NOR-SER-ENF-005 V1.2. Guia de Documentación para Socios con Discapacidad que no cuentan con Obra Social

Transcripción

1 Guia de Documentación para Socios con Discapacidad que no cuentan con Obra Social

2 Indice Consideraciones Previas Dónde tramitar el Certificado de Discapacidad? Documentación necesaria para prestaciones de rehabilitación Documentación necesaria para prestaciones de Salud Mental Documentación necesaria para prestaciones educativas (integración escolar, educación especial, formación laboral.) Cobertura de Hogar/Residencia Transporte Cambio de prestador Continuidad de tratamiento Reintegros Medicamentos Pañales Prótesis y Ortesis Otoamplífonos Conformidad de recepción Pág 3 Pág 3 Pág 3 Pág 4 Pág 4 Pág 6 Pág 6 Pág 7 Pág 7 Pág 7 Pág 8 Pág 8 Pág 9 Pág 9 Pág 10

3 1.0 Consideraciones previas De conformidad con lo dispuesto en el artículo 6 de la ley , Omint brindará la cobertura de las prestaciones con prestadores propios o contratados. La cobertura con prestadores ajenos a Omint mediante la modalidad de reintegro (ver punto 10) quedará supeditada a la presentación de la documentación requerida en el presente instructivo, su análisis y eventual habilitación por parte de Omint. La cobertura en esa modalidad se brinda siempre a mes vencido. 1.1 Requerimientos Generales La documentación solicitada deberá ser en todos los casos presentada en un solo acto y completa en los Centros de Atención al Socio de Omint. 1.2 Abandono del tratamiento o no concurrencia: En caso de abandono del tratamiento deberá enviar nota manuscrita del beneficiario titular especificando la fecha de finalización de la prestación recibida y motivos por los cuales la misma fue interrumpida. En caso de no concurrencia del beneficiario deberá enviar nota manuscrita del beneficiario titular, especificando el período y los motivos de la no concurrencia. 2.0 Dónde tramitar el certificado de discapacidad? Consultar con el Ministerio de Salud correspondiente a su jurisdicción. 3.0 Documentación necesaria para prestaciones de rehabilitación. Cuál es la documentación requerida para la evaluación de cobertura de prestaciones de rehabilitación en discapacidad? 3.1 Prestaciones de Apoyo: (Kinesiología, Fonoaudiología, Terapia Ocupacional, Psicopedagogía, etc). Para acceder a la cobertura se debe optar en primera instancia por prestadores de cartilla. Desde el Front Office será orientado sobre las alternativas y requisitos. En caso de indicación de Tratamiento Cognitivo Conductual para pacientes con TGD, su cobertura será evaluada por el Equipo Interdisciplinario y brindada por medio de Prestadores de Omint. Desde el Centro de Atención al Socio será orientado para acceder al mismo. Para evaluar la posibilidad de autorizar la prestación mediante la modalidad de reintegro, con prestadores ajenos a OMINT S. A. de Servicios, de acuerdo a los parámetros dispuestos en el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, se requiere en principio la siguiente documentación: Prescripción médica: Con indicación expresa del tratamiento a realizar, cantidad de sesiones mensuales y período solicitado. Deberá tener fecha previa al inicio del tratamiento. Plan de tratamiento con detalle de objetivos terapéuticos, días y horarios de atención. 3

4 Presupuesto a valor del Nomenclador de Discapacidad. Fotocopia del Título Profesional. Inscripción del prestador al Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Salud (Insc. al RNP de la SSS). Los tratamientos autorizados con prestadores ajenos a cartilla se cubren vía reintegro a mes vencido. Informe evolutivo en caso de haber realizado el mismo tratamiento el año anterior. Nota: Sin perjuicio del presente detalle, podrá ser requerida documentación adicional. 3.2 Centro Día / Centro Educativo Terapéutico: A los fines de poder evaluar su cobertura de acuerdo a los parámetros dispuestos en el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, se deberá presentar: Plan de trabajo, con detalle de objetivos, días y horarios de asistencia. Presupuesto a valor Nomenclador de Discapacidad. Habilitación y Categorización del Centro. Inscripción al Registro Nacional de Prestadores de Atención a Personas con Discapacidad (SSS / SNR). Informe evolutivo en caso de haber realizado el mismo tratamiento el año anterior. Nota: Sin perjuicio del presente detalle, podrá ser requerida documentación adicional. 4.0 Documentación necesaria para prestaciones de Salud Mental Qué documentación se requiere y cuál es la modalidad de acceso a tratamientos de Psiquiatría, Psicología, Acompañante Terapéutico? En todos los casos la cobertura se brinda por sistema cerrado, con prestadores de cartilla. La única documentación requerida es indicación médica con detalle de frecuencia requerida. En el caso de indicación de Acompañamiento Terapéutico (dispositivo específico de Salud Mental), queda sujeto a la realización de una evaluación inicial por un profesional experto de cartilla designado por Omint. 5.0 Documentación necesaria para prestaciones educativas (integración escolar, educación especial, formación laboral) Cuál es la documentación requerida para la evaluación de cobertura de prestaciones Educativas? Dichas prestaciones se brindan únicamente en caso de acreditarse falta de oferta educacional pública estatal. En tales circunstancias se deberá presentar la siguiente documentación para evaluar su cobertura de acuerdo a los parámetros dispuestos en el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad: 4

