la OSPEDYC ante la Superintendencia de Servicios de Salud o ante el organismo que en un futuro lo reemplace, comprometiéndose a cumplimentar todos los requisitos necesarios para ese trámite. PRESTADOR PACIENTE O RESPONSABLE Sello o Aclaración Aclaración DNI Sello de la Institución Vínculo Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 20
Anexo XIV RESUMEN DE HISTORIA CLINICA 1/2 Resumen de Historia Clínica (Datos a completar por el Médico de Cabecera) Apellido y Nombre: Fecha de Nacimiento: Sexo: Fecha: Edad: DNI: Antecedentes y Datos positivos del examen clínico: Diagnóstico / Capacidad funcional (sensorial, mental, motora): Evolución del paciente en el último año: En relación a Alimentación/Vestido/Limpieza Dependiente: Autoválido: Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 21
2/2 Justificación clínica de la dependencia ( especificando puntaje en escala FIM ) Domicilio de Atención: Modalidad de Concurrencia: (días, horarios, modalidad de asistencia: jornada Simple o Doble) Para las modalidades de Integración se deberá especificar: Plan Terapéutico indicado: (Módulos y detalle de las prestaciones solicitadas con indicación de prestador individual o institución que llevara adelante el tratamiento):, Aclaración y Sello: Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 22
MODELO DE RESUMEN DE HISTORIA CLINICA SSS ANEXO XV Nombre y Apellido: C.U.I.T. / C.U.I.L.: DomicilIo: Edad: Fecha de Nacimiento: / / Sexo: Documento Tipo y Nº: Nº de Beneficiario: Nacionalidad: Nombre y Apellido de la madre, Padre, Tutor o encargado: Diagnóstico: Plan Terapéutico indicado: (Módulos y detalle de las prestaciones solicitadas con indicación de prestador individual o institución que llevara adelante el tratamiento): Razón Social: Domicilio de Atención: Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 23
Modalidad de Concurrencia: (días, horarios, modalidad de asistencia: jornada Simple o Doble) Para las modalidades de Integración se deberá especificar: Nombre Completo institución educativa común: Domicilio de la Institución: Traslado: Origen: Destino: Tratamiento o especialidad de la prestación brindada en el destino del viaje: Kilómetros recorridos por viaje: Kilómetros totales mensuales: Dependencia: SI NO (tachar lo que no corresponda) Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 24
Justificación clínica de la dependencia (especificando puntaje en escala FIM) Semestre : 1º / 2º (tachar lo que no corresponda) AÑO: Y Sello medico Auditor y Sello médico tratante Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 25
Anexo XVI Planilla de constancia de asistencia 1/2 PLANILLA DE CONSTANCIA DE ASISTENCIA MENSUAL Prestaciones por hora / sesiones (Terapias/ET/Maestra de apoyo valor hora) PERIODO mes/año Apellido y Nombre del Beneficiario FECHA del padre/madre/ FECHA del padre/madre/ familiar familiar a cargo a cargo 1 17 2 18 3 19 4 20 5 21 6 22 7 23 8 24 9 25 10 26 11 27 12 28 13 29 14 30 15 31 16 Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 26
2/2 Profesional Paciente o Responsable Aclaración Sello y Aclaración DNI Matrícula Parentesco Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 27
ANEXO XVII - Planilla de Asistencia Mensual - INSTITUCIONES Prestador Domicilio Correo Electrónico Tel.: Apellido y Nombre del beneficiario DNI Prestación Período (mes y año): 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Se marcará con una P (Presente) las asistencias Se marcará con una A (Ausente) las inasistencias S (Sábados) / D (Domingos) / F (Feriado) / J (Jornada) Profesional Paciente o Responsable Sello y Aclaración Aclaración DNI Matrícula Parentesco Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 28
Anexo XVIII - Planilla de Asistencia Mensual - Apoyo a la Integración Escolar Prestador Domicilio Correo Electrónico Tel.: Apellido y Nombre del beneficiario DNI Prestación Período (mes y año): Carga Horaria mensual: hs., de acuerdo al siguiente detalle (*) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (*) Se debe indicar la carga horaria día por día (no el horario)- Ej.: 4 hs. no de 8:00 a 12:00 hs. Lugar donde se realiza la integración: Turno (mañana / tarde / Doble) Prestador Paciente o Responsable del responsable de la Institución del profesional que realiza la integración Sello y Aclaración Sello y Aclaración Aclaración DNI Sello de la Institución Parentesco Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 29
Anexo XIX - Planilla de Asistencia Mensual - Maestra de Apoyo (valor módulo) Prestador Domicilio Correo Electrónico Tel.: Apellido y Nombre del beneficiario DNI Prestación Período (mes y año): Carga Horaria mensual: hs., de acuerdo al siguiente detalle (*) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (*) Se debe indicar la carga horaria día por día (no el horario)- Ej.: 4 hs. no de 8:00 a 12:00 hs. Lugar donde se realiza la integración: Turno (mañana / tarde / Doble) Prestador Paciente o Responsable Aclaración del profesional que realiza la integración DNI Sello y Aclaración Parentesco Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 30
Anexo XX - Planilla de Asistencia Mensual - Transporte Prestador Domicilio Correo Electrónico Tel.: Apellido y Nombre del beneficiario DNI Prestación: Transporte a (indicar tipo de terapia, nombre del profesional y/o Institución) Período (mes y año): IDA Desde Hasta Km. Por viaje Cantidad de viajes mensuales VUELTA Desde Hasta Km. Por viaje Cantidad de viajes mensuales Total de Km. Por día Cantidad de días/mes: Total de Km. Mensuales: Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Se marcará con una P (Presente) las asistencias Se marcará con una A (Ausente) las inasistencias S (Sábados) / D (Domingos) / F (Feriado) Prestador Paciente o Responsable Aclaración DNI Sello y Aclaración Parentesco Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 32
AREA DISCAPACIDAD Equipo interdisciplinario OSPEDYC Conmutador (011) 5353-3500 Directo (011) 5199-0203 Mail gestiondiscapacidad@ospedyc.org.ar SECTOR RECUPERO SUR DISCAPACIDAD OSPEDYC Conmutador (011) 5353-3500 Directo (011) 5353-3576/3546 Mail discapacidad@ospedyc.org.ar Instructivo para Beneficiarios - Discapacidad 33