5 5.1 Apoyo a la Integración Escolar (Equipo de Profesionales) Constancia de Alumno Regular. Proyecto de integración aprobado por la Dirección de la Escuela o Jardín donde será integrado. Presupuesto a valor del Nomenclador de Discapacidad, con detalle de horas semanales de asistencia. Fotocopia del Título Profesional. Inscripción al RNP de la SSS como EQUIPO DE APOYO A LA INTEGRACION ESCOLAR ( Esta inscripción tiene prorroga hasta el 2012, por lo que si la profesional no cuenta con la misma debe presentar una nota en la que se compromete a tener la constancia de inscripción para la continuación del tratamiento para el 2012). 5.2 Apoyo a la Integración Escolar (Maestra Integradora) Constancia de Alumno Regular. Proyecto de integración aprobado por la Dirección de la Escuela o Jardín donde será integrado. Presupuesto a valor del Nomenclador de Discapacidad con detalle de horas semanales de asistencia. Fotocopia del Título Profesional. 5.3 Escuela de Educación Especial Plan educativo para el ciclo lectivo. Presupuesto a valor del Nomenclador de Discapacidad. Inscripción y categorización al Registro Nacional de Prestadores de Atención a Personas con Discapacidad (Servicio Nacional de Rehabilitación). 5.4 Formación Laboral / Aprestamiento Laboral. Plan de tratamiento, con detalle de días y horarios de asistencia, mes de inicio y finalización (no podrá superar los 18 meses). Presupuesto a valor del Nomenclador de Discapacidad. Inscripción y categorización al Registro Nacional de Prestadores de Atención a Personas con Discapacidad (Servicio Nacional de Rehabilitación). Nota: Sin perjuicio del presente detalle, podrá ser requerida documentación adicional. 5

6 6.0 Cobertura de hogar/residencia Cuál es la documentación requerida para la evaluación de cobertura de Hogar / Residencia? Dichas prestaciones se brindan únicamente en caso de paciente sin grupo familiar o con grupo familiar no continente. A los fines de evaluar su cobertura de acuerdo a los parámetros dispuestos en el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad se deberá presentar: Prescripción médica. Plan de trabajo, con detalle de prestaciones incluidas. Presupuesto a valor del Nomenclador de Discapacidad. Habilitación Municipal. Inscripción al Registro Nacional de Prestadores de Atención a Personas con Discapacidad (SSS / SNR). Nota: Sin perjuicio del presente detalle, podrá ser requerida documentación adicional. 7.0 Transporte Qué se requiere para la cobertura de transporte y cuál es la forma de cobertura? Se evaluará su cobertura sólo para aquellos pacientes que se vean imposibilitados de trasladarse en transporte público. En tal caso, la cobertura se extiende para la concurrencia a tratamientos de rehabilitación y/o a establecimientos educativos. Para evaluar su cobertura de acuerdo a los parámetros dispuestos en el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad se deberá presentar: Prescripción médica que justifique la necesidad de Trasporte Especial para asistir a tratamientos de rehabilitación y/o centros educativos, y se acredite la imposibilidad de acceder al transporte público colectivo. Presupuesto de empresa de transporte según valor del Nomenclador de Discapacidad, en el que se aclare: 1) Origen y destino del traslado, 2) Cantidad de Km. a recorrer por viaje, 3) Valor por Km., 4) Cantidad de viajes por semana. Se destaca que solo se autorizarán la cantidad de kilómetros reales necesarios para realizar el recorrido con el paciente. La prestación de transporte especial se cubre vía reintegro a mes vencido. Nota: Sin perjuicio del presente detalle, podrá ser requerida documentación adicional. 6

7 8.0 Cambio de prestador Qué debe presentar el socio en caso de necesitar un cambio de profesional de un tratamiento ya habilitado? Nota de los padres (o del socio mayor de edad) informado las razones del cambio de profesional o Centro. Plan de trabajo Presupuesto a valor NN Discapacidad. Fotocopia del Título Profesional del nuevo profesional. Inscripción al Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Salud (Inscripción al RNP de la SSS) 9.0 Continuidad de tratamiento Qué debe presentar el socio en caso de indicación de continuidad de un tratamiento ya habilitado? Tanto para las prestaciones de rehabilitación y educativas, cada año se debe presentar: Informe Evolutivo (de año anterior). Plan de trabajo (del año que comienza) con objetivos a lograr. Presupuesto a valor NN de Discapacidad Reintegros Qué documentación debe presentarse para acceder a los REINTEGROS? Factura de las prestaciones (tipo B o C), confeccionada a nombre del titular del grupo familiar debiendo contener: detalle de la prestación; cantidades según corresponda (sesiones, km); nombre del beneficiario que recibió la misma; período facturado; firma y sello del profesional actuante. Deberá cumplir con todos los requisitos legales reglamentados por la autoridad competente vigentes al momento de la emisión de la referida documentación. Constancia de concurrencia para prestaciones ambulatorias o de apoyo, firmada por el socio o familiar a cargo y por el profesional actuante y emitida a nombre del paciente que recibe las prestaciones. Constancia y conformidad del beneficiario o de su familiar a cargo, con firma, aclaración, fecha e importe del valor reintegrado. 7

8 11.0 Medicamentos Qué documentación se requiere y cuál es la modalidad de acceso a los medicamentos habilitados por discapacidad? Documentación Requerida Historia Clínica con indicación de medicamentos y sus dosis diarias (se autorizan aquellos medicamentos relacionados con la patología discapacitante certificada). Para cambio de medicación o nueva prescripción, deben enviar Historia Clínica con el nuevo pedido, también con la dosis diaria. Modalidad de acceso a los medicamentos habilitados: Los Socios que se encuentren en el AMBA, deben llamar al Call Center de la red habilitada a fin de programar la entrega y la farmacia en la que se efectivizará la misma. El contacto se realiza al teléfono: , o al empadronamiento@proveersalud.com.ar / empadronamientoproveersalud@gmail.com En la sucursal se le brindará el listado actualizado de farmacias que integran la Red de Discapacidad. Una vez realizada la comunicación con el Call Center, de la red habilitada se recuerda que los medicamentos tienen cobertura únicamente en las farmacias de la Red Proveer y hasta los límites de envases por mes que se derivan de la indicación médica. Se recuerda a los Sres. Socios que la solicitud de medicación debe ser un fiel reflejo de la indicación médica, por lo que es recomendable que en el momento del llamado tenga la receta a su alcance, o envíe la misma por . Los socios que residen en el interior del país deben presentar la documentación antes mencionada. La misma será sellada por Auditores Médicos de Omint para que luego los socios puedan acceder a la provisión en cualquier farmacia de cartilla Pañales Qué documentación se requiere y cuál es la modalidad de acceso a los pañales habilitados por discapacidad? Documentación Requerida Prescripción médica aclarando cantidad/mes y tamaño o peso del paciente. No se deben prescribir pañales con marca. Si hubiera necesidad de incrementar la cantidad de pañales que se provee, deberá presentar nueva orden médica con RHC que así lo justifique. Modalidad de acceso En el AMBA: Luego de autorizados los pañales, el socio debe comunicarse (una vez por mes) a la Red Proveer, a los teléfonos informados anteriormente, a fin de coordinar el día y farmacia en que deberá retirar los pañales. En el interior del país: Luego de autorizados los pañales, el socio puede comprar los pañales en el proveedor que prefiera, y luego presentar el ticket para su reintegro. Aclaración: no tiene cobertura la ropa interior descartable, ni los apósitos. 8

9 13.0 Prótesis y Ortesis Qué documentación se requiere para la cobertura de ortesis y prótesis externas? (Valvas, silla de ruedas, andador, etc.) Su cobertura podrá ser brindada por provisión directa o por reintegro. Para evaluar su cobertura de acuerdo a los parámetros dispuestos en el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad se deberá presentar: Prescripción médica con el requerimiento y detalles de la ortesis, sin especificación de marca. Nota informando si podría utilizar la modalidad de reintegro (en tal caso se requiere la presentación de tres presupuestos) o informando la imposibilidad de tal alternativa. En tal caso, ante la eventual autorización se proveerá en forma directa Otoamplífonos Pautas para el pedido de cobertura de otoamplífonos en pacientes con discapacidad. Los socios deben presentar una prescripción médica genérica (sin mención de marca) conforme los lineamientos del PMO, la Ley de ejercicio profesional de la medicina y el Código de Ética Médica de la Asociación Médica Argentina. Las indicaciones que no respeten esta premisa y mencionen alguna marca no serán aceptadas. Selección de Dispositivos El Socio debe concurrir con esa indicación a alguna sede de la Mutualidad Argentina de Hipoacúsicos (MAH) a fin de que le sea realizada la selección de otoamplífonos y se le entregue un presupuesto. Modalidad de Excepción En caso de que la MAH aconseje algún tipo de dispositivo que no pueda presupuestar, con este informe el Programa de Discapacidad autorizará la cobertura por reintegro del menor presupuesto entre tres que presente el Socio. 9

10 Conformidad de Recepción Por medio del presente manifiesto que he recibido un ejemplar del presente instructivo, con el detalle de la documentación necesaria para la evaluación de las prestaciones de discapacidad. Tomo conocimiento de que, para evaluar el alcance de la cobertura y su modalidad (Sistema Cerrado: con Prestadores de cartilla, ó Sistema Abierto: con prestadores particulares mediante reintegro posterior a la prestación) debo presentar toda la documentación completa requerida en la presente guía. De no proceder según lo indicado, acepto que no se brindará la atención solicitada. Firma: Aclaración: Documento: Fecha 10